血栓閉塞性脈管炎疼痛護(hù)理的研究進(jìn)展

劉文萍 謝婧

血栓閉塞性脈管炎是一種發(fā)生于周圍血管的慢性閉塞性炎癥疾病，伴有繼發(fā)性神經(jīng)改變[1]。病變主要累及中、小動(dòng)脈和靜脈，尤以下肢多見(jiàn)，是臨床上常見(jiàn)的頑癥、重癥。疼痛是此類患者最突出的癥狀，后期劇烈的疼痛和漫長(zhǎng)的病程使得患者喪失治療信心，生活質(zhì)量明顯下降，許多患者難忍疼痛最終選擇截肢造成終生殘廢，因此又被稱為“第二癌癥”。本文就血栓閉塞性脈管炎疼痛的相關(guān)護(hù)理研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期進(jìn)行基于證據(jù)的最佳護(hù)理，制定護(hù)理干預(yù)措施，為患者緩解疼痛癥狀。

一、血栓閉塞性脈管炎疼痛的原因

動(dòng)脈痙攣是早期疼痛的根源，疼痛是由于血管壁和周圍組織內(nèi)神經(jīng)末梢感受器官受刺激所致，但此時(shí)的疼痛尚不劇烈，可以忍受。隨著病情的發(fā)展，患者會(huì)感覺(jué)肢體疼痛加劇且痛感持續(xù)。這主要是因?yàn)橹行?dòng)脈持續(xù)痙攣后內(nèi)膜增生導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)端缺血所致。本病到達(dá)晚期，就會(huì)出現(xiàn)壞疽性疼痛，多由趾（指）端潰瘍形成而引起[2]。

二、血栓閉塞性脈管炎疼痛的評(píng)估工具

1.數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）：用 0～10 數(shù)字代表不同程度的疼痛，從無(wú)痛到劇痛，患者直接用數(shù)字來(lái)記錄疼痛的程度。0表示無(wú)痛；1～4為輕度疼痛（有疼痛但可以忍受，能正常生活，睡眠未受干擾）；5～6為中度疼痛（疼痛明顯，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到影響）；7～10為重度疼痛（疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受到嚴(yán)重干擾）。楊琳[3]采用該量表對(duì)血栓閉塞性脈管炎疼痛進(jìn)行護(hù)理干預(yù)前后的科學(xué)評(píng)估，對(duì)于病情觀察有一定指導(dǎo)效果。

2.Wong-Baker面部表情疼痛量表（FPS-R）[4]：通過(guò)對(duì)面部表情、身體動(dòng)作、口頭表達(dá)進(jìn)行評(píng)分，將評(píng)分結(jié)果分為3個(gè)等級(jí)：輕度（0～3分）指有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無(wú)干擾；中度（4～6分）指疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；重度（＞6分）指疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位。馮玉芳[5]、徐麗麗[6]等采用該量表作為缺血性疼痛程度的觀察指標(biāo)，對(duì)中醫(yī)護(hù)理的干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

3.視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）[7]：用一條長(zhǎng)約 10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺進(jìn)行評(píng)分，標(biāo)尺兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無(wú)痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。臨床測(cè)試時(shí)患者面對(duì)無(wú)刻度的一面，將游標(biāo)放在當(dāng)時(shí)最能代表疼痛程度的部位，醫(yī)師根據(jù)患者標(biāo)出的位置為其評(píng)出分?jǐn)?shù)，“0～2”分為“優(yōu)”，“3～5”分為“良”，“6～8”分為“可”，＞“8”分為“差”。 劉鳳等[8]、韓玉龍等[9]采用該研究工具在血栓閉塞性脈管炎患者入院時(shí)及護(hù)理（治療）后進(jìn)行客觀疼痛評(píng)分，從而對(duì)護(hù)理（治療）效果進(jìn)行較為客觀的評(píng)價(jià)。

4.詞語(yǔ)描述量表（VRS）：該方法將疼痛測(cè)量尺與口述評(píng)分法相結(jié)合而成，評(píng)價(jià)結(jié)果分為無(wú)痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇痛。輕度痛指疼痛完全不影響睡眠；中度痛指疼痛影響睡眠，但仍可自然入睡；重度痛指疼痛導(dǎo)致不能睡眠或睡眠中痛醒，需要用藥物或者其他手段輔助睡眠；劇痛指痛不欲生、生不如死的感覺(jué)。

5.長(zhǎng)海痛尺[10]：將NRS和VRS相結(jié)合，綜合二者優(yōu)點(diǎn)，從客觀數(shù)字和主觀感受兩方面評(píng)估疼痛，提高準(zhǔn)確度。該方法護(hù)士宣教容易，患者可以清晰地表達(dá)疼痛，結(jié)果較準(zhǔn)確，但是不適用于兒童及不能進(jìn)行語(yǔ)言交流的患者。

