負(fù)壓吸引聯(lián)合釘皮器在腹部外科中的應(yīng)用

楊 東，王紫括，吳易鋒，孫廣革

隨著微創(chuàng)時(shí)代的到來(lái)，腹腔鏡技術(shù)在結(jié)直腸外科中得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，雖然應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)能明顯減小腹部切口，但仍需要一個(gè)5 cm左右的切口來(lái)取出手術(shù)標(biāo)本，而對(duì)于絕大多數(shù)條件有限的基層醫(yī)院及腹腔鏡技術(shù)不成熟的醫(yī)生而言，開(kāi)腹行結(jié)直腸癌根治術(shù)仍是主要選擇，并且，隨著直腸癌術(shù)中行預(yù)防性造口的病人越來(lái)越多，二次手術(shù)行造口還納時(shí)也面臨著關(guān)閉腹部大切口的問(wèn)題，對(duì)于這種結(jié)直腸外科中的II類或III類切口，如何確保切口1期甲級(jí)愈合仍然是臨床上一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。切口的縫合技術(shù)是影響愈合的主要因素，比較理想的關(guān)腹方法應(yīng)該簡(jiǎn)單、快捷、安全、經(jīng)濟(jì)、有效，傳統(tǒng)的切口縫合方法強(qiáng)調(diào)“逐層關(guān)閉切口、不留死腔”[1-2]。諸多臨床試驗(yàn)報(bào)道，皮下脂肪層的縫合對(duì)切口愈合的意義不大，甚至增大了切口愈合不良的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。目前國(guó)內(nèi)主要采用切口分層縫合不留死腔、皮膚絲線間斷縫合的方法。本研究采用關(guān)閉前鞘或白線后皮下留置真空負(fù)壓吸引器、釘皮器直接釘合皮膚的方法，回顧性分析了2016年1月—2017年12月肛腸外科結(jié)直腸癌手術(shù)病例513例，評(píng)估該方法在腹部外科中應(yīng)用的安全性和有效性，現(xiàn)將具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 根據(jù)關(guān)腹方式的不同將513例病人分為兩組，觀察組261例，其中結(jié)腸癌根治術(shù)48例、直腸癌根治術(shù)142例、直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)71例；對(duì)照組252例，其中結(jié)腸癌根治術(shù)45例、直腸癌根治術(shù)126例、直腸癌術(shù)后回腸造口還納術(shù)81例；兩組患者的一般情況及臨床特征經(jīng)同質(zhì)性檢驗(yàn)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即兩組樣本來(lái)自的總體的臨床特征結(jié)構(gòu)相同，故兩組樣本具有可比性（表1）。所有病人術(shù)前均簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組患者的臨床特征比較

1.2 手術(shù)方法 所有患者均在全麻下由高年資主治以上級(jí)別醫(yī)生完成關(guān)腹手術(shù)。對(duì)照組：使用傳統(tǒng)關(guān)腹方法，絲線間斷分層縫合腹膜、腹直肌前后鞘或白線后生理鹽水沖洗，3-0絲線間斷縫合皮下組織及皮膚。觀察組：腹膜、腹直肌前后鞘或白線關(guān)閉方法同對(duì)照組，生理鹽水沖洗切口后皮下留置引流管，將引流管自切口一端皮膚刺口引出固定，外接真空負(fù)壓吸引器，釘皮器直接釘合皮膚。術(shù)后兩組患者均使用腹帶包扎，術(shù)后48 h均預(yù)防性使用頭孢西丁抗感染治療。

1.3 觀察指標(biāo) （1）切口并發(fā)癥（切口感染、脂肪液化、切口裂開(kāi)、皮下血腫）；（2）住院總費(fèi)用；（3）切口美觀度評(píng)價(jià)。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 切口美觀度指標(biāo)：（1）切口平整，痕跡只有一條細(xì)線，針腳處僅有點(diǎn)狀瘢痕為美觀；（2）切口不平整，痕跡彎曲，直徑超過(guò)10 mm，針腳處瘢痕與切口瘢痕連為線狀形成“蜈蚣樣”瘢痕為不美觀[5]。

脂肪液化：（1）術(shù)后3～8 d，患者切口有較多黃色液體外滲，換藥檢查切口敷料上有較多黃色滲液，按壓皮下則滲出更多；（2）切口愈合不良，切緣尚平整，皮下組織游離，滲液中可見(jiàn)漂浮的脂肪滴；（3）切口無(wú)紅腫、壓痛等表現(xiàn)；（4）滲液涂片鏡檢，可見(jiàn)大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

