口腔康復護理對腦性癱瘓合并吞咽功能障礙患兒的干預作用

劉永會

腦性癱瘓(簡稱腦癱)并發(fā)癥中吞咽功能障礙較為常見，據(jù)報道，腦癱患兒中吞咽功能障礙的發(fā)生率為70%～75%[1]，其主要臨床表現(xiàn)為攝食困難、咀嚼動作不協(xié)調(diào)、構(gòu)音障礙、流涎、飲水嗆咳等，如吞咽功能障礙持續(xù)得不到緩解，則可導致患兒營養(yǎng)不良、反復呼吸道感染、吸入性肺炎和誤吸等，對患兒的生活質(zhì)量造成嚴重影響，因此對吞咽功能障礙的腦癱患兒進行護理干預意義重大。本研究主要運用口腔康復護理進行干預，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 臨床資料 選取2016年1月至10月沈陽市兒童醫(yī)院康復科收治住院的腦癱伴吞咽功能障礙患兒60例，按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男16例，女14例；年齡2～6歲，平均(3.14±1.30)歲。對照組中男18例，女12例；年齡2～7歲，平均(3.12±1.31)歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 參照《腦性癱瘓的定義、診斷標準及臨床分型》中腦癱的診斷標準[2]。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱的診斷標準；(2)洼田飲水測驗在Ⅲ級及以上；(3)2～10歲；(4)患兒家屬知情同意。

1.4 排除標準 (1)咽喉部畸形或器質(zhì)性病變者；(2)合并癲癇、嚴重智力低下等并發(fā)癥者；(3)存在心、肝、腎等重要器官重大疾病者。

1.5 護理方法

1.5.1 對照組 給予常規(guī)康復訓練，如運動訓練、作業(yè)療法、語言訓練、針灸、按摩等，在常規(guī)干預的基礎上使用吞咽功能治療儀，具體方法為：分別將電極的正負兩極放在頸后發(fā)際下及頸前環(huán)狀軟骨處，選用治療方式中的兒童交替脈沖模式，選擇INDICAT功能，病癥選擇DYSPHAGIA，預熱7 min。選擇中頻電流AMF、MT。治療時間為30 min，每日1次。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上給予口腔康復護理，具體方法包括：(1)口腔按摩：以頭面部穴位如頰車、地倉、廉泉、人迎、承漿等為主要按摩點，強度可循序漸進，以患兒能夠耐受為宜，然后進行口腔內(nèi)部肌肉、舌體按摩，依照面頰內(nèi)側(cè)、舌根、齒齦的順序進行，并輕捏舌體進行上、下、左、右被動運動。每次持續(xù)20 min左右，每日1次，每周5次，3個月為1個療程。(2)家庭口腔功能鍛煉指導：指導患兒家長在平時給予患兒一定的功能訓練，主要鍛煉口腔運動、吞咽功能、感覺刺激等，按摩患兒口周肌肉,輕壓上唇,輕拍頰部，做張口、閉口、咀嚼的動作讓孩子模仿，對于能夠配合的患兒讓其張口至最大發(fā)“啊”的音，然后放松，咬緊牙齒發(fā)“衣”的音，嘟起嘴發(fā)“烏”的音，做閉唇鼓腮的動作，每個動作重復5～10次。(3)感覺刺激：增加感覺刺激，用冷凍過的棉簽輕輕刺激舌、頰部、軟腭、咽后壁，每個部位停留不超過5 s，如果出現(xiàn)嘔吐反射則停止；用軟毛刷連續(xù)、快速地摩擦患兒的口唇、口周數(shù)次，用不同質(zhì)地的毛巾、不同溫度的水刺激口面部，增加面部肌肉的感覺刺激。(4)個體化飲食指導：囑患兒家長要耐心，給予足夠長的攝食時間，避免食物重疊入口，防止嗆咳，根據(jù)患兒的身體情況選擇合適的進食體位，一定要避免全身的肌張力增高，避免異常動作出現(xiàn)，盡量選擇坐位，骨盆與脊柱保持正常狀態(tài)，髖關節(jié)屈曲90°，頭部穩(wěn)定在身體正中位置，身體兩側(cè)對稱，一切動作由身體中線開始。年齡較小或豎頭不穩(wěn)的患兒可采取抱坐喂食。不能在仰臥位進食，會使吸吮和吞咽更加困難，還有窒息的危險。根據(jù)患兒的吞咽障礙程度選擇進食的種類，并逐漸完成流質(zhì)→半流質(zhì)→軟食→固體食物的過渡，先從口角緩慢注入少量溫開水，觀察患兒吞咽情況再行喂食，選用扁平且柄長的匙喂食，從少量開始，逐漸增加達到安全的一口量，觀察患兒吞咽半小時內(nèi)有無咳嗽為宜。

