頸動脈插管模型在介入教學(xué)培訓(xùn)中的應(yīng)用價值研究

王杰 董健 賈振宇 祖慶泉

介入放射學(xué)是一門多學(xué)科知識交叉融會的綜合性臨床學(xué)科，除涉及臨床科室的相關(guān)知識外，還涉及影像學(xué)的內(nèi)容，其臨床實踐性極強。介入放射科醫(yī)師不僅需掌握臨床相關(guān)知識，還需掌握介入放射學(xué)的基礎(chǔ)內(nèi)容和常用技術(shù)[1]。神經(jīng)血管介入是近十幾年來才發(fā)展起來的針對急慢性腦血管疾病診療的一項新技術(shù)[2]，其中全腦數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）因能準確的顯示血管影像，較之經(jīng)顱多普勒超聲（transcranial doppler，TCD）、計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）、磁共振成像血管造影（magnetic resonance angiography，MRA） 可以更清晰地顯示顱內(nèi)血管病變及血流情況，已成為昭示腦血管畸形、動脈狹窄、動脈瘤等情況的“金標準”。神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展和日漸成熟顯示了其在腦血管病診療方面極高的價值和社會效益，而因為技術(shù)要求精深、學(xué)科發(fā)展時間較短等原因，相關(guān)專業(yè)人才較少，對學(xué)科的持續(xù)發(fā)展非常不利[3]，其基礎(chǔ)操作的培訓(xùn)與評估已變得尤為重要。

傳統(tǒng)的教學(xué)方法采用觀看手術(shù)錄像、直接觀摩手術(shù)及上臺操作相結(jié)合的方法訓(xùn)練實際操作能力[4]。這必然會使醫(yī)患雙方在操作過程中受到過多的X線損傷，并且在新手操作過程中會導(dǎo)致不必要的介入操作損傷，易引起醫(yī)患矛盾。另外目前對于介入放射領(lǐng)域后備人才的培養(yǎng)尚缺乏系統(tǒng)的方案，使得介入放射科醫(yī)師的質(zhì)量參差不齊[5]。

本研究構(gòu)建的腦血管插管模擬系統(tǒng)適用于對血管解剖不熟悉，操作技術(shù)不熟練的低年資醫(yī)師、進修生、研究生進行教學(xué)指導(dǎo)。教學(xué)者可以在操作的任何時間點暫停，講授解剖重點、操作要點以及技術(shù)難點等。從而在對醫(yī)患沒有傷害的環(huán)境下提高醫(yī)師的技術(shù)水平，加深醫(yī)師對插管技術(shù)方法、過程和要領(lǐng)的理解。

材料與方法

一、材料

5F穿刺組套（INTRODUCER II-Fr.5，日本泰爾茂株式會社）1套，H1血管造影導(dǎo)管（HNB5.0-38-100-P-NS-H1，美國COOK公司）1根，親水性涂層導(dǎo)絲（LWSTDA35150，美國麥瑞通醫(yī)療設(shè)備有限公司）1根，生理鹽水，各型號注射器若干。

二、顱內(nèi)動脈插管教學(xué)模型系統(tǒng)的升級改進

根據(jù)相關(guān)文獻統(tǒng)計健康成年人體主動脈、頭臂動脈、鎖骨下動脈及顱內(nèi)動脈等主要動脈的血管內(nèi)徑、長度、走形、角度等數(shù)據(jù)[6-12]，并依據(jù)玻璃器皿相關(guān)制作工藝[13]，制作成顱內(nèi)動脈插管教學(xué)模型。另外，升級內(nèi)臟動脈插管模型[14]相應(yīng)的操作機床及影像留取軟件，整合成顱內(nèi)動脈插管教學(xué)模型系統(tǒng)（圖 1）。

圖1 顱內(nèi)動脈插管教學(xué)模型系統(tǒng)

三、實驗設(shè)計

本實驗入組40位測試者，測試者均為有介入基礎(chǔ)操作經(jīng)驗的介入放射科研究生、進修生及實習(xí)醫(yī)生。另有2位監(jiān)督者，均為年資超過5年的主治及以上醫(yī)師，進行操作示范及操作評分。

依據(jù)測試者測試前實際進行頸動脈插管操作的次數(shù)，將測試者分成新手組（≤5次，20人）和經(jīng)驗組（≥20次，20人）。2位監(jiān)督者向測試者講解及演示使用H1血管造影導(dǎo)管（下稱“獵人頭”導(dǎo)管）進行頸動脈插管的操作步驟（表1，圖2），并解釋相應(yīng)的完成標準（表2）。測試者了解手術(shù)操作步驟后，進行首次操作并記錄操作時間（包括分步操作時間）。首次操作結(jié)束后，測試者使用頸動脈插管模擬系統(tǒng)練習(xí)30～60 min，然后進行末次操作并記錄操作時間（包括分步操作時間）。測試中5 min內(nèi)完成5個操作步驟且無操作錯誤者視為合格。測試時，2位監(jiān)督者確保測試者完成標準的一致性及防止和解決模擬系統(tǒng)的技術(shù)故障，并只允許測試者詢問監(jiān)督者關(guān)于模擬系統(tǒng)的組成、功能等問題。若2名操作者對測試者完成評估有分歧，則求助更高年資醫(yī)師，達成統(tǒng)一意見。在兩組人員操作過程中，分別記錄各工作點，即“獵人頭”導(dǎo)管成型、頸內(nèi)動脈及微導(dǎo)管至目標血管所用時間。操作結(jié)束后，每位測試者完成1份調(diào)查問卷（表3），其中包括操作者基本信息及實際操作或參與血管介入手術(shù)的次數(shù)等，利用Likert評分對操作系統(tǒng)中臨床情況還原度、實時成像情況及測試者操作技術(shù)等進行評估。

