《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》新標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于臨床診斷患者判定的解析

高孟秋

2017年版《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)沿用2008年版的患者分類(lèi)方法，即根據(jù)所獲得的診斷依據(jù)，將患者分為疑似患者、臨床診斷患者和確診患者。具有病原學(xué)診斷依據(jù)的患者為確診患者；對(duì)于成年人患者(兒童結(jié)核病和結(jié)核性胸膜炎的臨床診斷詳見(jiàn)相關(guān)解讀，筆者僅解讀成人肺結(jié)核的臨床診斷)，僅有影像學(xué)資料提示為結(jié)核病者為疑似患者，需要進(jìn)一步完善診斷依據(jù)；臨床診斷患者由于不具有診斷結(jié)核病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，即病原學(xué)診斷依據(jù)，存在誤診和漏診的可能。肺結(jié)核是一種經(jīng)呼吸道傳播的疾病，確診患者雖具備病原學(xué)診斷依據(jù)(絕大多數(shù)患者為痰中查到結(jié)核分枝桿菌)，但同時(shí)已經(jīng)造成在人群中的播散；臨床診斷患者雖不具備診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明其痰中尚無(wú)結(jié)核分枝桿菌，或菌量極少，沒(méi)有達(dá)到現(xiàn)有檢測(cè)手段的下限，因此傳播的風(fēng)險(xiǎn)很低，此時(shí)給予有效的治療，可避免其發(fā)展成為排菌(傳染性)患者，對(duì)于結(jié)核病疫情的控制具有重要意義。

2008年及2017年版《肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)皆列出臨床診斷患者的必要條件，最大可能地避免臨床誤診和漏診。目前，全球臨床診斷肺結(jié)核患者占全部患者的30%，而我國(guó)目前臨床診斷患者約占60%～70%[1]。《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》的目標(biāo)是通過(guò)提高實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)能力使病原學(xué)確診率達(dá)到50%[2]，但仍有近1/2的肺結(jié)核患者為臨床診斷患者；未來(lái)隨著結(jié)核病疫情的下降及經(jīng)濟(jì)發(fā)展，患者的健康意識(shí)會(huì)逐步增強(qiáng)，出現(xiàn)肺結(jié)核可疑癥狀后就診意向會(huì)越來(lái)越早，臨床診斷患者的比例將再次升高。因此，臨床醫(yī)生需要正確認(rèn)識(shí)臨床診斷患者的標(biāo)準(zhǔn)，以提高肺結(jié)核患者的診斷正確率。

肺結(jié)核臨床診斷患者的標(biāo)準(zhǔn)

《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中指出，結(jié)核病的診斷原則是以病原學(xué)(包括細(xì)菌學(xué)和分子生物學(xué))檢查為主，結(jié)合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學(xué)檢查、相關(guān)的輔助檢查及鑒別診斷等進(jìn)行綜合分析做出診斷。在臨床上經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病，同時(shí)滿(mǎn)足下列項(xiàng)目(具備結(jié)核病影像學(xué)表現(xiàn)特征及臨床表現(xiàn))之一者，為臨床診斷肺結(jié)核患者。

一、結(jié)核病的胸部影像學(xué)表現(xiàn)特征

1.原發(fā)性肺結(jié)核：原發(fā)性肺結(jié)核主要表現(xiàn)為肺內(nèi)原發(fā)病灶及胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大，或單純胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大。兒童原發(fā)性肺結(jié)核也可表現(xiàn)為空洞、干酪性肺炎，以及由支氣管-淋巴結(jié)瘺導(dǎo)致的支氣管結(jié)核。

2.血行播散性肺結(jié)核：急性血行播散性肺結(jié)核表現(xiàn)為兩肺均勻分布的大小、密度一致的粟粒陰影；亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核的彌漫病灶多分布于兩肺的上中部，大小不一、密度不等，可有融合。兒童急性血行播散性肺結(jié)核有時(shí)僅表現(xiàn)為磨玻璃樣影，嬰幼兒粟粒病灶周?chē)鷿B出明顯，邊緣模糊，易于融合。

3.繼發(fā)性肺結(jié)核：繼發(fā)性肺結(jié)核胸部影像學(xué)表現(xiàn)多樣。輕者主要表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)及索條影，或表現(xiàn)為結(jié)核瘤或孤立空洞；重者可表現(xiàn)為大葉性浸潤(rùn)、干酪性肺炎、多發(fā)空洞形成和支氣管播散等；反復(fù)遷延進(jìn)展者可出現(xiàn)肺損毀，損毀肺組織體積縮小，其內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)纖維厚壁空洞、繼發(fā)性支氣管擴(kuò)張，或伴有多發(fā)鈣化等；鄰近肺門(mén)和縱隔結(jié)構(gòu)牽拉移位，胸廓塌陷，胸膜增厚粘連；其他肺組織出現(xiàn)代償性肺氣腫和新舊不一的支氣管播散病灶等。

