《結(jié)核病分類》和《肺結(jié)核診斷》新標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)核病控制工作的影響

姜世聞

2017年WHO全球結(jié)核病報(bào)告指出，2016年全球新發(fā)生結(jié)核病1040萬例，中國新發(fā)結(jié)核病患者89.5萬例。因此，結(jié)核病仍是威脅人類健康的主要公共衛(wèi)生和社會問題[1]。為應(yīng)對結(jié)核病疫情的變化、防治工作的發(fā)展和科技的進(jìn)步，以及近些年我國在結(jié)核病控制中面臨的一些新的挑戰(zhàn)，如新診斷技術(shù)的應(yīng)用、耐藥結(jié)核病防治和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者發(fā)病預(yù)防等，2017年11月9日中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(簡稱“國家衛(wèi)生計(jì)生委”)發(fā)布了中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《WS 196—2017結(jié)核病分類》[2]和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[3]。新的《WS 196—2017結(jié)核病分類》和《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，將會對改善和優(yōu)化結(jié)核病防治措施產(chǎn)生積極的影響，對有效控制我國結(jié)核病疫情起到重要的作用。

一、為結(jié)核病防治關(guān)口前移開展結(jié)核病預(yù)防性治療奠定基礎(chǔ)

結(jié)核病防治措施包括患者發(fā)現(xiàn)和治療、卡介苗接種和結(jié)核病預(yù)防性治療。結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療是一項(xiàng)預(yù)防結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者發(fā)生結(jié)核病的非常有效的措施[4-5]。目前，我國還沒有將結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療列入全人群的防治措施。但是，對于少數(shù)高危人群已經(jīng)將其中結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療列入防治措施之中。國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳和教育部辦公廳發(fā)布的《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》中強(qiáng)化了結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療[6]。隨著結(jié)核病防治工作的進(jìn)展，會增加對諸如人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者等高危人群的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療措施。本次發(fā)布的結(jié)核病分類標(biāo)準(zhǔn)，對結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者進(jìn)行了明確的定義；肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)明確了診斷結(jié)核分枝桿菌感染的診斷方法，包括結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)的對象和具體方法，以及診斷標(biāo)準(zhǔn)。新標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布為結(jié)核病防治的關(guān)口前移、實(shí)施結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者的預(yù)防性治療措施奠定了基礎(chǔ)。

二、利用分子生物學(xué)診斷技術(shù)提高診斷準(zhǔn)確性

目前，我國結(jié)核病病原學(xué)診斷率還很低。2017年WHO全球結(jié)核病報(bào)告指出，我國登記的肺結(jié)核患者中，細(xì)菌學(xué)陽性率僅為31%，是全球細(xì)菌學(xué)陽性率較低的國家之一[1]。國務(wù)院辦公廳下發(fā)的《“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃》將病原學(xué)陽性率達(dá)到50%列為關(guān)鍵性指標(biāo)。提高病原學(xué)陽性率已經(jīng)成為我國結(jié)核病防治工作面臨的困難與挑戰(zhàn)之一。本次發(fā)布的《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)將分子生物學(xué)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性列入結(jié)核病病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》標(biāo)準(zhǔn)中明確了分子生物學(xué)檢查陽性作為肺結(jié)核診斷的標(biāo)準(zhǔn)。部分研究表明，分子生物學(xué)檢測技術(shù)可以明顯提高病原學(xué)陽性率[7-8]?！丁笆濉比珖Y(jié)核病防治規(guī)劃》[9]已將分子生物學(xué)檢查列入肺結(jié)核的檢查方法之中，以便廣泛推廣使用分子生物學(xué)檢測技術(shù)開展肺結(jié)核的診斷。此診斷技術(shù)的應(yīng)用，一定會提高肺結(jié)核診斷的準(zhǔn)確性，提高肺結(jié)核病原學(xué)診斷率，提升我國肺結(jié)核診斷的整體水平。

