膝關(guān)節(jié)感染致兒童下肢深靜脈血栓形成1例

張 丹，劉 明，郝清智

1 臨床資料

患兒男性，9歲。因右下肢突發(fā)腫脹疼痛5 d入院?；純喝朐呵? d右膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕度疼痛，無明顯腫脹，活動(dòng)未受限，家屬給予膏藥及熱敷治療。5 d前諸證進(jìn)一步加重。?？茩z查：右下肢廣泛性粗腫，淺靜脈擴(kuò)張，皮色紅，皮溫高。右膝關(guān)節(jié)周圍腫脹，皮色暗紅，皮溫高，觸痛明顯。右下肢內(nèi)側(cè)沿大隱靜脈走形可觸及條索狀硬結(jié)，有觸痛；右小腿腓腸肌飽滿緊韌，霍夫曼征（+），尼霍夫征（+）。左下肢皮色皮溫可，無明顯腫脹，雙側(cè)足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)良好。測雙下肢周徑，右下肢明顯粗于左下肢。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。實(shí)驗(yàn)室檢查，白細(xì)胞15.77×109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值5.56×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值8.27×109/L,單核細(xì)胞絕對(duì)值1.81×109/L；血漿纖維蛋白原測定5.17 g/L,血漿D-二聚體2.71μ g/L,血沉41 mm/h，C反應(yīng)蛋白67.70 mg/L；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶76 U/L,天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶49 U/L,堿性磷酸酶165 U/L, γ-谷氨酸轉(zhuǎn)移酶177 U/L；風(fēng)濕相關(guān)、血液學(xué)、血培養(yǎng)、紅細(xì)胞形態(tài)、降鈣素原等未見明顯異常。右膝關(guān)節(jié)穿刺液培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌。雙下肢靜脈彩超：右股靜脈血栓形成，近心端漂浮血栓；右下肢淋巴水腫；髕上囊積液。臨床診斷：1.下肢深靜脈血栓形成（右，中央型，急）；2.右髕上囊積液，予以抬高患肢，絕對(duì)臥床。中醫(yī)以清熱利濕、活血化瘀為治則，予以中藥湯劑口服（威靈仙12 g，赤芍12 g，連翹12 g，茯苓12 g，薏苡仁30 g，蘇木9 g，生地黃15 g，澤蘭15 g，板藍(lán)根15 g，當(dāng)歸12 g）。口服花梔通脈片（院內(nèi)制劑，魯藥制字Z01080228）5片，3次/d。馬黃酊（院內(nèi)制劑）右膝關(guān)節(jié)紅腫處交替濕敷。皮下注射低分子肝素鈉注射液（意大利阿爾法韋士曼制藥有限公司，進(jìn)口藥品H20090246）4250 IU， 2次/d。靜滴注射用還原型谷胱甘肽（重慶藥有制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19991068）、注射用亞胺培南西司他丁鈉（Merck Sharp & Dohme Corp，國藥準(zhǔn)字J20130123） 。下肢靜脈彩超提示漂浮血栓形成，發(fā)生致死性肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，與家屬溝通，建議行下腔靜脈濾器（Inferior vena cava fi lter，IVCF）置入術(shù)?；純杭覍俨唤邮苁中g(shù)治療，堅(jiān)持以抗凝治療為主。7 d后右下肢腫脹明顯減輕。14 d后復(fù)查各項(xiàng)血液檢查，未見明顯異常。間斷復(fù)查下肢靜脈超聲，提示右側(cè)股淺靜脈漂浮血栓消失。