4.氣管、支氣管結(jié)核：氣管及支氣管結(jié)核主要表現(xiàn)為氣管或支氣管壁不規(guī)則增厚、管腔狹窄或阻塞，狹窄支氣管遠(yuǎn)端肺組織可出現(xiàn)繼發(fā)性不張或?qū)嵶?、支氣管擴(kuò)張及其他部位支氣管播散病灶等。

5.結(jié)核性胸膜炎：結(jié)核性胸膜炎分為干性胸膜炎和滲出性胸膜炎。干性胸膜炎為胸膜的早期炎性反應(yīng)，通常無(wú)明顯的影像學(xué)表現(xiàn)；滲出性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸腔積液，且胸腔積液可表現(xiàn)為少量或中大量的游離積液，或存在于胸腔任何部位的局限積液，吸收緩慢者常并發(fā)胸膜增厚粘連，也可演變?yōu)樾啬そY(jié)核瘤及膿胸等。

二、結(jié)核病的臨床表現(xiàn)

1.癥狀：咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血，為肺結(jié)核可疑癥狀。肺結(jié)核多數(shù)起病緩慢，部分患者可無(wú)明顯癥狀，僅在行胸部影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。隨著病變進(jìn)展，可出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血或咯血等，部分患者可有反復(fù)發(fā)作的上呼吸道感染癥狀。肺結(jié)核還可出現(xiàn)全身癥狀，如盜汗、乏力、間斷或持續(xù)午后低熱、食欲不振、體質(zhì)量減輕等，女性患者可伴有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。少數(shù)患者起病急驟，有中、高度發(fā)熱，部分伴有不同程度的呼吸困難。病變發(fā)生在胸膜者可有刺激性咳嗽、胸痛和呼吸困難等癥狀。病變發(fā)生在氣管、支氣管者多有刺激性咳嗽，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，支氣管-淋巴結(jié)瘺形成并破入支氣管內(nèi)或支氣管狹窄者，可出現(xiàn)喘鳴或呼吸困難。少數(shù)患者可伴有結(jié)核性超敏感癥候群，包括結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎和(或)角膜炎等。兒童肺結(jié)核還可表現(xiàn)為發(fā)育遲緩，兒童原發(fā)性肺結(jié)核可因氣管或支氣管旁淋巴結(jié)腫大壓迫氣管或支氣管，或發(fā)生淋巴結(jié)-支氣管瘺，常出現(xiàn)喘息癥狀。當(dāng)并發(fā)有肺外結(jié)核時(shí)，可出現(xiàn)相應(yīng)累及臟器受損的癥狀。

2.體征：早期肺部體征不明顯，當(dāng)病變累及范圍較大時(shí)，局部叩診呈濁音；聽(tīng)診可聞及管狀呼吸音，并發(fā)其他微生物感染或并發(fā)支氣管擴(kuò)張時(shí)，可聞及濕性啰音。病變累及氣管、支氣管而引起局部狹窄時(shí)，聽(tīng)診可聞及固定、局限性的哮鳴音；當(dāng)引起肺不張時(shí)，可表現(xiàn)為氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓塌陷、肋間隙變窄、叩診為濁音或?qū)嵰?、?tīng)診呼吸音減弱或消失。

病變累及胸膜時(shí)，早期于患側(cè)可聞及胸膜摩擦音；隨著胸腔積液的增加，患側(cè)胸廓飽滿(mǎn)，肋間隙增寬，氣管向健側(cè)移位，叩診呈濁音至實(shí)音，聽(tīng)診呼吸音減弱甚至消失。當(dāng)積液減少或消失后，可出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，氣管向患側(cè)移位，患側(cè)胸廓可塌陷，肋間隙變窄，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，叩診為濁音，聽(tīng)診呼吸音減弱。

原發(fā)性肺結(jié)核可伴有淺表淋巴結(jié)腫大，血行播散性肺結(jié)核可伴肝脾腫大、眼底脈絡(luò)膜結(jié)節(jié)，兒童患者可伴皮膚粟粒疹。

三、綜合判斷標(biāo)準(zhǔn)

符合以下標(biāo)準(zhǔn)之一，即可確定為臨床診斷患者。(1)具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及PPD皮膚試驗(yàn)呈中度陽(yáng)性及強(qiáng)陽(yáng)性；(2)具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及γ干擾素釋放試驗(yàn)陽(yáng)性；(3)具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及抗結(jié)核抗體檢測(cè)陽(yáng)性；(4)具備肺結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及肺外組織病理學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核病變者；(5)具備支氣管結(jié)核影像學(xué)表現(xiàn)特征及支氣管鏡下相應(yīng)的表現(xiàn)者可診斷為氣管、支氣管結(jié)核；(6)具備胸膜炎和胸腔積液為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時(shí)具備PPD皮膚試驗(yàn)中度或強(qiáng)陽(yáng)性，以及γ干擾素釋放試驗(yàn)或結(jié)核抗體檢測(cè)任一陽(yáng)性者，可診斷為結(jié)核性胸膜炎；(7)兒童肺結(jié)核臨床診斷患者應(yīng)同時(shí)具備以下條件中的2條，即影像學(xué)表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)，以及PPD皮膚試驗(yàn)呈中度或強(qiáng)陽(yáng)性，或γ干擾素釋放試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性。

