晚期膝關節(jié)骨關節(jié)炎外科治療的取舍

張軼超

作者單位：100048 北京，解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科

骨關節(jié)炎 ( ostoarthritis，OA ) 是指由于肥胖、發(fā)育畸形、創(chuàng)傷、感染、增齡或其它一些特殊疾病導致關節(jié)軟骨損傷或缺如進而出現(xiàn)的一系列慢性關節(jié)病變，主要表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關節(jié)腫脹、活動受限和關節(jié)畸形等。根據(jù) 2010 年的統(tǒng)計，膝關節(jié)骨關節(jié)炎全球的發(fā)病率占總人口的 3.6% ( 2.5 億 )[1-2]，髖關節(jié)骨關節(jié)炎占人口的 0.85%[1]。其在統(tǒng)計的 291 種可能對人造成功能障礙的疾病中，位列第 11 位[1]。

2400 年前，希波克拉底在其著名的 412 句箴言中有 6 句描述了關節(jié)炎的表現(xiàn)。雖然從目前的知識來看，他的描述更趨近于風濕性關節(jié)炎，但說明了從那時開始，人類就已經(jīng)逐漸認識到關節(jié)功能的重要性及關節(jié)炎對人類生活和勞動的影響。也正是從那時開始，伴隨著人類社會的進步以及對未知領域的不斷探索，關節(jié)炎的診斷及治療也逐漸進入了醫(yī)學家們的工作內容中。古希臘人采用杠桿技術進行畸形矯正，古埃及人使用動物脂肪做成的藥膏，古羅馬人使用草藥以及中國的針灸術等，都是人類在探索骨關節(jié)炎的治療過程中取得的不可磨滅的進步，而其中的很多方法直到現(xiàn)在，還在臨床工作中應用。這些治療方法對于輕中度的骨關節(jié)炎的保守治療有很好的療效，但是對于嚴重的、存在畸形的骨關節(jié)炎治療就有很大的局限性了?；谶@種情況，大家就開始思考是否需要外科介入了。直到 19 世紀中期 Ferguson[3]采用關節(jié)成形的方法治療膝骨關節(jié)炎所導致的畸形和活動受限，取得了一定的效果。患者術后雖然關節(jié)活動度好了，但行走疼痛卻加重了，而且關節(jié)的穩(wěn)定性比較差，患者依然無法行走。于是，Verneuil[4]就考慮往關節(jié)內放置填充物將病變骨隔開而減少活動時的疼痛。這就是關節(jié)置換的早期雛形。

隨著人類對疾病認識的不斷深入、機械工業(yè)技術和設計思路的不斷發(fā)展、材料學的不斷進步等，現(xiàn)代關節(jié)外科的新時代逐漸到來了。20 世紀 60，70 年代是關節(jié)外科發(fā)展的一個黃金年代。

早期人類依靠往膝關節(jié)內放置各種填充材料的方法解決骨關節(jié)炎導致的疼痛和活動受限。其中填充的材料有多種多樣，包括闊筋膜、髕前滑囊、豬膀胱、尼龍、玻璃紙等。這些確實改善了患者活動時的疼痛問題。但這些材料都不耐用，很快就失效了。1958 年 MacIntosh[5]將一種丙烯酸材料放入關節(jié)，提高了關節(jié)的穩(wěn)定性及填充物的使用時間。后來逐漸使用金屬材料來替代塑料，進一步延長了其使用壽命。雖然解決了活動受限、疼痛和填充物壽命的問題，但關節(jié)穩(wěn)定性卻沒有得到很好的恢復，患者行走功能還是不好。1971 年隨著骨水泥的發(fā)明及應用，將金屬間隔物固定到股骨和脛骨的切除面上并結合之間的聚乙烯材料的組合取得了非常好的效果。這其中 Freeman 在 1973 年提出的假體設計的目標，直到現(xiàn)在仍是現(xiàn)代膝關節(jié)假體設計所遵循的標準。隨后 Walldius[6]設計了鉸鏈關節(jié)假體進一步穩(wěn)定了關節(jié)，在早期的應用中獲得了很好的結果。而20 世紀 80 年代有學者對于全髁假體和雙髕假體的設計和改進逐漸開始了現(xiàn)代全膝關節(jié)置換的年代。而這些改進都是為了改善全膝假體的穩(wěn)定性，耐久性，改善活動的能力以及使用的標準化[7]。隨后出現(xiàn)的旋轉平臺假體、半限制性假體、腫瘤假體等又使得全膝假體使用的范圍被擴大。隨著假體設計的不斷完善，材料學的不斷進步，手術技術的逐漸成熟，手術器械的不斷改進，全膝關節(jié)置換手術的總體效果也在不斷進步，使用時間越來越長，應用范圍也越來越廣泛。目前認為全膝關節(jié)置換 15～20 年假體生存率在 95% 左右[8-10]，是一種治療高齡晚期骨關節(jié)炎患者的非常理想的治療方法。