2 討論

研究顯示，16歲以下兒童發(fā)生深靜脈血栓的發(fā)病率相對(duì)較低。Cyr等[1]在多中心大樣本調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，兒童創(chuàng)傷后深靜脈血栓形成的發(fā)病率，僅為0.05%～0.33%，并指出，具有胸部損傷、脊柱損傷或存在中心靜脈置管的大齡兒童DVT的風(fēng)險(xiǎn)較高。Kumar等[2]也有數(shù)據(jù)證明，深靜脈血栓形成在兒童中的發(fā)病是罕見的。加拿大和荷蘭的流行病調(diào)查中指出，兒童及新生兒深靜脈血栓形成發(fā)病率分別為0.07‰和0.04‰。深靜脈血栓在兒童及青少年發(fā)病中存在兩個(gè)高峰，即1歲以下嬰兒期時(shí)期及青春期。最近，美國40個(gè)三級(jí)保健兒科中心的回顧性隊(duì)列研究指出，2001年—2007年期間，兒童深靜脈血栓形成發(fā)病率年均增長了近70%[3]。故對(duì)于兒童深靜脈血栓形成的研究日益重要。

藥物抗凝治療的前提，是建立在對(duì)兒童凝血系統(tǒng)的充分理解上。隨著科學(xué)技術(shù)進(jìn)步及醫(yī)學(xué)信息技術(shù)的發(fā)展，兒童凝血系統(tǒng)也逐漸完善了量化分析。上世紀(jì)80年代初，Andrew等[4-5]對(duì)全部年齡段兒童的凝血系統(tǒng)指標(biāo)進(jìn)行了量化，從而提出了止血發(fā)育這一概念，現(xiàn)已被廣泛接受[6]。兒童時(shí)期的凝血系統(tǒng)是不成熟的,不斷發(fā)育的，是功能性的。和成人比較，兒童時(shí)期大多數(shù)血漿促凝和抗凝蛋白處于較低水平，但能提供有效的止血平衡。所以，當(dāng)健康胎兒、嬰兒和兒童在相對(duì)較小的創(chuàng)傷或病變時(shí)，一般下不會(huì)發(fā)生自發(fā)出血和血栓形成[7]。

兒童深靜脈血栓形成的治療與成人相似，多數(shù)治療方案來自于成人治療方案的推斷，所以，在新生兒和兒童中使用抗凝劑是具有爭議及不確定性的。肝素、低分子肝素和華法林是目前臨床應(yīng)用的最有經(jīng)驗(yàn)的藥物，除此之外，磺達(dá)肝素、依諾肝素、比伐盧定、阿加曲班也逐漸被應(yīng)用于臨床。兒科目前常用的胃腸外直接凝血酶抑制劑主要有阿格曲班和比伐盧定，在使用肝素過程中發(fā)生過敏、抗藥性或者肝素誘導(dǎo)血小板減少時(shí)，可選擇以上兩種藥物替代治療[8-9]。由于沒有直接臨床證據(jù)，所以新生兒及兒童應(yīng)用抗凝藥時(shí)需謹(jǐn)慎，應(yīng)咨詢具有抗凝藥物使用經(jīng)驗(yàn)的兒科血液病專家。

成年人下肢深靜脈血栓形成的手術(shù)治療方式多種多樣，但在兒童深靜脈血栓形成的應(yīng)用仍存在空白，缺少臨床證據(jù)。Goldenberg等[10]對(duì)兒童經(jīng)皮藥物機(jī)械性溶栓及導(dǎo)管接觸溶栓治療進(jìn)行了前瞻性研究，研究數(shù)據(jù)顯示，技術(shù)成功率達(dá)94%，在40%的病例中早期（＜30 d）局部復(fù)發(fā)深靜脈血栓形成，其中83%成功治療重復(fù)裂解；晚期復(fù)發(fā)深靜脈血栓形成率為27%；2年內(nèi)身體和功能上發(fā)生深靜脈血栓形成后綜合征累積發(fā)病率為13%；沒有圍手術(shù)期大出血事件和一例癥狀性肺栓塞。此次研究證明，經(jīng)皮藥物機(jī)械性溶栓及導(dǎo)管接觸溶栓治療，可以安全有效地用于具有高度風(fēng)險(xiǎn)深靜脈血栓形成后綜合征的深靜脈血栓形成的青少年患者，為臨床治療兒童深靜脈血栓形成提供了可靠證據(jù)。