全面理解《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)

一、必須關(guān)注的診斷要點(diǎn)

1.結(jié)核病患者密切接觸史：結(jié)核病是經(jīng)呼吸道傳播的慢性傳染性疾病，人群普遍易感；因此，與肺結(jié)核患者尤其是排菌患者有接觸史，將大大增加罹患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)。但是，由于人體感染結(jié)核分枝桿菌后距離發(fā)病的時(shí)間不確定，有些患者不能準(zhǔn)確描述是否有結(jié)核病患者密切接觸史，使其在結(jié)核病診斷中的參考性下降；不過(guò)對(duì)于兒童，與家庭成員及同班同學(xué)中的結(jié)核病患者密切接觸時(shí)，由于接觸人員相對(duì)固定、近距離接觸時(shí)間長(zhǎng)，因此在這些人群中，與排菌者接觸是診斷結(jié)核病的重要線(xiàn)索。

行之有效的寫(xiě)作方法是學(xué)生寫(xiě)好作文的利器。在作文教學(xué)中，教師要適時(shí)傳授一定的寫(xiě)作方法，并引領(lǐng)與督促學(xué)生學(xué)以致用。例如如何在日常生活與學(xué)習(xí)中去尋找、收集、整理寫(xiě)作素材，如何利用好手中積累的素材，如何將素材更好地呈現(xiàn)在文章中，如何恰當(dāng)?shù)乇磉_(dá)自己的感悟，如何寫(xiě)文章的開(kāi)頭，如何寫(xiě)文章的結(jié)尾，如何讓文章更有條理，如何讓文章句子更生動(dòng)等。教師在作文教學(xué)中懂得授之以“漁”，且注意因人而異去授“漁”，對(duì)不同學(xué)習(xí)層次的學(xué)生傳授的寫(xiě)作方法有所差別，這樣更能幫助學(xué)生提高寫(xiě)作水平。

2.臨床表現(xiàn)：結(jié)核病患者的癥狀具有多樣性，特異性差，不能獨(dú)立作為結(jié)核病的診斷依據(jù)，需要在排除其他疾病的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)特征進(jìn)行綜合判斷。雖然臨床表現(xiàn)特異性差，但是以咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為結(jié)核病可疑癥狀，在人群中開(kāi)展主動(dòng)篩查，是早期發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核患者的重要手段，不容忽視[3]。

3.影像學(xué)檢查：胸部X線(xiàn)攝影和CT掃描等影像學(xué)檢查方法診斷結(jié)核病具有很高的敏感度，但是由于不同疾病在影像上表現(xiàn)相似，特異性較差。目前影像學(xué)檢查需要人工判讀，診斷的正確率因人而異[4]，因此，僅有影像學(xué)檢查支持結(jié)核病的診斷者歸結(jié)為疑似患者，尚需要其他支持結(jié)核感染的診斷依據(jù)[5]。

4.免疫學(xué)檢查：PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體檢測(cè)及γ干擾素釋放試驗(yàn)是結(jié)核感染的診斷指標(biāo)，但由于我國(guó)是結(jié)核病高疫情地區(qū)，人群中結(jié)核感染率高，因此免疫學(xué)指標(biāo)需要結(jié)合臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合分析。γ干擾素釋放試驗(yàn)是近些年來(lái)發(fā)展起來(lái)的體外免疫試驗(yàn)，由于其所用刺激抗原為致病結(jié)核分枝桿菌所特有，故受機(jī)體免疫狀態(tài)及卡介苗接種的影響減少[6-7]。

5.支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查是發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核的直接手段，同時(shí)也是與腫瘤進(jìn)行鑒別的重要依據(jù)，臨床癥狀或影像學(xué)表現(xiàn)提示有支氣管結(jié)核時(shí)，需要及時(shí)完善檢查，避免漏診和誤診[8]。

6.肺外組織病理學(xué)證實(shí)為結(jié)核病變，可支持肺內(nèi)病變是結(jié)核感染的診斷：從結(jié)核病的感染、發(fā)病途徑來(lái)看，肺部是結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入體內(nèi)的第一站，90%的結(jié)核病為肺結(jié)核，進(jìn)入體內(nèi)的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)血行播散或淋巴管播散至其他臟器或組織，如淋巴結(jié)結(jié)核、腎結(jié)核、骨關(guān)節(jié)結(jié)核、生殖系統(tǒng)結(jié)核等，當(dāng)這些部位的病變經(jīng)病理學(xué)檢查確診為結(jié)核病變時(shí)，將支持肺內(nèi)病變可能亦為結(jié)核病變[9]。