切口感染：根據(jù)“衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)”[6]，以下條件具備之一即可確診：（1）切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物； （2）自然裂開(kāi)或由外科醫(yī)師打開(kāi)的切口，有膿性分泌物可伴有發(fā)熱≥38℃，局部有壓痛；（3）深部切口引流出膿液或穿刺抽出膿液；（4）再次手術(shù)探查、組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)涉及切口膿腫或其他感染證據(jù)；（5）病原學(xué)診斷依據(jù)-分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性；（6）臨床醫(yī)師診斷的切口感染。（以上標(biāo)準(zhǔn)需排除脂肪液化）。

切口裂開(kāi)：包括切口完全裂開(kāi)和不完全裂開(kāi)，前者指切口全層裂開(kāi)，可有腸管及大網(wǎng)膜等腹腔內(nèi)容物的脫出，后者指切口深層裂開(kāi)而皮膚縫線保持完整。

皮下血腫：血管中的血液由于各種異常原因滲出血管外，積聚在皮膚內(nèi)及皮膚下，形成局部隆起或有波動(dòng)感者，直徑大于10 mm的定義為皮下血腫。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。選取α=0.05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，所有分類資料均用率表示，使用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)矯正χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（± s，表示，選用t檢驗(yàn)或t’檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料使用秩和檢驗(yàn),用中位數(shù)M表示。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)。兩組患者隨訪半年，均未出現(xiàn)切口疝及竇道形成。對(duì)照組發(fā)生切口并發(fā)癥共33例，其中脂肪液化21例、切口感染9例、切口裂開(kāi)3例；觀察組發(fā)生切口并發(fā)癥共3例，其中由于吻合口漏引起切口感染1例、術(shù)前合并臍疝引起感染1例、切口裂開(kāi)1例，觀察期內(nèi)無(wú)死亡病例。觀察組與對(duì)照組相比切口并發(fā)癥發(fā)生率（1.1% vs 13.1% ，P＜0.05）差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組低于對(duì)照組。術(shù)后切口美觀度比較，，觀察組優(yōu)于對(duì)照組(4.6% vs 15.9%, P＜0.05)。觀察組與對(duì)照組總費(fèi)用（5.7萬(wàn)元 vs 5.6萬(wàn)元，P＞0.05）無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的觀察指標(biāo)對(duì)比

3 討論

關(guān)腹技巧一直是外科普遍關(guān)注的問(wèn)題，雖然目前腹腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為結(jié)直腸外科的主流，然而我們依然無(wú)法避免需要關(guān)閉各種各樣的腹部切口，一旦出現(xiàn)切口并發(fā)癥，就會(huì)給病人造成身體、精神、經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)院床位周轉(zhuǎn)，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)醫(yī)患糾紛，故如何使切口一期愈合，仍是一個(gè)不容忽視的問(wèn)題。理想的關(guān)腹方法應(yīng)該既簡(jiǎn)便、快捷、有效，同時(shí)又能最大程度地避免各種切口并發(fā)癥[7]。

目前臨床多數(shù)仍采用傳統(tǒng)的縫合方式，其主要觀點(diǎn)認(rèn)為：分層縫合可使切口對(duì)合良好，利于切口愈合；皮下縫合后，能消除死腔，減少皮下積液及感染的發(fā)生；脂肪層縫合后，起到壓迫止血的作用，防止皮下血腫[2,8]。但是，皮下脂肪層縫合后，線結(jié)處壓力過(guò)高，尤其是縫線過(guò)緊時(shí)，由于縫線對(duì)組織的切割作用，會(huì)影響局部脂肪組織血供，導(dǎo)致局部缺血缺氧，出現(xiàn)組織壞死、脂肪液化，脂肪液化滲出后，導(dǎo)致切口局部壓力進(jìn)一步增高，進(jìn)一步加重了脂肪組織的缺血缺氧，惡性循環(huán)，繼而脂肪液化的程度再次被加重，液化脂肪是細(xì)菌天然的培養(yǎng)基，繼而出現(xiàn)切口感染。而且，一旦切口感染，由于機(jī)體異物排斥產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，脂肪層中的縫線和線結(jié)進(jìn)一步阻礙了切口的愈合。

