無痛分娩國際比較

編譯/本刊記者 黃柳

當(dāng)前，美國分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用率高達90%，英國在40%左右，而日本只有5%。

陜西產(chǎn)婦不堪忍受產(chǎn)痛選擇跳樓自盡的突發(fā)事件，引國內(nèi)媒體與行業(yè)關(guān)注的同時，也引得國際媒體和專家對無痛分娩、分娩鎮(zhèn)痛的注意和討論。

通過愛與安寧開始育兒生涯，安全無痛的分娩文化已在美國普及。

日本《讀賣新聞》社在9月就曾專訪哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬布列根和婦女醫(yī)院產(chǎn)科麻醉處主任、疼痛管理專家William Camann博士，暢談無痛分娩的發(fā)展史，美日兩國分娩鎮(zhèn)痛的差異，以及差異背后的一系列因素。

1846年首例公開的麻醉手術(shù)在麻省總醫(yī)院著名的“乙醚大廳”宣告成功，堪稱醫(yī)學(xué)史上的重大事件。幾個月后，首次使用吸入麻醉進行分娩幾乎同時發(fā)生在波士頓和蘇格蘭。1853年，英國維多利亞女王在她的第八個孩子出生時，接受了麻醉鎮(zhèn)痛，幾乎可以宣告無痛分娩時代開始。

“早前的鎮(zhèn)痛、麻醉技術(shù)對手術(shù)和分娩都伴隨嚴重甚至致命的副作用，但隨著醫(yī)生對于提供安全的疼痛緩解所需的正確麻醉方法的了解越來越多，加上臨床技術(shù)不斷更新發(fā)展的助推，麻醉學(xué)專業(yè)已經(jīng)演變成今天對用藥安全最為重視的專業(yè)之一?！盬illiam Camann博士在采訪中表示，在分娩鎮(zhèn)痛中，硬膜外鎮(zhèn)痛等技術(shù)在美國產(chǎn)婦生產(chǎn)中的使用率已高達90%。

2010年發(fā)表在《英國麻醉學(xué)》（BJA）雜志上的一篇論文“Labour analgesia and obstetric outcomes”（分娩鎮(zhèn)痛與產(chǎn)科臨床）也明確硬膜外鎮(zhèn)痛中的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)堪稱分娩鎮(zhèn)痛的金標準。論文作者系統(tǒng)整理了當(dāng)時臨床研究領(lǐng)域?qū)τ诜置滏?zhèn)痛的存疑，并逐一回應(yīng)：有效的椎管內(nèi)陣痛不會增加剖腹產(chǎn)率，尤其在產(chǎn)程前段就有介入與管理；但其應(yīng)用與產(chǎn)程第二段的延長、自然分娩中輔助器械的使用之間的關(guān)聯(lián)如何，目前證據(jù)尚不明晰。已取得患者和醫(yī)生共識的是：一系列技術(shù)的鎮(zhèn)痛效果是顯而易見的，對母親和胎兒的生理上的好處也是毋庸置疑的；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛已被證明可以改善產(chǎn)婦心血管、肺部機能及胎兒酸堿狀態(tài)。

臨床研究推無痛分娩率上行

上述論文用較多的筆墨回顧了分娩鎮(zhèn)痛在美國推進的歷程，以及美國產(chǎn)科及麻醉學(xué)界對這項技術(shù)應(yīng)用過程中做過的大量臨床研究。

文中列舉了夏威夷州一家軍隊醫(yī)院——the Tripler United State Army Hospital的例子。1993年之前，這家醫(yī)院產(chǎn)科硬膜外鎮(zhèn)痛率低于1%；在一項允許分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)按需使用的政策推出后，一年內(nèi)該醫(yī)院硬膜外分娩鎮(zhèn)痛率陡然增加到80%。但在該時段前后，這家醫(yī)院初產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率沒有變化，仍然維持在19%。

大量細化的臨床研究也為鎮(zhèn)痛分娩技術(shù)的應(yīng)用推廣構(gòu)成支撐。2005年，由臨床專家Halpern與Leighton掛帥，進行系列研究多達17項。其中一項選取了6701名產(chǎn)婦作為樣本的研究表明，選擇藥物全身鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦和選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，最后出現(xiàn)難產(chǎn)癥狀而選擇剖腹產(chǎn)的比例類似。

單體醫(yī)院也進行過有針對性的長期研究，以位于德克薩斯州達拉斯的一家醫(yī)院——Parkland Hospital為例，該醫(yī)院曾連續(xù)開展數(shù)次專項臨床研究，分別對比椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛與注射杜冷丁鎮(zhèn)痛、患者自控靜脈麻醉PICA與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛、硬-腰聯(lián)合鎮(zhèn)痛CSE與注射注射杜冷丁鎮(zhèn)痛條件下，剖宮產(chǎn)的發(fā)生率差異。最后結(jié)論是不同類型的硬膜外鎮(zhèn)痛并不會影響最后難產(chǎn)而致剖宮產(chǎn)的幾率。椎管內(nèi)麻醉不同劑量鎮(zhèn)痛藥物的使用，也對剖宮產(chǎn)率的發(fā)生沒有影響，高、中、低不同藥物劑量的使用組，最終剖宮產(chǎn)的比例幾乎無差異。

