嬰幼兒支氣管哮喘診治和護理的研究進展

張利紅 李旭利 張喜麗

支氣管哮喘是一種慢性氣道炎癥性疾病，近年其發(fā)生率呈增長趨勢[1]，對人體的健康危害依然沒有得到很好解決，尋求其有效防治和護理策略已成當務之急。年齡在3歲以下出現(xiàn)的哮喘被稱為嬰幼兒哮喘。由于此時患兒發(fā)育不成熟，且癥狀不典型，嬰幼兒哮喘容易出現(xiàn)漏診和誤診[2]，錯過及時控制的良機，甚至可能造成病情的進一步發(fā)展，降低治愈的機率，嚴重影響嬰幼兒的健康生長。因此，積極防治嬰幼兒支氣管哮喘，并避免其發(fā)展為成人支氣管哮喘意義重大。近年來，隨著我國臨床醫(yī)學對嬰幼兒支氣管哮喘的研究不斷深入，嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診療和護理也越來越規(guī)范，獲得了一定的研究進展。然而，目前有關嬰幼兒支氣管哮喘診治和護理系統(tǒng)性總結的報道尚顯不足。因此，本文從嬰幼兒支氣管哮喘的診斷、支氣管哮喘與其他呼吸道疾病的關系、治療、護理和預防等方面對嬰幼兒支氣管哮喘進行系統(tǒng)的綜述，對提高嬰幼兒支氣管哮喘的臨床防治水平具有一定的價值。

一、嬰幼兒支氣管哮喘的診斷

哮喘是炎癥性呼吸道疾病, 氣道高反應性是其主要病理生理特征之一,主要臨床表現(xiàn)有反復發(fā)作的喘息、氣急、胸悶或咳嗽,伴哮鳴音并以呼氣為主的呼吸困難[3]。喘息是嬰幼兒支氣管哮喘的主要癥狀，但該癥狀缺乏典型性，如何鑒別區(qū)分哮喘和非過敏性喘息是臨床研究的重點[4]。文獻報道，通過簡單的臨床癥狀指標能夠評估嬰幼兒未來是否會出現(xiàn)哮喘[5]。中華醫(yī)學會兒科呼吸學組指出嬰幼兒1年內喘息發(fā)生次數超過4次，且伴隨1項危險因素或2項次要因素即可判斷為哮喘[6]。哮喘的危險因素主要有：①哮喘家族史；②特應性皮炎；③有明確的吸入性過敏源。次要因素有：①有明確的食入性過敏源；②外周血嗜酸性粒細胞超過4%；③非感冒引起的喘息。若符合上述診斷標準，需要給予規(guī)范的哮喘治療方案。但是有時候嬰幼兒反復出現(xiàn)的咳嗽或喘息并不都是哮喘，也有可能是毛細支氣管炎，其與嬰幼兒哮喘在許多癥狀方面相似，必須進行鑒別診斷。

二、支氣管哮喘與其他呼吸道疾病的相關性

1. 喘息性支氣管炎： 嬰幼兒喘息性支氣管炎的主要癥狀有反復哮鳴發(fā)作，同時伴隨不同程度的咳嗽。該病主要由病毒感染引起，常見的致病病毒為合胞病毒[7]。支氣管哮喘的主要病因也是病毒感染[8]。支氣管哮喘與喘息性支氣管炎的免疫發(fā)病機制相似[9]。嬰幼兒呼吸道感染合并過敏癥狀或原發(fā)性過敏患兒都有較高的哮喘發(fā)生風險[10]。國外有些學者認為喘息性支氣管炎與支氣管哮喘為同一種疾病，僅僅是臨床癥狀表現(xiàn)有所區(qū)別而已[11]。

2. 毛細支氣管炎： 毛細支氣管炎是嬰幼兒較常見的一種下呼吸道感染性疾病，以下呼吸道梗阻所致的喘憋為特征。嬰幼兒由于呼吸道纖毛發(fā)育不成熟，容易出現(xiàn)呼吸道感染疾病，在嬰幼兒中毛細支氣管炎高發(fā)，其主要病原體為細菌。細菌感染引起的毛細支氣管炎患兒中約有30%可能進展為哮喘，有哮喘家族史的患兒出現(xiàn)哮喘的機率將增至75%[12]。被動吸煙、過敏體質的患兒有較高的繼發(fā)性哮喘發(fā)生率[13]。

三、嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生機制

1. 免疫調節(jié)機制： 有學者在觀察變應性鼻炎的流行病學時發(fā)現(xiàn)，嬰幼兒從年長的家屬那里獲得的感染具有一定保護機體的作用，能夠減少濕疹、過敏性鼻炎、哮喘等疾病的發(fā)生率，這也是早期的衛(wèi)生假說[14]。衛(wèi)生假說描述了早期微生物暴露對變態(tài)反應和哮喘發(fā)展的保護作用。在上世紀九十年代初期，臨床醫(yī)學發(fā)現(xiàn)細菌和病毒感染能夠促使輔助T細胞向Th1亞群分化，并且抑制Th2亞群的出現(xiàn)，從而證實了衛(wèi)生學假說概念的病理基礎。衛(wèi)生學假說認為除了部分病毒、細菌以及腸道寄生蟲感染之外，部分非感染性因素例如腸道正常菌群、生活環(huán)境等也具有重要的保護作用[14]。衛(wèi)生學假說概念的提出為哮喘臨床研究提供了新思路，從而加深了對哮喘發(fā)病機制的了解。