劉玨等[11]對(duì)5種疼痛強(qiáng)度評(píng)估量表進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)均可用于血管外科患者的疼痛強(qiáng)度評(píng)估，但FPS-R是最合適的量表。針對(duì)血栓閉塞性脈管炎疼痛的評(píng)估，需要滿足患者個(gè)體化需求，使評(píng)估更具有針對(duì)性和實(shí)用性，可將幾種量表合并設(shè)計(jì)成統(tǒng)一計(jì)量制度進(jìn)行使用，然后由患者選擇其首選的量表并在今后固定使用該量表評(píng)估疼痛。

三、血栓閉塞性脈管炎疼痛的護(hù)理

護(hù)理措施與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥基本相似，由于本病多發(fā)于青年人群，大部分的患者會(huì)因?yàn)樘弁从绊懠彝?、生活和工作。這往往會(huì)加劇患者及其家屬的心理負(fù)擔(dān)。

1.患肢護(hù)理：注意防止肢體碰傷、刺傷、壓傷和擦傷，鞋襪大小要合適。寒冷季節(jié)要注意保暖，不宜在室外長(zhǎng)時(shí)間停留，以免凍傷。不應(yīng)使用熱療，以免因組織需氧量增加而加重缺血癥狀[12]。若患者在疾病早期即出現(xiàn)間歇性跛行，應(yīng)要求患者多休息減少活動(dòng)量。若患肢腫脹者應(yīng)臥床休息，并抬高患肢[13]。

2.使用藥物護(hù)理：

（1）應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。這是最直接的疼痛控制手段，常用的藥物主要有非阿片類藥物，包括布洛芬、非諾洛芬、舒林酸、單間水楊酸鎂、對(duì)乙酰氨基酚等；阿片類藥物有可待因、嗎啡、芬太尼、羥考酮、氫可酮等。

（2）應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵。將鎮(zhèn)痛藥物配方混合后置于鎮(zhèn)痛泵內(nèi)，指導(dǎo)患者或家屬調(diào)節(jié)輸出速度，根據(jù)疼痛控制情況靈活調(diào)節(jié)藥物濃度。護(hù)理人員在留置鎮(zhèn)痛泵時(shí)，應(yīng)注意保持管道通暢，防止扭曲或受壓，并給予妥善固定防止脫出，同時(shí)要注意觀察和防治并發(fā)癥，定時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征，做好詳細(xì)記錄[8]。

3.嚴(yán)格終身戒煙：吸煙是血栓閉塞性脈管炎的易感因素，在血栓閉塞性脈管炎發(fā)病中起重要作用[14]，臨床應(yīng)考慮到戒煙的重要性。煙葉中的煙堿（尼古丁）能夠使血管收縮，加重肢體缺血，而肢體遠(yuǎn)端缺血會(huì)加重患者的疼痛。因此，應(yīng)向患者詳細(xì)講述吸煙的危害性，告知患者絕對(duì)禁煙。

4.飲食護(hù)理：長(zhǎng)期疼痛多致患者無(wú)食欲，而營(yíng)養(yǎng)不良也可加劇疼痛，應(yīng)鼓勵(lì)患者多食高熱量、高維生素、高蛋白的食物，加速創(chuàng)面愈合，提高機(jī)體新陳代謝的能力。楊琳[3]研究顯示，以包含飲食干預(yù)在內(nèi)的綜合措施對(duì)血栓閉塞性脈管炎患者的疼痛有緩解作用。

5.功能鍛煉：疼痛護(hù)理運(yùn)動(dòng)療法可促進(jìn)患肢側(cè)支循環(huán)的建立，對(duì)減輕疼痛有一定療效[15]?；颊咭蜷L(zhǎng)期疼痛而呈強(qiáng)迫體位，易造成患肢的關(guān)節(jié)攣縮及褥瘡，在護(hù)理此類患者時(shí)應(yīng)協(xié)助患者變化體位以及活動(dòng)患肢，以利于患肢血液循環(huán)的建立和生理功能恢復(fù)，預(yù)防發(fā)生肌肉萎縮[13]。具體方法為：平臥位，患肢抬高45°，維持1～2 min。然后坐起，患肢下垂床邊2～5 min，并作足部旋轉(zhuǎn)、伸屈運(yùn)動(dòng)10次。最后患肢放平休息2 min。每次重復(fù)練習(xí)5回，每日練習(xí)數(shù)次。

