史紀(jì)教授從肺論治小兒便秘經(jīng)驗

張冰雪， 宋桂華， 于素平， 孫萌萌

史紀(jì)教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)教學(xué)及臨床四十余載，在兒科消化系統(tǒng)疾病的中醫(yī)治療方面積累了豐富的經(jīng)驗，現(xiàn)將史紀(jì)教授治療小兒便秘的經(jīng)驗介紹如下。

便秘是由于大腸傳導(dǎo)失常而至大便秘結(jié)不通，排便次數(shù)減少或排便間隔時間延長或大便艱澀排除不暢的病證。《中國慢性便秘診治指南》指出，兒童便秘可選用丙三醇制劑(開塞露)灌腸治療或口服容積性瀉藥、乳果糖、聚乙二醇等[1]，但長期使用瀉藥可能導(dǎo)致不可逆的腸神經(jīng)損害，故中醫(yī)中藥在該病的治療上發(fā)揮出較大優(yōu)勢。中醫(yī)治療便秘主要有中藥湯劑、針灸、穴位貼敷、中藥灌腸、生物反饋等多種方法[2]。而臨床上以臟腑辨證為理論依據(jù)，應(yīng)用中藥湯劑治療最為常用。便秘的病位在大腸，病因病機(jī)可分虛實兩端，與肺脾腎關(guān)系最密切[3]。史紀(jì)教授則重于從肺論治，且臨床療效顯著。

1 從肺論治便秘理論依據(jù)

1.1 肺與大腸相表里 《靈樞·經(jīng)脈篇》曰:“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺……其支者，以腕后直出次指內(nèi)廉，出其端?！庇衷?“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端……下入缺盆，絡(luò)肺，下膈屬大腸……”肺與大腸通過表里兩經(jīng)的相互絡(luò)屬而相關(guān)聯(lián)，大腸為傳導(dǎo)之府，飲食水谷之糟粕，皆由大腸傳導(dǎo)而下由魄門排出，肺氣肅降則大腸暢通?！堆C論·便閉》“肺與大腸相表里，肺移熱于大腸則便結(jié)，肺津不潤則便結(jié)，肺氣不降則便結(jié)?！狈粗?，若大腸積滯不通，亦能影響肺之宣發(fā)肅降。

1.2 提壺揭蓋法 《內(nèi)經(jīng)》最早便有“開鬼門，潔凈腑”之說，“提壺揭蓋”生動體現(xiàn)中醫(yī)“取象比類”的原則，由金元大家朱丹溪創(chuàng)立，指用宣肺升提之法以升為降，以宣肺為法，除下焦壅塞之疾。肺為水之上源，肺氣郁閉，宣肅失常，水液代謝失常，津液不得疏布，以致大腸氣機(jī)不暢，津液干涸，形成便秘，故治療上亦治療首應(yīng)調(diào)暢肺氣。肺朝百脈，主一身之氣，宣肺則開中導(dǎo)下，提壺揭蓋，三焦氣機(jī)暢達(dá)，壅滯皆除。

2 從肺論治便秘古今應(yīng)用

自古以來不乏學(xué)者基于祖國醫(yī)學(xué)“肺合大腸”理論，從肺辨治便秘之癥。張仲景在《金匱要略》中提出“脾約”，并對便秘的治法做相關(guān)描述：“胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，致小便數(shù)，大便難，與脾約丸”，成戊己言“約者結(jié)約之約，胃強(qiáng)脾弱，約束津液，不得四布，但輸膀胱，故小便數(shù)而大便硬，故曰脾約”，提出便秘的發(fā)生與津液疏布失常相關(guān)。清·沈金鰲撰《雜病源流犀燭·大便秘結(jié)源流》:“脾約，液枯證也。仲景論陽明傷寒，自汗出，小便數(shù)，則津液內(nèi)竭，大便必難，其脾為約，脾約丸主之。蓋液者，肺金所布，肺受火爍，則津液自竭，而不能行清化之令，以輸于脾，是肺先失傳送之職，脾亦因爽轉(zhuǎn)輸之權(quán)，而大便有不燥結(jié)者乎?！瘪R師雷等[4]通過總結(jié)名醫(yī)經(jīng)驗提出從疏風(fēng)宣肺、泄熱清肺等方法治療便秘。原曉風(fēng)教授重用黃芩、側(cè)柏葉、生地、連翹、火麻仁、蘆根等藥物，并認(rèn)為小兒便秘多由肺熱移腸，故臨證多用清肺潤腸通便之品[5]。孫麗萍教授認(rèn)為小兒感邪后易化熱閉肺，循經(jīng)下注大腸，耗傷津液而致使大便秘結(jié)，故孫教授臨證常在消積導(dǎo)滯、瀉熱通腑的同時,輔以杏仁、瓜萎等潤肺宣發(fā)之藥，強(qiáng)調(diào)肺腸同治的重要性[6]。