1.6 觀察指標 兩組患兒臨床總有效率及吞咽障礙調(diào)查問卷評分。

1.7 療效判定標準 (1)顯效：經(jīng)護理干預后，患兒的吞咽障礙癥狀消失，患兒可自如進食；(2)有效：經(jīng)護理干預后，患兒的吞咽障礙較前明顯改善，能夠接受食物，口內(nèi)轉(zhuǎn)運能力提高，出現(xiàn)咀嚼，嗆咳現(xiàn)象減少，嘔吐減少；(3)無效：經(jīng)護理干預后，患兒的吞咽障礙改善不明顯，其他癥狀未見減輕[3]。

1.8 吞咽障礙調(diào)查問卷(dysphagia disorders survey，DDS)評分 全量表分為兩部分共15個問題。第一部分為吞咽困難的相關因素，包括身高/體質(zhì)量、食物的性狀/受限情況、進食獨立性、改良餐具的使用、進食姿勢、進食/吞咽模式；第二部分為進食分析，包括拿取食物時方向準確性、接受食物的能力、咀嚼、咽下、咽后體征、食管期體征。并根據(jù)第二部分內(nèi)容進行了吞咽困難的嚴重性評分。DDS=0分，提示無吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分=0分，提示輕度吞咽障礙；DDS>0分，咽期得分>0分，提示中重度吞咽障礙；不能用口進食提示極重度吞咽障礙[4]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床總有效率比較 見表1。

表1 兩組患兒臨床總有效率比較[n(%)]

注：與對照組比較，aχ2=4.706，P<0.05。

表1結(jié)果表明，施行口腔康復護理后，觀察組患兒臨床總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患兒護理前后DDS評分比較 施行口腔康復護理前兩組患兒DDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；施行口腔康復護理后觀察組患兒DDS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組施行護理后DDS評分均低于護理前，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患兒護理前后DDS評分比較分)

注：與護理前比較，at=5.013，4.115，P<0.05；與對照組比較，bt=2.153，P<0.05。

3 討論

據(jù)流行病學調(diào)查結(jié)果顯示，小兒腦癱發(fā)病率約為2‰，由于我國人口眾多，腦癱患兒的數(shù)量也相應增加。腦癱患兒以運動障礙和姿勢異常為主要臨床特征，由腦神經(jīng)支配的相應部分出現(xiàn)軀體功能障礙為主要原因[5]。由于腦癱患兒的運動功能存在嚴重障礙，病情較輕的患兒在行走的過程中出現(xiàn)異常姿勢，如患兒的病情嚴重，則無法站立、行走，且大部分腦癱患兒均伴發(fā)其他障礙，如智力低下、語言障礙、聽力和視力障礙、吞咽功能障礙等[6-7]。其中吞咽功能障礙較為常見，吞咽功能障礙主要是指食物從口腔經(jīng)咽、食管向胃運送過程中受到阻礙所產(chǎn)生的癥狀，其主要的機制可能在于腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)受損可能導致口咽部運動障礙，進而出現(xiàn)吞咽障礙和言語障礙[8-9]。在本研究中主要探討護理干預對吞咽功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，應用口腔康復護理干預后其臨床總有效率明顯提高，高達96.67%，明顯高于常規(guī)護理，且觀察組患兒的DDS評分改善程度也優(yōu)于對照組，均提示口腔康復護理的重要作用，與以往研究結(jié)果相符[10]。本研究對上述研究結(jié)果進行分析，總結(jié)如下：應用口腔功能訓練能有效增強口腔運動協(xié)調(diào)能力,使口、唇、舌、下頜肌肉緊張度改善,促進吞咽及構(gòu)音器官血液循環(huán)，改善咽部肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性?？谥馨茨σ钥谥艿难ㄎ粸橹鳎哂惺柰ń?jīng)絡,行氣活血、理筋整復等作用。面頰口周部的按摩可使口唇、舌、下頜的肌肉緊張度改善，可減少無意識的吸吮、吞咽、咀嚼等動作，從而提高吞咽功能?；純哼M食時體位極為重要，軀干垂直頭正中頸部輕度向前屈曲[11]，對于吞咽障礙的患兒是最佳的進食體位，可以最大程度的保護氣管，并在進食后保持次體位30 min，避免誤吸發(fā)生。穴位按摩可促通經(jīng)絡，活動面部肌肉，刺激口唇反射、吸吮反射，對舌的靈活性、抑制流涎具有明顯作用[12-13]?？谇恢車∪獾恼系K不僅阻礙咀嚼和吞送，對咽反射的開始也有很大影響。訓練口周肌肉有助于增強咀嚼和吞咽運動相關的肌肉，改善其控制能力。感覺刺激是伴有吞咽障礙的腦癱患兒常用的訓練方法，采用冷刺激[14]可誘發(fā)吞咽動作，有效提高相應區(qū)域的敏感度，有助于感覺的恢復，使吞咽反射更加強烈，酸、甜味道刺激增強味覺敏感性及食欲。綜上所述通過口腔康復護理和訓練腦癱患兒，可以明顯提高其吞咽功能，有效改善患兒臨床癥狀，保障進食安全，從而達到恢復患兒正常進食功能的目的，提高生活質(zhì)量。

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