二、臨床診斷結(jié)核病流程

三、排除其他肺部疾病

由于肺結(jié)核癥狀不典型，影像學(xué)檢查缺乏特異性，免疫學(xué)檢查方法不能區(qū)別潛伏感染和活動(dòng)性結(jié)核病，因此在2017年版《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中指出，臨床診斷患者需要經(jīng)鑒別診斷排除其他肺部疾病的前提條件下，同時(shí)符合影像學(xué)及臨床表現(xiàn)、免疫學(xué)檢查依據(jù)時(shí)才能臨床診斷肺結(jié)核。臨床上常見(jiàn)的需要鑒別的疾病有肺炎、肺癌和非結(jié)核分枝桿菌肺病等。另外，對(duì)于臨床診斷患者，抗結(jié)核藥物治療開(kāi)始后應(yīng)該注意療效評(píng)估，一旦發(fā)現(xiàn)患者胸部病變不能以結(jié)核病治療轉(zhuǎn)歸解釋時(shí)，需要根據(jù)新出現(xiàn)的臨床癥狀，進(jìn)行相關(guān)的鑒別診斷。

四、臨床診斷患者的判定

臨床診斷結(jié)核病患者由于缺乏結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”(病原學(xué)依據(jù))，存在漏診和誤診的風(fēng)險(xiǎn)。因此，需要在排除其他肺部疾病的基礎(chǔ)上根據(jù)患者的影像學(xué)檢查表現(xiàn)、臨床癥狀、免疫學(xué)檢測(cè)及肺外組織病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷。

新標(biāo)準(zhǔn)的亮點(diǎn)

在臨床診斷患者的標(biāo)準(zhǔn)上，2017年版《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)較2008年版更加嚴(yán)格，強(qiáng)調(diào)在缺乏病原學(xué)診斷依據(jù)的情況下首先需要進(jìn)行鑒別診斷，減少誤診的可能。

新診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)要重視支氣管結(jié)核的診斷。近些年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，越來(lái)越多的基層醫(yī)院能夠開(kāi)展支氣管鏡檢查，為支氣管結(jié)核的診斷提供了技術(shù)保障。早期發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)核，給予有效的全身及局部治療可以提高治愈率，減少患者發(fā)生病變播散及肺不張；同時(shí)，在控制傳染源上有積極的意義。

幾點(diǎn)建議

病原學(xué)診斷依然是結(jié)核病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可靠的病原學(xué)診斷依據(jù)是下一步分類(lèi)治療的依據(jù)。對(duì)于臨床診斷患者，在治療后要嚴(yán)密觀(guān)察病情的轉(zhuǎn)歸；病變?nèi)缬羞M(jìn)展，則需要再次進(jìn)行鑒別診斷，避免誤診。由于實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力、送檢痰標(biāo)本質(zhì)量等因素的限制，未在患者標(biāo)本中查到結(jié)核分枝桿菌的病原學(xué)證據(jù)的臨床診斷患者，不代表絕對(duì)不具有傳染性；對(duì)于影像學(xué)提示空洞性病變、大片干酪滲出性病變者，不能排除其傳染他人的可能，仍需要采取隔離措施，尤其是學(xué)生結(jié)核病患者，需要采取休學(xué)等隔離措施[10]。

[1] World Health Organization.Global tuberculosis report 2017.Geneva: World Health Organization,2017.

[2] 中華人民共和國(guó)國(guó)務(wù)院辦公廳. 國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》的通知. 國(guó)辦發(fā)〔2017〕16號(hào).2017-02-16.

[3] 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局，中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部醫(yī)政司，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心. 中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版).北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[4] 郭佑民. 正確發(fā)揮醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)在肺結(jié)核診斷中的作用. 中國(guó)防癆雜志, 2017,39(6): 549-551.

[5] 柳澄，侯代倫.結(jié)核病影像學(xué)診斷基礎(chǔ).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2012.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).γ干擾素釋放分析試驗(yàn)在中國(guó)應(yīng)用專(zhuān)家建議.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014，37(10)：744-747.

[7] 高孟秋.γ干擾素釋放分析試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果的臨床意義解讀.中華結(jié)核和呼吸雜志，2014,37(10)：742-743.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)，《中華結(jié)核和呼吸雜志》編輯委員會(huì).氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南(試行).中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(8)：581-587.

[9] 馬玙，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006.

[10] 王黎霞，成詩(shī)明，陳偉，等.學(xué)校結(jié)核病防治工作手冊(cè).北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2017.