三、依據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果開展精準(zhǔn)治療

《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2002年版)》和《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版)》均要求，結(jié)核病的治療主要依據(jù)初治和復(fù)治的治療分類進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療[10-11]。但依據(jù)此原則確定治療方案不夠精準(zhǔn)，由于初、復(fù)治患者均含有耐藥的患者，一律采用現(xiàn)有的初、復(fù)治化療方案，達(dá)不到精準(zhǔn)的治療，也可能延誤了耐藥患者的及時(shí)有效治療。如果是耐藥患者而未采用耐藥治療方案，患者療效差，導(dǎo)致其仍在傳播耐藥結(jié)核分枝桿菌，對結(jié)核病疫情控制、特別是耐藥結(jié)核病疫情控制十分不利。本次發(fā)布的2個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)，按照耐藥狀況分為非耐藥結(jié)核病和耐藥結(jié)核病，并將耐藥結(jié)核病再進(jìn)行詳細(xì)的分類，包括：單耐藥結(jié)核病、多耐藥結(jié)核病、耐多藥結(jié)核病(MDR-TB)、廣泛耐藥結(jié)核病(XDR-TB)和利福平耐藥結(jié)核病。根據(jù)耐藥狀態(tài)對患者實(shí)施精準(zhǔn)的治療，一定能夠獲得理想的治療效果；更重要的是，精準(zhǔn)治療使患者短期內(nèi)失去傳染性，減少耐藥結(jié)核分枝桿菌的傳播，對加速結(jié)核病疫情下降、特別是耐藥結(jié)核病疫情的下降將起到不可估量的作用。

四、規(guī)范與掌握診斷標(biāo)準(zhǔn)，以減少不必要的過度治療

準(zhǔn)確的結(jié)核病診斷，給予精準(zhǔn)的治療，是成功控制結(jié)核病的關(guān)鍵。但是，由于診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握不準(zhǔn)確，可能會導(dǎo)致過度診斷和漏診。特別是過度診斷，導(dǎo)致患者接受了不必要的治療。這種不必要的治療導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)，使患者承擔(dān)了不必要的醫(yī)療費(fèi)用，同時(shí)其可能發(fā)生的藥物不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)更給患者造成了不必要的痛苦。本次發(fā)布的2個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)，明確提出了非活動性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)。對于鈣化病灶(孤立性或多發(fā)性)、索條狀病灶(邊緣清晰)、硬結(jié)性病灶、凈化空洞和胸膜增厚及粘連或伴鈣化，同時(shí)無活動性結(jié)核病相關(guān)臨床癥狀和體征，細(xì)菌學(xué)檢查陰性，影像學(xué)檢查符合上述一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)，可以診斷為非活動性肺結(jié)核[11]。新的《WS 196—2017結(jié)核病分類》標(biāo)準(zhǔn)，首次提出了非活動性肺結(jié)核的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可以規(guī)范非活動性肺結(jié)核的診斷，減少過度治療，節(jié)約醫(yī)療資源，減少不必要的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)消耗，減少患者承受藥物不良反應(yīng)帶來的痛苦和風(fēng)險(xiǎn)。

五、增加免費(fèi)治療和醫(yī)療保障報(bào)銷的對象，以減輕部分患者醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

我國自2004年實(shí)施中央轉(zhuǎn)移支付地方經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目以來，開始在全國對肺結(jié)核患者實(shí)行了免費(fèi)提供一線抗結(jié)核藥品的政策[10-11]。近年來，多數(shù)地區(qū)提高了肺結(jié)核患者住院和門診的醫(yī)療保障報(bào)銷比例和額度[12]。這些免費(fèi)政策和醫(yī)療保障政策的對象都是肺結(jié)核患者。本次發(fā)布的2個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)，將氣管支氣管結(jié)核和結(jié)核性胸膜炎列入肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)。近年來，隨著支氣管鏡技術(shù)的不斷普及與廣泛應(yīng)用，報(bào)道的發(fā)病例數(shù)在不斷增加，發(fā)病率有所上升，在活動性肺結(jié)核患者中約10%～40%并發(fā)氣管支氣管結(jié)核[13-16]。這兩類患者的治療周期長達(dá)1年之久，如果患者較為貧困，很難堅(jiān)持完成全部療程，易產(chǎn)生復(fù)治和復(fù)發(fā)患者。將這兩類患者列入肺結(jié)核后，患者可以獲得免費(fèi)治療和醫(yī)療保障的優(yōu)惠政策，可以提高患者治療的依從性，特別是傳染性較強(qiáng)的氣管、支氣管結(jié)核患者，由此可以有效地減少其對人群的傳播。