長期深入的臨床研究佐證，使得快速發(fā)展中的技術(shù)，其臨床應(yīng)用速度也與日俱增。

消費驅(qū)動致無痛分娩率居高不下

在美國這樣以商業(yè)保險為支撐和驅(qū)動的醫(yī)療保健體系下，美國消費者在分娩期間對緩解疼痛技術(shù)的需求，導(dǎo)致了高居不下的分娩鎮(zhèn)痛或曰無痛分娩比例。

Camann博士介紹，大多數(shù)現(xiàn)代美國女性想要在分娩期間緩解疼痛。他們認識到緩解疼痛是提高分娩經(jīng)驗和滿意度的最佳途徑。許多女性覺得享受安全無痛的分娩是通過愛與安寧開始育兒生涯的最佳途徑。

在麻醉師資源的保障方面，眾所周知，麻醉師收入排行美國醫(yī)療從業(yè)人員收入榜首，盡管曾遭受爭議，但通過廣泛的辯論已獲得民眾認可?！赌戏街苣芬黄P(guān)注無痛分娩的報道中就提及美國一次電視辯論節(jié)目中，出席的麻醉科醫(yī)生就說，“我收的費用和拿的薪水，不過是實施麻醉后管護患者，不讓他因為麻醉或手術(shù)出血死去，并保證他們在手術(shù)結(jié)束后能安全醒過來?！?/p>

Camann博士在采訪中也重申產(chǎn)科麻醉師隊伍是美國無痛分娩盛行的保障。他具體解釋道，首先有一支麻醉師隊伍，在產(chǎn)婦麻醉護理的各個方面都接受了特殊訓(xùn)練，讓產(chǎn)科麻醉成為一個專業(yè)，確保麻醉師和產(chǎn)科醫(yī)生之間的相互尊重和平等交流信息。其次是制定基于實證的產(chǎn)科麻醉指南，得到國家社會的支持，為醫(yī)生提供堅實的指導(dǎo)。在大型的婦產(chǎn)醫(yī)院，允許專家和資源集中，為健康和情況復(fù)雜的孕婦提供全天候的麻醉護理。

Camann博士總結(jié)說，最近的研究表明，嚴重并發(fā)癥在美國極為罕見。產(chǎn)科麻醉專家一直是實現(xiàn)這一卓越安全記錄的領(lǐng)導(dǎo)者。

文化與資源導(dǎo)致了東西差異

《讀賣新聞》的報道中，日方記者也陳述了在分娩鎮(zhèn)痛使用率上，美日存在的數(shù)據(jù)懸殊，日本當(dāng)前這一指標只有5%。盡管日本的藥物開發(fā)與臨床技術(shù)并不遜色，但麻醉醫(yī)師資源、分娩機構(gòu)的性質(zhì)，還有至關(guān)重要的文化因素導(dǎo)致了差異。

記者介紹，日本麻醉科醫(yī)生目前嚴重短缺，這使得在產(chǎn)科實現(xiàn)其中的一些合作存在困難。同時相比較美國產(chǎn)婦大部分選擇在成規(guī)模的婦產(chǎn)醫(yī)院分娩，日本的分娩大多發(fā)生在小型診所，這些小型診所通常缺乏使用硬膜外麻醉的安全標準，甚至缺少麻醉師的存在。一旦遭遇鎮(zhèn)痛中罕見但可能嚴重的并發(fā)癥，醫(yī)務(wù)人員和設(shè)備的資源都是缺乏的。

東西方的分娩過程中，丈夫的參與度也間接影響了鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用。Camann博士就陳述，在分娩和嬰兒出生期間提供安全、有效的疼痛緩解的能力使得丈夫、父親在分娩過程中承擔(dān)越來越多的參與作用。在西方，丈夫通常被允許參與產(chǎn)婦分娩，這樣“做父母的經(jīng)驗發(fā)生了巨大變化，變得更好”。但在一些東方國家，包括日本在內(nèi)，這種情況是極為罕見的。

日本《讀賣新聞》認為，正是類似文化差異導(dǎo)致了如此大的比例懸殊?！赌戏街苣吩谧穯枱o痛分娩在中國推行多年，為何比例仍低于1%的報道中，也提出傳統(tǒng)“產(chǎn)痛天經(jīng)地義”的觀念構(gòu)成影響因素之一。此外，麻醉醫(yī)師人數(shù)不夠、分娩鎮(zhèn)痛收費上不去、易發(fā)生醫(yī)患糾紛等均為重要原因。

麻醉醫(yī)師資源緊張似乎是全球性的問題，結(jié)合分娩鎮(zhèn)痛的主題，癥結(jié)應(yīng)歸結(jié)為產(chǎn)科麻醉這一分支專業(yè)的發(fā)展與壯大。在全民醫(yī)療保險覆蓋的英國，一位在英國執(zhí)業(yè)十多年的婦產(chǎn)專科醫(yī)生告訴記者，英國所有醫(yī)院產(chǎn)科都提供24小時全天候的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛服務(wù)，第一胎生產(chǎn)中，選擇鎮(zhèn)痛措施的產(chǎn)婦比例在40%。另有論文資料顯示，2008至2009年度，英國產(chǎn)婦中選擇椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛技術(shù)的比例為33%。