同時，早在 1958 年 MacIntosh[5]就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)很多骨關節(jié)炎經(jīng)常發(fā)生在膝關節(jié)三個間室中的一個，尤其是內側股脛間室。因此，在 20 世紀 70 年代初期 Marmor[11-12]采用了其設計的解剖型單間室假體進行了一系列關節(jié)置換，取得了很好的效果。包括 Scott 和 Santore[13]的結果也非常令人鼓舞。但是有很多作者的不良效果報道使得該手術被大家所盡量避免[14-15]。而瑞典國家關節(jié)登記中心的報告，由 Kuntson 等[16]報道的大宗膝關節(jié)置換的結果顯示：全膝關節(jié)置換術的生存率逐年升高，而單間室置換術卻并非如此。單髁置換失敗的主要原因還是在假體設計和聚乙烯墊片的問題。甚至在 20 世紀 80，90 年代單髁置換被大多數(shù)關節(jié)外科醫(yī)生所放棄。但是有一批堅持不懈的醫(yī)生還在不斷地對高失敗原因進行分析，對假體的設計進行改進，對手術器械及手術方法不斷完善。終于在本世紀初，隨著新型假體的使用，材料學上的進步，手術技術的改進和手術器械的標準化，目前單髁置換手術已經(jīng)被大多數(shù)關節(jié)外科醫(yī)生所接受并取得了很好的效果。目前 20 年的生存率已經(jīng)達到了 94%，與全膝關節(jié)置換的壽命基本相當[17]。于是，單髁置換從此成為一種獨立的手術方式，再也不是全膝關節(jié)置換手術的過渡手術。

1961 年 Jackson 和 Waugh[18]最先報道了脛骨高位截骨術 ( HTO ) 的臨床效果，癥狀均得到緩解。其后以北美的 Coventry[19]研究組為代表，發(fā)現(xiàn)很大一部分膝關節(jié)骨關節(jié)炎是由于股骨遠端或脛骨近端的骨性畸形使得下肢力線異常而導致。于是他們通過股骨遠端和脛骨近端的截骨術來矯正下肢的力線而改變膝關節(jié)單側間室骨關節(jié)炎患者的關節(jié)受力部位，進而改善其疼痛癥狀，延長關節(jié)使用時間。但由于當時對病例選擇的不準確，矯正角度和固定方法各異，所以各家的手術效果不一致。有一些作者的結果非常好[20-21]，而另一些人得到的數(shù)據(jù)卻并不理想[22-23]。其后，隨著全膝關節(jié)置換和單髁置換手術的逐漸成熟，效果及假體生存率的不斷提高，使得很多人逐漸放棄了這種手術方式。這些年隨著人民生活水平提高，生理年齡的不斷延長以及人們對生活要求的不斷提升，也伴隨著更加理想的內固定產(chǎn)品的問世，膝關節(jié)周圍截骨手術又逐漸回到臨床醫(yī)師的視線中，并且得到普及和推廣。