希望醫(yī)學(xué)界同仁，認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行2017年11月 9日由國家衛(wèi)生計(jì)生委發(fā)布的2個(gè)新標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步規(guī)范結(jié)核病的診斷和治療，提高結(jié)核病診斷水平，為有效控制我國結(jié)核病疫情做出貢獻(xiàn)。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2017. Geneva: World Health Organization, 2017.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.WS 196—2017結(jié)核病分類[S/OL].(2017-12-12)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2017/12/2017121 2154717348.pdf.

[3] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會.WS 288—2017肺結(jié)核診斷[S/OL].(2018-01-16)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/zwgkzt/s9491/200801/38801/files/987ac b0232964ca1a9dcf833ad126a31.pdf.

[4] 趙順英. 兒童潛伏結(jié)核感染的診斷與治療. 中國實(shí)用兒科雜志, 2003, 18(7): 395-397.

[5] 屠德華. 潛伏結(jié)核感染診治及對策. 中國實(shí)用兒科雜志, 2012, 27(12): 881-884.

[6] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會辦公廳, 中華人民共和國教育部辦公廳. 關(guān)于印發(fā)學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)的通知[EB/OL].(2017-07-07)[2018-02-07]. http://www.nhfpc.gov.cn/jkj/s7914/201707/4d2f57086b65 450c8f674bf07323b9ad.shtml.

[7] 王超,包訓(xùn)迪,王慶. 分子生物學(xué)方法在痰結(jié)核分枝桿菌檢測中的應(yīng)用價(jià)值分析. 今日健康, 2016, 15(1): 9.

[8] 吳科明, 莫實(shí)德. 4種方法在檢測痰內(nèi)結(jié)核分枝桿菌結(jié)果的比較分析. 檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床, 2012, 9(20): 2577-2578.

[9] 中華人民共和國國務(wù)院辦公廳. 國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十三五”全國結(jié)核病防治規(guī)劃的通知[EB/OL]. (2017-02-01)[2018-02-07]. http://www.gov.cn/zhengce/content/2017-02/16/content_5168491.htm.

[10] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病控制司. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南. 北京：中華人民共和國衛(wèi)生部, 2002.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局, 中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司, 中國疾病預(yù)防控制中心. 中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南(2008年版). 北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2009.

[12] 李游, 李雪, 謝海波, 等. 結(jié)核病診療費(fèi)用在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中的報(bào)銷情況分析. 中國防癆雜志, 2010, 32(11): 685-689.

[13] 周新華. 肺結(jié)核的影像學(xué)診斷——從形態(tài)分析到分子影像診斷. 中國防癆雜志, 2014, 36(8): 638-642.

[14] 丁衛(wèi)民，傅瑜.支氣管結(jié)核的診斷治療評價(jià). 中國防癆雜志, 2011, 33(11): 697-702.

[15] Onozaki I, Law I, Sismanidis C, et al. National tuberculosis prevalence surveys in Asia,1900—2012: an overview of results and lessons learned. Trop Med Int Health, 2015, 20(9): 1128-1145.

[16] U?ar Y, S?zener ZC, Karnak D. Endotracheal tuberculosis with obstruction. Southeast Asian J Trop Med Public Health, 2010, 41(3): 602-607.