腹腔鏡完全腹膜外疝修補(bǔ)對中青年男性腹股溝疝療效的影響

唐石駒，吳水來，董紅平，梁江，郭湃

（廣東省東莞市康華醫(yī)院 胃腸甲狀腺疝外科，廣東 東莞 523080）

腹股溝疝是常見的普外科疾病[1]，其病因主要涉及腹壁強(qiáng)度的降低及腹內(nèi)壓的增高[2]，隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，其手術(shù)治療效果已得到顯著提升[3]。目前常見的腹腔鏡下術(shù)式包括完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)（totally extraperitoneal，TEP）和經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)（transabdominal preperitoneal，TAPP），均有一定的適用價值[4]。TEP術(shù)式切口更小，且不需要使用釘合器，同時不需要進(jìn)入腹腔，對腹腔臟器功能的保護(hù)作用更高，但其在腹膜前間隙內(nèi)的操作空間較小，操作技術(shù)難度較大[5]，這又可能限制其應(yīng)用效果，為臨床合理選擇術(shù)式帶來了一定考驗(yàn)。本研究重點(diǎn)探討了兩種手術(shù)方案對中青年男性腹股溝疝患者術(shù)后性功能及生活質(zhì)量的影響，旨在指導(dǎo)臨床合理選擇術(shù)式，能夠更好地改善腹股溝疝的治療水平?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入本院2014年1月-2016年2月收治的280例中青年男性腹股溝疝患者為研究對象，開展回顧性對照分析，本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者自主選擇手術(shù)方案，簽署同意書；病歷資料完整；首發(fā)患者；年齡18～65歲；均為男性。排除標(biāo)準(zhǔn)：嵌頓疝；惡性腫瘤患者；重要臟器功能不全患者。根據(jù)手術(shù)方案將患者劃分為兩組。觀察組：接受腹腔鏡TEP手術(shù)，共147例，年齡18～64歲、平均（48.1±10.3）歲，單側(cè)疝113例、雙側(cè)疝34例，Rutkow分型Ⅰ型20例、Ⅱ型28例、Ⅲ型70例、Ⅳ型29例。對照組：接受腹腔鏡TAPP手術(shù)，共133例，年齡18～65歲、平均（49.3±11.5）歲，單側(cè)疝108例、雙側(cè)疝25例，Rutkow分型Ⅰ型19例、Ⅱ型21例、Ⅲ型68例、Ⅳ型25例。兩組性別、年齡等對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方案

1.2.1 對照組 采用TAPP術(shù)式，患者取仰臥位，接受氣管插管全麻。于臍下緣做1.5 cm弧形切口，置入10 mm Trocar，建立12～15 mmHg人工氣腹。于平臍兩側(cè)腹壁肌外側(cè)緣置入5 mm Trocar為操作孔。于疝環(huán)上2.0～3.0 cm自臍內(nèi)側(cè)壁至骼前上棘切開腹膜，分離腹膜瓣。繼續(xù)分離并充分暴露腹膜前間隙，隨后開始處理疝囊。盡可能完全剝離疝囊，若疝囊較大，或存在致密粘連，則于疝囊頸部結(jié)扎，將精索、輸精管腹壁化，暴露Doom三角，利用合適補(bǔ)片覆蓋恥骨肌孔，以生物膠粘合固定補(bǔ)片縫合腹膜，至此疝囊處理完畢，檢查疝囊關(guān)閉徹底釋放CO2后縫合切口。