3 從肺論治便秘現(xiàn)代研究

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在細(xì)胞分子生物領(lǐng)域的探討逐漸深入，人們也試圖從信號通路、微生物群、黏膜免疫、特殊分子及胚胎發(fā)育等方面研究肺與大腸的相互關(guān)系[7]。通過觀察大鼠模型腸道微生物菌群數(shù)量的變化得出:肺病可以影響腸道菌群的變化[8]；胚胎發(fā)育學(xué)說認(rèn)為，呼吸系統(tǒng)化及消化系統(tǒng)均由內(nèi)胚層分化而成，是“肺合大腸”的生理基礎(chǔ)[9]，進(jìn)而為肺病治腸、腸病治肺的提供完備充分的理論依據(jù)。

4 典型病案

李某，男，6歲，2016年8月5日因“大便干3月余，加重伴腹脹1周”就診。患兒肺炎后大便干硬難下，輕則2～3日一行，重則5～7日一行，呈羊屎狀，家屬常用開塞露以助其通便，且腹脹大便色黑臭晦，口臭，納差，平素挑食，腹脹痛，小便色黃，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：便秘，肺熱津傷，食滯胃腸。治法：清肺瀉火，通腸導(dǎo)滯。方藥：金銀花、連翹、梔子各9 g，大黃、甘草各6 g，番瀉葉3 g。5劑，日1劑，水煎服。并囑規(guī)律飲食，足量飲水，忌食辛辣。

2016年8月11日二診，患兒腹脹腹痛癥減，大便質(zhì)稍軟，2～3日一行，舌質(zhì)紅，苔白厚，脈數(shù)。于上方中去番瀉葉、大黃，加白術(shù)10 g，焦三仙各10 g，7劑，服法同前。

2016年8月20日三診，患兒大便2日一行，質(zhì)軟，口臭消失，舌苔薄白，納食可，繼服上方2付。

按語：該患兒便秘時久兼有肺炎喘嗽病史，口臭、苔黃厚膩、便干，均為肺熱腸燥之證，故治療以清肺瀉火，通腸導(dǎo)滯為法。方中金銀花、連翹辛涼輕清，取其辛涼達(dá)肺之表，宣發(fā)肺衛(wèi)之熱。梔子清瀉三焦之火，《湯液本草》：“或用梔子清肺也，肺氣清而化，膀胱為津液之府，小便得此氣化而出也，故用梔子以治肺煩。”大黃瀉下通便、清除積滯，《本草切要》：“凡蘊熱之癥，藏府堅澀，直腸火燥而大便秘；癰腫初發(fā)，毒熱熾盛而大便結(jié)；肥甘過度，胃火盛而大便結(jié)；縱飲太盛，脾火盛而大便結(jié)，必用苦寒，以大黃可也?！狈瑸a葉性味苦寒，助消化，除積滯，更可入大腸瀉積熱通燥結(jié)。復(fù)診患兒腹痛腹脹癥減，大便成形，原方中去苦寒之大黃、番瀉葉，防其攻伐脾胃而至中焦運化失職，加白術(shù)健脾消積，山楂健脾開胃、消食化積，尤擅化肉食之積；神曲消谷食積滯；麥芽行氣消食、健脾開胃，三者各司其職，共奏消食導(dǎo)滯之功。

5 討論

史紀(jì)教授臨證治療小兒便秘從整體出發(fā)，以臟腑辨證為主，取象比類，靈活應(yīng)用中醫(yī)思維，另辟蹊徑從肺論治，肺氣肅降，津液疏布，則大腸傳導(dǎo)如常，大便通暢，可得事半功倍之效。另外，便秘在兒童中的發(fā)病率逐年上升，可能于當(dāng)下兒童飲食和生活習(xí)慣的改變相關(guān)[10]。因此，史紀(jì)教授認(rèn)為除了藥物治療外，飲食調(diào)控至關(guān)重要，足量飲水，增加粗膳食纖維攝入，以及建立良好的排便習(xí)慣均是治療小兒便秘不可忽視的要點，值得臨床借鑒。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胃腸動力學(xué)組,中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組.中國慢性便秘診治指南(2013,武漢)[J].胃腸病學(xué),2013,18(10):605-612.

[2] 中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病分會.慢性便秘中醫(yī)診療共識意見[J].北京中醫(yī)藥，2011，30(1)：3-7.

[3] 謝勝，韋金秀，周曉玲.功能性便秘中醫(yī)藥治療進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報， 2012，14(8):30-32.

[4] 馬師雷，田甜，高思華.從《名醫(yī)類案》角度分析“肺與大腸相表里”在便秘中的臨床應(yīng)用[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2013，31(5)：990-992.

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[6] 代晉，孫麗平.孫麗平教授治療小兒便秘經(jīng)驗[J].中國中西醫(yī)結(jié)合兒科學(xué)，2012，4(6)：512-513.

[7] 張蕓，史鎖芳.“肺與大腸相表里”學(xué)說的現(xiàn)代研究進(jìn)展[J].中醫(yī)研究，2015，28(5) :73-75.

[8] 鄭旭銳，楊宇，鄭秀麗，等.從肺腸微生態(tài)變化研究肺與大腸的相關(guān)性[J].中醫(yī)雜志，2011，52(10):865-867.

[9] 劉聲，劉曉燕，李立華，等.“肺與大腸相表里”的組織細(xì)胞學(xué)基礎(chǔ)研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2012，27(4):1167-1170.

[10]蔡雪梅,高飛.小兒便秘原因分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2011,1(6):72-73.