隨著臨床研究對嬰幼兒支氣管哮喘的深入，發(fā)現(xiàn)衛(wèi)生學假說仍存在一定的疑問[15]，主要集中在兩方面：①嬰幼兒時期出現(xiàn)的感染是否與哮喘等過敏性疾病有關；②感染造成的免疫分化偏離是否會造成哮喘等過敏性疾病的發(fā)生風險。衛(wèi)生學假說無法明確闡明這兩個問題。因此，有學者提出了一種基于免疫調節(jié)機制的衛(wèi)生學假說。這一學說認為大多數病原體表面都存在著相關分子，讓抗原遞呈細胞與抗原相接觸時，細胞表面特殊模型的識別受體與病原相關分子所結合，從而抑制刺激因子或白細胞介素-10分泌、轉換生長因子β等調節(jié)性因子促進Th0細胞向具有調節(jié)功能的T淋巴細胞轉換。這些免疫調節(jié)T淋巴細胞亞群能夠抑制Th1和Th2細胞介導的病理反應。良好的衛(wèi)生環(huán)境由于細菌數量少，導致后天形成的Th1和Th2細胞反應缺乏T淋巴細胞介導的免疫調節(jié)作用，而兒童時期出現(xiàn)的各種感染能夠激活T淋巴細胞，在日后免疫調節(jié)中抑制Th1和Th2細胞反應中具有重要作用[16]。

2. 呼吸道重塑： 哮喘除了造成的呼吸道炎癥反應之外，同時可能引起呼吸道重塑[17]。哮喘引起的呼吸道重塑主要以組織形態(tài)學變化為主，包括呼吸道壁增厚、基質與膠原蛋白沉積、上皮細胞纖維化、平滑肌增生、黏液腺、杯狀細胞增生以及微血管生成。成人哮喘呼吸道重塑已經得到大量臨床研究證實，而對于嬰幼兒哮喘出現(xiàn)這一癥狀的患兒主要集中在中重度哮喘、激素依賴性哮喘以及難治愈型哮喘患兒中。呼吸道重塑的研究對于嬰幼兒支氣管哮喘的早期防治具有重要影響，早期激素治療能夠預防呼吸道重塑的出現(xiàn)，但是無法逆轉這一病理變化。對于已經形成的呼吸道重塑目前尚無特效治療藥物，因此需要加強對預防這一癥狀出現(xiàn)藥物的研究，這是今后臨床研究的重點，對于早期防治呼吸道重塑具有重要影響。

四、嬰幼兒支氣管哮喘的臨床治療

嬰幼兒支氣管哮喘是一種常見的呼吸道疾病,其防治顯得非常重要。隨著我國空氣污染的加重，小兒哮喘的發(fā)生率呈逐年增長的趨勢，該病的主要癥狀為呼吸不暢、咳喘和胸悶，若未能得到及時的治療與控制，很可能影響患兒的生長發(fā)育，甚至可能延續(xù)至其成人，對其未來的工作與生活造成了較大的影響，因此需要進行有效的治療干預來該改善患兒的預后情況。我國已采取系統(tǒng)化和規(guī)范化措施應對嬰幼兒支氣管哮喘[18]。

1. 治療方法： 霧化吸入是嬰幼兒支氣管哮喘的主要治療方法之一，主要通過局部用藥的方式提高藥物濃度，從而減少口服藥物帶來的消化道反應[19]。霧化吸入主要是通過將藥液轉變?yōu)殪F狀形式，從而能夠讓藥物直接作用于病灶，有助于提高局部藥物濃度，避免了口服用藥和靜脈注射造成的消化道反應和靜脈炎等不良反應，在兒童用藥中具有較高的應用價值。目前臨床超聲霧化主要采用的是空氣壓縮泵霧化吸入和超聲霧化吸入的方式。超聲霧化主要是利用超聲波將藥物轉變?yōu)殪F化顆粒，但藥物濃度相對較低，可能會在支氣管表面形成一層霧化膜，引發(fā)支氣管阻塞。空氣壓縮泵霧化吸入主要的驅動力為空氣，選擇性較高，能夠確?；純何腱F化的藥物顆粒，從而有效提高病灶的藥物濃度，且對呼吸道的刺激性較小，能夠有效提高治療的安全性，更加符合家長對于治療的要求。霧化吸入主要由護理人員完成，也是嬰幼兒支氣管哮喘護理的重要內容之一。