1.2.2 觀察組 采用TEP術(shù)式，患者取仰臥位，接受氣管插管全麻。于臍下緣1.0 cm做1.2 cm長切口，逐層切開、分離腹直肌，暴露后鞘。置入10 mm Trocar，建立9～10 mmHg人工氣腹于臍與恥骨聯(lián)合正中上、下1/3處置入5 mm Trocar為操作孔。分離腹膜外側(cè)間隙，擴(kuò)大腹膜前間隙，至恥骨結(jié)節(jié)及髂骨上棘，隨后開始處理疝囊。于內(nèi)環(huán)附近充分游離疝囊，可結(jié)扎后橫斷并使遠(yuǎn)端曠置，近端自精索上剝離至腹膜返折以上腹壁化精索及輸精管。利用合適補(bǔ)片，將補(bǔ)片表面加鋪薄膜后再卷曲送入腹膜外間隙，覆蓋恥骨肌孔，緩慢釋放CO2后腹膜自然復(fù)位，可對補(bǔ)片有效壓迫固定，至此疝囊處理完畢，充分檢查后縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果；②并發(fā)癥及術(shù)后6個月復(fù)發(fā)發(fā)生情況，主要并發(fā)癥包括皮下積液、陰囊血清腫、陰囊氣腫和尿路感染等；③對所有患者持續(xù)隨訪12個月，觀察性功能指標(biāo)情況。細(xì)分為主觀癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。主觀癥狀統(tǒng)計(jì)采用問卷調(diào)查的方案，分別統(tǒng)計(jì)手術(shù)前后性生活時影響質(zhì)量的癥狀，如勃起障礙等；實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)主要統(tǒng)計(jì)精液質(zhì)量，精液主要在取精室內(nèi)通過自慰法取得，由于術(shù)前腹股溝疝質(zhì)量可能影響精液的獲得，故本項(xiàng)僅統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后12個月時相關(guān)指標(biāo)，包括精漿α-葡萄糖苷酶（α-glucosidase，α-Glu）、果糖（fructose，F(xiàn)ru）、酸性磷酸酶（acid phosphatase，ACP）水平，均采用放射免疫法檢測；④手術(shù)前后生活質(zhì)量指標(biāo)，分別于手術(shù)前、術(shù)后4 h采用生活質(zhì)量綜合評定問卷-74（generic quality of life inventory-74，GQOLI-74）評價患者物質(zhì)生活、軀體健康、心理健康和社會功能等維度的生活質(zhì)量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料計(jì)算構(gòu)成比，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果對比

所有患者手術(shù)均成功完成，術(shù)中未見出血等并發(fā)癥。觀察組手術(shù)時間、住院時間和術(shù)后疼痛時間均短于對照組，住院費(fèi)用少于對照組，上述差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比

兩組術(shù)后均發(fā)生少量并發(fā)癥，經(jīng)對癥處理或未予特殊干預(yù)，均痊愈，未嚴(yán)重影響預(yù)后。兩組并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)發(fā)生率對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.3 兩組患者性功能指標(biāo)變化情況

主觀癥狀性指標(biāo)對比：術(shù)前觀察組87例患者性交時患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響性功能，術(shù)后53例癥狀立即消失，余34例均在術(shù)后6個月內(nèi)消失；對照組術(shù)前94例患者性交時患側(cè)腹股溝區(qū)疼痛，影響性功能，術(shù)后58例癥狀立即消失，余36例均在術(shù)后6個月內(nèi)消失。術(shù)后12個月時，觀察組精漿α-Glu、Fru和ACP均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果對比 （±s）Table 1 Comparison of surgery and postoperative recovery effect between the two groups （±s）

表1 兩組手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)效果對比 （±s）Table 1 Comparison of surgery and postoperative recovery effect between the two groups （±s）

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況對比 例（%）Table 2 Comparison of postoperative complications and recurrence between the two groups n（%）

表3 兩組患者術(shù)后12個月時精液質(zhì)量對比 （±s）Table 3 Comparison of semen quality at 12 months after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后12個月時精液質(zhì)量對比 （±s）Table 3 Comparison of semen quality at 12 months after surgery between the two groups （±s）

組別α-Glu/（u/ml）Fru/（g/L）ACP/（u/ml）觀察組（n =147）62.8±8.13.1±0.8183.7±21.5對照組.（n =133）42.4±4.42.4±0.3151.8±17.1 t值25.809.5013.64 P值0.0000.0000.000

3 討論

腹股溝疝主要因腹腔內(nèi)臟器組織通過腹股溝區(qū)的缺損所致，可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥，如腸管嵌頓、腸管絞窄等，嚴(yán)重威脅患者身體健康[6-7]。其發(fā)病率較高，手術(shù)方案是現(xiàn)階段治療腹股溝疝的最主要措施，既往多采用開放式無張力疝修補(bǔ)術(shù)，雖有一定價值，但因切口長、手術(shù)損傷大、術(shù)后恢復(fù)慢，已難以滿足目前臨床需求。腹腔鏡技術(shù)則兼具創(chuàng)傷小、療效確切、術(shù)后康復(fù)快的優(yōu)勢。有報(bào)道指出其對復(fù)發(fā)疝有更可靠的療效，越來越多的醫(yī)生開始接受并推廣腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[8-9]。