另外，經(jīng)皮穿刺置入下腔靜脈濾器也是常見的手術(shù)治療手段之一。下腔靜脈濾器對(duì)血栓沒有治療作用，但能夠有效地預(yù)防致死性肺栓塞。然而，目前很少有關(guān)于兒童的下腔靜脈濾器放置的公開數(shù)據(jù)，可以用于評(píng)估安全地放置濾器的下腔靜脈的最小尺寸的標(biāo)準(zhǔn)。Gulraiz等[11]在臨床中曾為年齡分別是2、3和6歲的3名兒童成功置入下腔靜脈濾器，下腔靜脈徑分別為5、9和10 mm（平均8 mm），手術(shù)置入過程中無特殊事件發(fā)生。其中2名兒童分別于術(shù)后11 d及31 d取出下腔靜脈濾器，2名兒童因原發(fā)病于術(shù)后30 d死亡。由于研究的樣本受限，他們未能得出明確結(jié)論，提示下腔靜脈濾器在兒童成長高峰期的使用，對(duì)其生長發(fā)育有無特殊影響。

深靜脈血栓形成在中醫(yī)古籍中未見明確記載，根據(jù)臨床變現(xiàn)及癥狀體征，可屬于“股腫”、“腫脹”范疇。“氣為血之帥”，氣行不暢則血行遲緩，以致氣滯血瘀，阻于脈道，脈絡(luò)滯塞不通，不通則痛；營血回流受阻，水津外溢，股腫則現(xiàn)，流注下肢而發(fā)病；瘀久化熱可致患處皮膚郁熱，氣虛不攝脈絡(luò)，固見表淺脈絡(luò)怒張。本病早期病理特點(diǎn)為濕、熱、瘀三邪互結(jié)，因此對(duì)于深靜脈血栓形成應(yīng)當(dāng)以活血化瘀、清熱利濕為主要治則[12]。綜合四診，脈證合參，予以中藥水煎服，方中威靈仙、澤蘭、當(dāng)歸、蘇木祛瘀通絡(luò)止痛；赤芍、連翹、生地黃、板藍(lán)根清熱解毒涼血； 薏苡仁、茯苓利水滲濕健脾。中醫(yī)以辨病辨證論治為治則，很大程度上實(shí)現(xiàn)了個(gè)體化治療。

由于深靜脈血栓形成患兒臨床病例數(shù)量較少，目前中醫(yī)辨證分型尚無明確分型，與成人發(fā)病情況對(duì)比，兒童發(fā)病原因亦與濕、熱、瘀密切相關(guān)。察舌按脈，能夠?yàn)榕R床辨病辨證提供重要依據(jù)，如舌質(zhì)紫黯或紫紅，多為氣血瘀滯；舌苔黃膩，多為濕熱內(nèi)結(jié)等；脈沉在里，脈數(shù)為熱，有力屬實(shí)等。

對(duì)于兒童深靜脈血栓形成的治療，用藥更需嚴(yán)格謹(jǐn)慎，綜合多方面考慮，予以全面治療。積極治療深靜脈血栓形成的同時(shí)，需排除血液性、腎源性、自身免疫性等疾病。兒童深靜脈血栓形成的首要治療目標(biāo)為，降低由于血栓加重或栓塞而導(dǎo)致死亡的風(fēng)險(xiǎn)；其次是降低血栓的復(fù)發(fā)率；第三降低深靜脈血栓形成后綜合征的發(fā)生率而減少血管損傷；第四保持血管遠(yuǎn)期的通暢率。雖然少于成年人，但深靜脈血栓形成后綜合征已經(jīng)逐漸開始對(duì)兒童生活質(zhì)量有顯著的負(fù)面影響。由于兒童深靜脈血栓形成的發(fā)病率仍相對(duì)較低，臨床僅有少數(shù)小樣本報(bào)道，對(duì)本病的治療，還需進(jìn)一步臨床探索和研究。