2. 治療藥物： 腎上腺受體興奮劑能夠有效松弛氣道平滑肌，且該藥物的應用效果明顯高于其他藥物，因此嬰幼兒支氣管哮喘中常使用β2受體興奮劑治療[20]，目前主要采用吸入治療的方式，能夠減少口服用藥帶來的不良反應。舒喘靈氣霧劑是目前在嬰幼兒支氣管哮喘中常用的一種藥物，其吸入劑量為50～100 μg， 3次/d[21]。布地奈德是一種常見的β2受體興奮劑，其能夠有效緩解氣道平滑肌的痙攣，從而緩解患兒的癥狀。吸入型激素在哮喘臨床治療中具有較好的應用功能效果，具有局部抗炎效果好、副作用小的優(yōu)勢。布地奈德混懸液能夠有效改善氣道平滑肌的痙攣，緩解氣道高反應性，有效改善嬰幼兒喘息癥狀。孟魯司特是一種選擇性白三烯受體拮抗劑，能夠通過選擇性與氣道平滑肌中的白三烯受體相結合，減少變應原刺激性細胞以及炎癥因子的產生，緩解氣道高反應和支氣管痙攣，有效改善患兒的咳嗽癥狀。

五、嬰幼兒支氣管哮喘的護理

嬰幼兒支氣管哮喘的預后與患兒身體素質、哮喘的發(fā)作程度和頻率有關，除外醫(yī)生的積極治療，及時和正確的護理在嬰幼兒支氣管哮喘的預后中起著重要作用[22]。

1. 護理措施: 嬰幼兒支氣管哮喘常用的護理措施[23-24]：用藥護理、對癥護理、病情觀察、生活護理和健康教育等。

(1)用藥護理： 護理用藥主要有支氣管解痙藥、β2-受體興奮劑、茶堿類藥、抗膽堿藥、抗炎藥、糖皮質激素和色甘酸二鈉等。

(2)對癥護理： ①氧療；②通暢呼吸道：痰液粘稠者可進行霧化吸入，哮喘患兒不宜用超聲霧化吸入，因顆粒過小，較多的霧滴易進入使支氣管痙攣導致哮喘加重，指導患兒有效咳嗽，協(xié)助翻身、拍背或體位引流，對無效者吸痰，病情危重者建立人工氣道；③吸入器的使用：醫(yī)護人員對患兒家屬演示吸入器的正確使用方法。

(3)病情觀察： ①監(jiān)測呼吸音、哮鳴音變化，檢測動脈血氣分析結果、肺功能指標等。②識別重癥哮喘表現(xiàn)，如患兒出現(xiàn)明顯氣促、發(fā)紺、意識障礙、呼吸及心率加快、呼吸音及哮鳴音減弱或消失、血壓下降等。

(4)生活護理： ①脫離過敏原，不宜在室內放置花草；②臥床休息，取舒適坐位或半臥位，以利呼吸；③忌食魚、蝦、蟹、蛋類、牛奶等易過敏食物 ，鼓勵多飲水以補充丟失的水分。

(5)健康教育： ①向患兒家屬介紹哮喘的基本知識，說明避免接觸或吸入特異性過敏原的重要性；②要求患兒家屬按醫(yī)囑正確合理用藥，積極配合治療；③囑患兒家屬隨身攜帶氣霧劑，一旦出現(xiàn)哮喘發(fā)作先兆時，應立即吸入；④囑患兒家屬讓患兒保持有規(guī)律的生活。

2. 家庭護理: 指導家屬學習家庭護理措施，包括配置藥物，嚴格遵循無菌操作的相關規(guī)范，嚴格控制用藥劑量。叮囑家長在治療前安撫患兒的情緒，保障患兒呼吸通暢，并檢測患兒的心率、呼吸頻率等指標，若患兒出現(xiàn)氣促、頻繁咳嗽等反應，需要停止治療；痰液較多的患兒應當先行吸痰操作，然后再霧化用藥。吸痰時應當保持動作輕柔，避免造成呼吸道黏膜受損。給予家屬科學育兒及健康教育指導，保障育兒的科學性。喂食應當根據護理人員的指導進行操作，避免由于喂食不當而哽噎引發(fā)病情加重。

六、嬰幼兒支氣管哮喘的預防措施

為了推動嬰幼兒支氣管哮喘防治工作，我國推出《兒童支氣管哮喘防治常規(guī)》[18]，其中取消了支氣管哮喘的診斷，將嬰幼兒喘息分為兩種類型：①體質特殊，喘息癥狀將持續(xù)至成年；②無家族哮喘史，反復喘息發(fā)作與呼吸道疾病有關，喘息癥狀在學齡前消失。前者需要采用長期聯(lián)合治療的方式，可能將持續(xù)數年到數十年不等；而后者則僅需要采用短期治療方法，待癥狀完全消失之后即可停用藥物。對于不同類型的患兒，可以采用不同的治療方法，需要充分考慮療效，藥物價格以及依從性等方面的因素。

目前，關于嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診治和護理等方面取得了可喜進展，但是要達到有效防控嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生和有效治療嬰幼兒支氣管哮喘的目標，尚需進行臨床多中心、大樣本的研究，需要利用現(xiàn)代分子生物學等多學科來闡明嬰幼兒支氣管哮喘的發(fā)生發(fā)展機制，才能為有效提高嬰幼兒支氣管哮喘的臨床診治和護理水平提供科學依據。

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