表1 頸動脈插管操作步驟

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、2組測試者頸動脈插管各節(jié)點用時比較

40位測試者均通過測試，測試過程中未出現(xiàn)明顯錯誤操作。2組測試者經(jīng)練習(xí)后頸動脈插管總用時均有不同程度的減少（表4），且新手組時間減少程度比較明顯（30%～40%）。新手組在操作步驟A、C及總用時減少最明顯。經(jīng)驗組在操作步驟C過程中所用時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

二、教學(xué)模擬系統(tǒng)使用效果評估

1.評估血管模型：40名測試者對血管模型可操作性及真實性進行評估，多數(shù)操作者認為血管模型的材料較硬，與人體血管在順應(yīng)性方面差別較大，5名操作者認為無名動脈于主動脈弓處開口與實際有較大差距。血管模型的以上問題使得插管時導(dǎo)管扭曲變形較大。

2.模擬操作系統(tǒng)調(diào)查問卷：40名測試者完成調(diào)查問卷，對此血管介入教學(xué)模擬系統(tǒng)進行Likert評分。各項評分平均為3.5分。測試者認為模擬系統(tǒng)對比實際血管插管操作還原度較高，能夠提高其血管介入操作技術(shù)水平，避免實際操作中出現(xiàn)操作流程及規(guī)范錯誤。但因血管模型順應(yīng)性較差，部分經(jīng)驗組操作者認為，在控制導(dǎo)管力度方面，模擬操作與實際操作差距較大。然而多數(shù)新手認為此血管模型可增加其對血管介入的興趣，增強實際操作信心。

圖2 頸動脈插管操作步驟

表2 測試者操作規(guī)范

表3 測試者模擬系統(tǒng)的Likert評分

討 論

近數(shù)十年來，神經(jīng)介入技術(shù)的發(fā)展和日漸成熟顯示了其在腦血管病診療方面極高的價值和社會效益。而目前技術(shù)熟練的介入醫(yī)師尚無法滿足需求的日益增長。近年來，從事介入放射工作的人員逐漸增多[4]。目前，我國介入醫(yī)師的培養(yǎng)尚未完全形成系統(tǒng)化的培訓(xùn)模式，多為“學(xué)徒式”的培養(yǎng)方式，而培訓(xùn)也多在患者身上進行[15-16]。

表4 2組測試者頸動脈插管各步驟所用時間比較 （n=40，x±s）

本實驗中，新手組與經(jīng)驗組在進行頸動脈插管操作中，訓(xùn)練前后均有不同程度的時間減少。新手組在各分段操作以及整體操作用時減少程度均優(yōu)于經(jīng)驗組。新手組經(jīng)練習(xí)后，操作“導(dǎo)管頭置于無名動脈”、“導(dǎo)管頭置于C2水平”以及整體訓(xùn)練的用時減少更明顯，表明新手組在模擬系統(tǒng)的訓(xùn)練過程中獲益更多。

經(jīng)驗組在操作步驟C即“導(dǎo)管頭置于C2水平”過程時間無統(tǒng)計學(xué)差異，可能是因為分支開口位置以及血管模型順應(yīng)性較差等原因，使得模擬操作與實際操作有些許差異。但對新手組來說，操作“導(dǎo)管頭置于C2水平”經(jīng)訓(xùn)練后用時減少較明顯（39.6%），因需根據(jù)血管的開口位置及走行調(diào)整導(dǎo)管、導(dǎo)絲頭端角度及導(dǎo)管、導(dǎo)絲的跟進，手術(shù)操作步驟相對復(fù)雜，難度較大，其插管技術(shù)提高更加明顯，對于初學(xué)者而言操作改進的空間變得更大。

根據(jù)測試后操作者對此模擬系統(tǒng)進行的Likert評分來看，測試者普遍認為血管模型符合人體血管走行，血管內(nèi)徑、長度、分支血管開口位置均與正常人體血管沒有很大出入（Likert評分3.6分），能夠很好還原操作者實際操作時的視覺感受。在Likert評分中，操作者認為模擬臨床操作和實時成像過程也較為真實（Likert評分3.5分），能夠完成介入臨床操作培訓(xùn)的目的，一些基本的介入起床操作能夠達到與DSA相同的效果。實驗中操作者認為，經(jīng)培訓(xùn)后，在進行頸動脈插管操作過程中，操作者對于操作步驟以及操作要點能夠把握得更全面，有助于提高操作者技能（Likert評分3.6分），操作者對介入操作的信心及興趣有了更大的提升。操作者也認為，在介入科醫(yī)師培養(yǎng)過程中，可以利用此教學(xué)模型系統(tǒng)，在理論教學(xué)可能配套的操作培訓(xùn)中訓(xùn)練學(xué)生進行相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)（Likert評分3.7分），諸如改良Sedinger穿刺、導(dǎo)管插管、導(dǎo)管與導(dǎo)絲的配合等操作訓(xùn)練。而真正在臨床實際操作時，相信學(xué)生將會更加得心應(yīng)手。

頸動脈插管教學(xué)仿真模擬系統(tǒng)可模擬神經(jīng)介入的基本操作，特別是頭臂動脈和頸內(nèi)外動脈的插管操作。并能闡述血管介入操作過程非直視與直視間的投影成像關(guān)系，對臨床血管介入操作的教學(xué)具有很好的應(yīng)用前景。

本系統(tǒng)對提高初學(xué)者操作水平及熟練程度有一定應(yīng)用價值，可幫助其更好地理解神經(jīng)介入相關(guān)技術(shù)的原理、方法、注意事項等，對實際臨床操作有著積極的促進作用?？稍卺t(yī)學(xué)院校供介入科實習(xí)生、研究生、進修生的相關(guān)教學(xué)中使用。

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