當然對于骨關節(jié)炎的手術治療還有很多，包括骨軟骨或細胞的移植修復、關節(jié)鏡治療等。但對于膝關節(jié)晚期骨關節(jié)炎的治療方法大多就集中在這三種手術當中?；仡櫫诉@三種外科手術方法的發(fā)展歷史，拜托于20 世紀 60，70 年代百家爭鳴、百花齊放的黃金時代的出現(xiàn)及發(fā)展，這三種治療方法到現(xiàn)在也是臨床的主流技術，而惟一做的是把那些治療方法更加細化、器械和假體更加精準化、技術更加純熟以及普及得更廣泛。在這三類手術中最早出現(xiàn)在醫(yī)生們腦子中的是關節(jié)置換技術，但由于在很長的一段時間內并沒有解決材料及假體設計方面的問題，使得假體壽命并不理想，患者的功能不佳 ( 關節(jié)穩(wěn)定性差 )。因此，在此時更多的醫(yī)生選擇了更加穩(wěn)妥的膝關節(jié)周圍截骨的方法來治療相對早期的膝關節(jié)骨關節(jié)炎。因此那時的外科醫(yī)生做了相當數(shù)量的截骨手術，也積累了很多矯形方面的經(jīng)驗，訂立了截骨矯形的一般原則，也取得了相對好的治療結果。但其后金屬復合材料、高分子聚乙烯材料及骨水泥的出現(xiàn)，單髁假體和全膝假體的不斷改進，假體的設計更加合理，使得關節(jié)置換手術效果越來越好，成功率和生存率越來越高，甚至長期效果也能令大多數(shù)患者非常滿意，再加上有大量的假體設計者和廠家不遺余力的宣傳和推廣 ( 當然這其中還包括了醫(yī)學教育的支持 )，使得膝關節(jié)置換手術逐漸占據(jù)了骨關節(jié)炎治療的主要地位，而截骨手術被認為是陳舊、效果不佳的治療方法。但是，關節(jié)置換手術目前還有一個很致命的問題沒有得到很好的解決，那就是假體壽命和功能的問題。隨著現(xiàn)代生活水平的提高，人的壽命逐漸延長。假體 20～30 年的壽命有時并不能滿足年輕患者的要求，在此期間還有可能會出現(xiàn)各種并發(fā)癥而影響其使用。有作者研究了置換年齡和假體翻修的關系發(fā)現(xiàn)年紀在70 歲以下的患者做了置換手術，大概有 35% 的患者要接受至少一次翻修手術[24]。關節(jié)置換手術人為地破壞了一個具有復雜生理功能的運動器官，人為的建造了一個標準化關節(jié)系統(tǒng)，因此對于功能的康復就不盡如人意了。瑞典關節(jié)登記中心對 25 000 例置換術后的患者進行了滿意度調查，只有 81% 的患者滿意。因此近幾年，由于人的壽命的延長以及對運動質量要求的提高，也隨著截骨手術的逐漸精準化、標準化和程序化以及新的更加牢固的內固定鋼板的出現(xiàn)，使得截骨手術也開始回到人們的視線中并在國內市場上得到不斷發(fā)展壯大。當然這其中也依賴于廠家的大力支持。

目前，在關節(jié)外科領域存在一種不好的趨勢。那就是做關節(jié)置換的醫(yī)生對于各種程度的骨關節(jié)炎都采用置換的方法來治療，而做截骨的醫(yī)生則反之。兩者間都會找到各種依據(jù)支持自己，也會找到依據(jù)來打擊對方。其實，這三種手術都可以治療骨關節(jié)炎，但三者間也存在不同，既有互補又有協(xié)同的關系。那么看看其各自的適應證。

1. 膝關節(jié)周圍截骨的適應證：( 1 ) 病變及癥狀只位于膝關節(jié)內側或外側間室一側，為單間室病變；( 2 )關節(jié)活動度好；( 3 ) 相對年輕，運動要求較高的人；( 4 ) 內翻或外翻主要由于關節(jié)外畸形所導致。