TEP與TAPP均是常見的腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)[10-11]，本研究顯示TEP術(shù)式可以有效縮短患者手術(shù)及術(shù)后住院時間，且住院費(fèi)用更低，提示TEP術(shù)式對患者的創(chuàng)傷更輕，患者術(shù)后恢復(fù)更快，這與黃海鋒等[12]報(bào)道的結(jié)果相近，說明TEP術(shù)式的社會效益更好。觀察組術(shù)后疼痛時間更短則可能與其術(shù)中不需采用釘合器，避免了神經(jīng)區(qū)域因誤操作所致的術(shù)后頑固性疼痛有關(guān)，這同時可能有助于減少術(shù)后并發(fā)癥[13-14]，但本研究結(jié)果顯示兩種腹腔鏡術(shù)式所致的手術(shù)并發(fā)癥均較少，且發(fā)生率無明顯差異，則可能是因?yàn)門APP術(shù)式在我院開展時間更長，醫(yī)護(hù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)更豐富，能夠有效避免各類并發(fā)癥。

相較于TAPP，TEP術(shù)式的主要優(yōu)勢是無需通過腹腔，能夠完全在腹膜外操作，這也有助于減少腹腔內(nèi)操作所致的腸道損傷及術(shù)后腸粘連。TAPP則主要通過腹腔進(jìn)入腹膜前間隙進(jìn)行后續(xù)操作，其優(yōu)勢在于解剖標(biāo)志明顯，術(shù)中操作空間大，但容易干擾并損傷腹腔內(nèi)臟器，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥。本研究同時觀察了兩組患者性功能的變化，結(jié)果顯示兩種手術(shù)方案均能有效改善明顯的癥狀性性功能障礙，多數(shù)患者術(shù)前性生活期間存在腹股溝疝區(qū)疼痛，但癥狀均在術(shù)后6個月內(nèi)消退。但觀察精液質(zhì)量，可見觀察組各指標(biāo)明顯高于對照組，這可能是因?yàn)橛^察組手術(shù)方案避免了對腹股溝管的解剖，對精索的損傷較輕。

對比兩種術(shù)式操作內(nèi)容，能夠發(fā)現(xiàn)TEP對操作要求更高：TAPP術(shù)中補(bǔ)片直接覆蓋于疝表面，并采取粘合固定，其技術(shù)容易被掌握；TEP需要在腹橫筋膜和腹膜之間操作，而實(shí)際上腹膜前間隙小，這不利于識別解剖層次，疝內(nèi)容物也不容易識別。目前認(rèn)為在臨床開展TEP之前，需要累積豐富的TAPP操作經(jīng)驗(yàn)，朱麗丹等[15]研究微創(chuàng)外科醫(yī)師在具備豐富的腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)、腹股溝疝解剖知識及傳統(tǒng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，TEP的學(xué)習(xí)曲線約為10例。

此外，TEP利用了補(bǔ)片的自固定技術(shù)，術(shù)中不需要釘合腹膜，這有助于避免腹腔污染，且能夠降低手術(shù)費(fèi)用。麥顯強(qiáng)等[16]認(rèn)為補(bǔ)片的自固定能夠避免對盆壁神經(jīng)的損傷，可以減少術(shù)后疼痛，但也指出自固定補(bǔ)片植入腹膜外間隙前需要做一定預(yù)處理，包括標(biāo)識補(bǔ)片各點(diǎn)、各種折疊方案等。根據(jù)該研究及本研究經(jīng)驗(yàn)，將自固定補(bǔ)片表面加鋪薄膜后再卷曲送入腹膜外間隙的操作效果更好。另有研究探討了TEP的風(fēng)險(xiǎn)，吳立勝等[17]認(rèn)為外科醫(yī)生相對不熟悉腔鏡修補(bǔ)腹股溝疝的肌恥骨孔后入路的解剖結(jié)構(gòu)，可能導(dǎo)致術(shù)中出血，但本研究并未出現(xiàn)此類術(shù)中并發(fā)癥，這主要得益于術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)豐富。

綜上所述，腹腔鏡TEP是治療腹股溝疝的可靠方案，其優(yōu)勢在于完全腹膜外操作，且不需要應(yīng)用釘合器，相較于腹腔鏡TAPP，其具備手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)時間更短、術(shù)后疼痛時間更短的優(yōu)勢，且能夠降低患者住院費(fèi)用，并且還有助于促進(jìn)患者精液質(zhì)量的恢復(fù)。但該術(shù)式對術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)要求更高，處理不擅可能導(dǎo)致出血等術(shù)中并發(fā)癥，建議術(shù)者在開展TEP前累及豐富的TAPP經(jīng)驗(yàn)。

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