手術(shù)之后，由于皮膚受損，天然的抗感染屏障被摧毀，切口的愈合完全依賴于局部組織微環(huán)境的抗感染能力。切口抗感染主要依賴于中性粒細(xì)胞提供的非特異性免疫，在這個(gè)過(guò)程中，中性粒細(xì)胞的吞噬作用及胞內(nèi)融菌作用占主導(dǎo)地位。而以上兩個(gè)作用，都依賴于局部組織有較高氧分壓的存在，因?yàn)檠跏菃?dòng)吞噬作用的關(guān)鍵物質(zhì)，故吞噬細(xì)胞的活性由氧濃度來(lái)決定。動(dòng)物及人體試驗(yàn)都表明，局部較高的氧分壓依賴于局部充足的血液灌注量[9]。當(dāng)縫合脂肪后，由于縫線的切割局部小血管，使局部微循環(huán)缺血，局部氧分壓下降，損害了局部抗感染的能力。中性粒細(xì)胞殺滅病原體后，消耗了大量的氧，局部缺氧程度進(jìn)一步加深，抗感染能力進(jìn)一步減弱。并且，局部血液循環(huán)障礙，使預(yù)防使用的抗生素難以達(dá)到損傷部位，更加阻礙了切口的愈合[10-11]。所以，縫合皮下不但無(wú)利，而且有害。

對(duì)于傳統(tǒng)觀點(diǎn)所認(rèn)為的不縫皮下會(huì)增加皮下血腫的風(fēng)險(xiǎn)，Kong等[12]曾利用超聲研究術(shù)后切口皮下血腫的發(fā)生率，結(jié)果顯示，皮下層的縫合與否，對(duì)切口血腫的發(fā)生率影響不大。本研究使用了皮下負(fù)壓引流，這項(xiàng)措施起到通過(guò)負(fù)壓壓迫止血、充分引流、閉合死腔的作用，減少了皮下血腫的發(fā)生。對(duì)于前鞘的處理，有文獻(xiàn)報(bào)道[13]，間斷縫合腹部切口能夠減少術(shù)后切口裂開(kāi)的概率，故本研究?jī)山M患者均使用了間斷絲線縫合。

不縫合皮下層，不僅降低了切口并發(fā)癥的發(fā)生率，且大大縮短了關(guān)腹時(shí)間，減少了脂肪的暴露時(shí)間，降低了脂肪液化的發(fā)生率，同時(shí)使手術(shù)變得更加簡(jiǎn)便、快捷。

本研究對(duì)于傳統(tǒng)方法的改進(jìn)，不僅在于免縫皮下、負(fù)壓吸引，且在關(guān)閉皮膚時(shí)引入一次性皮膚釘合器（俗稱“釘皮器”）。與傳統(tǒng)的手工縫合皮膚相比，使用釘皮器簡(jiǎn)便、快捷，能明顯縮短關(guān)腹時(shí)間，同時(shí)也能降低發(fā)生切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。傳統(tǒng)絲線縫合皮膚時(shí)，絲線需經(jīng)皮下脂肪層引出，脂肪組織對(duì)絲線產(chǎn)生排斥反應(yīng)，引起纖維結(jié)締組織增生，與絲線發(fā)生粘連，導(dǎo)致切口紅腫，針眼處結(jié)締組織增生明顯，形成“蜈蚣瘢痕”。釘皮器所用的釘針組織相容性好，機(jī)體排斥反應(yīng)輕，降低了術(shù)后切口的紅腫率，而且由于是機(jī)械縫合，釘針排列整齊、邊距均勻，避免了絲線縫合的過(guò)松或過(guò)緊現(xiàn)象，組織血運(yùn)循環(huán)良好，有利于切口愈合，減少了“蜈蚣瘢痕”的形成。本研究結(jié)果表明，新方法可以降低切口紅腫的發(fā)生率，減少“蜈蚣瘢痕”的形成，使切口更加美觀。

在術(shù)后切口處理方面，觀察組于術(shù)后第6 d進(jìn)行第1次換藥，同時(shí)拔除皮下負(fù)壓引流管，第2次換藥即拆線。而對(duì)照組使用傳統(tǒng)方法，每2～3 d換藥一次，住院期間至少需要換藥3～4次，采用新方法能明顯減少換藥次數(shù)，減少了病人的痛苦和花費(fèi)，同時(shí)也降低了醫(yī)生的工作量。

綜上所述，本研究采用的皮下組織免縫合，皮下留置負(fù)壓引流，釘皮器釘合皮膚的關(guān)腹方法，其應(yīng)用于腹部外科手術(shù)時(shí)具有安全性可靠、切口并發(fā)癥發(fā)生率低、切口更美觀等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)不明顯增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，能獲得較好的臨床滿意度，值得推廣。