2. 單髁置換的適應證：( 1 ) 病變及癥狀只位于膝關節(jié)內側或外側間室一側，為單間室病變；( 2 ) 關節(jié)活動度好；( 3 ) 關節(jié)穩(wěn)定性好；( 4 ) 內翻或外翻主要由于關節(jié)內的軟骨磨損導致。

3. 全膝關節(jié)置換的適應證：( 1 ) 多間室病變；( 2 ) 晚期病變；( 3 ) 相對年紀較大患者；( 4 ) 對運動要求低的患者。

從以上的適應證不難看出三種手術之間并不是一個對立的關系。其中存在著各自的適用范圍。兩個間室以上的病變，關節(jié)活動差的適合做全膝關節(jié)置換術；單間室病變，關節(jié)活動好，關節(jié)畸形來源于關節(jié)內的磨損或病變適合做單髁置換；單間室病變，關節(jié)活動好，畸形發(fā)生于關節(jié)外，相對年輕的患者適合做截骨手術。這些特點可以適用于不同年齡段，不同運動能力，不同病變范圍和程度及不同病理基礎的患者。符合階梯性、個性化治療的要求。但在利益驅使下，在廠家不遺余力地推動下，也出于個人的某些目的，在關節(jié)外科領域出現(xiàn)推崇一種手術，打壓其它手術的現(xiàn)象。這使得醫(yī)學的進步受到了一定的影響，患者的治療沒有做到最優(yōu)化，這種情況直到現(xiàn)在依然存在。比如在 20 世紀 60，70 年代，隨著人工關節(jié)假體的不斷進步，很多人就轉向了關節(jié)置換手術來治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎。即使在截骨手術尚有很好的臨床結果的情況下很多醫(yī)生依然認為其存在明顯的效果不理想，而這批人大多是較早開展關節(jié)置換手術并獲得很好結果的學者，其中不乏很多在關節(jié)外科方面卓有成就的醫(yī)生，這也導致了截骨手術的末落。而近年來隨著截骨技術的進步及一些利益方面的分歧，又出現(xiàn)一批醫(yī)生過于推崇截骨手術而不考慮適應證的選擇。

作為一個合格的外科醫(yī)生，應該具備幾個基本素質：( 1 ) 具有治病救人的良好醫(yī)德；( 2 ) 很好掌握治療疾病的手段；( 3 ) 對本專業(yè)知識不斷學習，不斷探索的精神；( 4 ) 虛心學習及敢于承認自身不足的勇氣；( 5 )獨立思考，追求真理的精神。只有做到這些基本的要求，才能不斷進步，在本專業(yè)內立于不敗之地，同時給患者帶來更好的治療效果。在醫(yī)學發(fā)展的長河中，技術的進步是需要幾代人的不斷探索和改進，當然這其中包括了不斷的成功與失敗，才有所發(fā)展。在某一個歷史階段，一個技術的出現(xiàn)和成敗，在很大程度上受到了當時科學發(fā)展的制約，因此絕對的好與不好是不存在的。這從骨關節(jié)炎的治療技術發(fā)展史中就可以看出來，新技術的出現(xiàn)一定有其需要，而末落也一定存在其不足，但不代表它沒有用處，經(jīng)過改進又會成為一項很好的技術。這就呈現(xiàn)了一種螺旋上升的趨勢，反映了科學技術進步的一般規(guī)律。在這種規(guī)律下，需要思考技術的優(yōu)點和不足，勇于接受新的思想，勇于探索，勇于承認自己所熟知理論的不足，摒棄利益的驅使，不斷進步?？茖W在不斷發(fā)展，希望作為關節(jié)外科醫(yī)生能從患者角度出發(fā)，堅定階梯性、個性化治療的宗旨，為醫(yī)學的發(fā)展，為患者的利益貢獻我們微薄的力量。