6.中醫(yī)護(hù)理：

（1）情志護(hù)理。根據(jù)中醫(yī)情志護(hù)理方法，應(yīng)用七情內(nèi)傷的中醫(yī)理論，通過(guò)讓患者感知開(kāi)心的人或事，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的不愉快心理，學(xué)會(huì)控制情緒的方法或技巧，讓患者擺脫不良情緒，配合醫(yī)護(hù)人員共同制定治療和護(hù)理的自我管理計(jì)劃[6]。

（2）藥膳調(diào)理。按照患者實(shí)際病情對(duì)血栓閉塞性脈管炎分型，對(duì)不同證型患者實(shí)施辨證施膳[16]。

（3）耳穴埋豆。使用酒精棉對(duì)患者的耳穴、耳廓后進(jìn)行消毒，使用粘有王不留行籽的膠布貼于患者的交感、神門、心、腎以及皮質(zhì)下穴位，每日進(jìn)行按壓，每個(gè)穴位按壓1 min，3～4次/d，以出現(xiàn)酸脹感覺(jué)時(shí)為佳，每隔3 d更換一次膠布[5]。

（4）穴位按摩。選取患者的委中、陽(yáng)陵泉、血海以及足三里等穴位進(jìn)行按摩，每個(gè)穴位按摩2次/d，3 min/次，當(dāng)患者出現(xiàn)酸麻脹感時(shí)即可[5]。同時(shí)護(hù)理人員需指導(dǎo)并教會(huì)患者自己學(xué)會(huì)穴位定位和按摩手法，以便其出現(xiàn)疼痛時(shí)可自行按摩。

穴位按摩及耳穴埋豆利用中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論和全息按摩理論，同時(shí)通過(guò)按摩穴位和交流可以降低血漿中茶酚胺含量，使交感神經(jīng)處于相對(duì)抑制狀態(tài)，從而緩解疼痛[5]。張莉莉[17]研究表明采用中醫(yī)疼痛護(hù)理干預(yù)可以有效緩解骨傷科患者術(shù)后疼痛，利于患者的康復(fù)。中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理還能降低血栓閉塞性脈管炎的復(fù)發(fā)率，提高患者滿意率和治療依從性，值得推廣[18]。

7.心理護(hù)理：患有血栓閉塞性脈管炎的患者常因?yàn)樘弁串a(chǎn)生焦慮、恐懼、煩躁等不良情緒，給予患者心理上的護(hù)理，可以提高其對(duì)疼痛的耐受力?？芍笇?dǎo)患者運(yùn)用放松療法緩解疼痛，多與其交流、分散注意力，使其暫時(shí)忘記疼痛[19]。曹學(xué)卿[20]對(duì)30例脈管炎患者截肢術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)有一部分患者存在幻覺(jué)疼痛，在對(duì)其應(yīng)用止痛藥物緩解疼痛時(shí)，輔以分散注意力、緩解焦慮等方法減輕其疼痛。情緒放松會(huì)有利于血管擴(kuò)張，改善缺血，緩解疼痛。

8.神經(jīng)阻滯手術(shù)的護(hù)理：韓玉龍等[9]研究表明，應(yīng)用坐骨神經(jīng)阻滯自控鎮(zhèn)痛治療下肢動(dòng)脈血栓閉塞性脈管炎所致的疼痛，同口服鎮(zhèn)痛藥物比較，具有安全性高、有效性高、不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有改善下肢循環(huán)的作用。同時(shí)應(yīng)做好術(shù)前的宣教，講解阻滯過(guò)程中的感覺(jué)，使其密切配合，做好注射局部皮膚的清潔與消毒。術(shù)后密切觀察生命體征，尤其監(jiān)測(cè)血壓，注意可能出現(xiàn)的血壓下降；同時(shí)要保持呼吸道通暢，給予吸氧；觀察穿刺部位有無(wú)出血、紅腫等癥狀；觀察可能出現(xiàn)的局部感染，若出現(xiàn)感染征象，應(yīng)及早處理[21]。

總之，在對(duì)血栓閉塞性脈管炎進(jìn)行護(hù)理時(shí)，根據(jù)患者疼痛特點(diǎn)，選擇合適評(píng)估工具對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)準(zhǔn)確將疼痛評(píng)分錄入護(hù)理工作站，讓醫(yī)生通過(guò)數(shù)字化信息平臺(tái)隨時(shí)掌握患者疼痛動(dòng)態(tài)，及時(shí)調(diào)整治療方案，得到有效鎮(zhèn)痛治療。同時(shí)，綜合運(yùn)用多種方法進(jìn)行護(hù)理，從而減輕患者的疼痛，最大程度提高其生活質(zhì)量。

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