三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃的護理

張 蘭，謝莉萍，鄭 瑩

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

梅尼埃病主要病理為特發(fā)性膜迷路積水，目前這一發(fā)現(xiàn)得到了許多學(xué)者的證實。主要以眩暈、波動性耳聾、耳鳴及耳內(nèi)悶脹感為臨床表現(xiàn)。頑固性梅尼埃病患者頻繁的眩暈發(fā)作使患者喪失工作、生活的能力，因病情每發(fā)作一次眩暈及伴隨癥狀就更加嚴重，生活質(zhì)量下降，甚至不能自理。藥物治療能穩(wěn)定病情、控制發(fā)作，由于病因不清，目前尚無完全根治，有文獻報道三個半規(guī)管阻塞術(shù)對眩暈控制的總效率為98%有效率最高[1]，我科首次選用三個半規(guī)管阻塞術(shù)治療此類頑固性梅尼埃病取得了良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016年10月～2017年8月收治的4例患者，1女3男，年齡50～63歲1例為左側(cè)，3例為右側(cè)，病程6～20年，加重半年～2年；符合梅尼埃病診斷和治療指南（2017）[2]?；紓?cè)聽力測試1例為中度，2例為中重度。1例為重度；健側(cè)聽力測試均為輕度耳聾。眼震電圖提示：患側(cè)水平半規(guī)管功能減退。鼓室釓造影MR檢查均顯示中度或重度膜迷路積水表現(xiàn)；聽力分期為Ⅲ期，前庭肌源性誘發(fā)電位（VEMP）檢查：患側(cè)未引出。

1.2 手術(shù)方式

予全麻下行三個半規(guī)管阻塞術(shù)，患者全麻后，取仰臥位，患耳朝上。取耳后切口切開皮膚，分離皮下組織，留取小塊顳肌筋膜備用。暴露乳突骨皮質(zhì)，磨開乳突、鼓竇、天蓋，竇腦膜角、外半規(guī)管等解剖標志。以外半規(guī)管隆突為標志，乳突輪廓化、而后繼續(xù)磨除外、后、上半規(guī)管中段骨質(zhì)形成約1.5 mm缺口，取備用顳肌筋膜依次塞入3個缺口，觀察術(shù)腔無淋巴漏后，注入少量人纖維蛋白粘合劑填充術(shù)腔，褥式縫合耳后切口皮膚層。

1.3 治療

入院后予激素、利尿劑、改善循環(huán)等對癥治療 ，手術(shù)后繼續(xù)予激素、利尿劑、營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)等藥物治療。

2 護 理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

心理護理眩暈是一種容易使人產(chǎn)生恐懼的癥狀，病人常因恐懼、焦慮、緊張而導(dǎo)致反復(fù)發(fā)作，所以對眩暈患者的心理支持非常重要。護理人員應(yīng)針對個 體差異耐心做好心理疏導(dǎo)，可運用暗示、轉(zhuǎn)移、分散注意力等方法，以減輕患者的心理負擔，消除不良情緒，使病人積極配合醫(yī)務(wù)人員進行治療。向患者詳細講解疾病的有關(guān)知識，使患者在了解疾病的基本知識后減輕恐懼心理。

2.1.2 術(shù)前準備

遵醫(yī)囑予行出凝血常規(guī)、血常規(guī)、血型、心電圖、肝腎功能、術(shù)前篩查，純音側(cè)聽、電耳鏡、雙側(cè)鼓室內(nèi)注射稀Gd-DTPA后行中內(nèi)耳MRI、前庭眼震電圖、耳蝸電圖檢查、前庭肌源性誘發(fā)電位等各項檢查。術(shù)前8 h禁食，6 h禁飲，術(shù)前1 天，將耳周4～5橫指區(qū)域常規(guī)備皮，運用0.9%生理鹽水對耳道進行清潔，更換干凈衣服，取下活動義齒及身體飾物，排空小便。術(shù)前30 min，嚴格按照醫(yī)囑予苯巴比妥鈉和阿托品肌肉注射。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 嚴密觀察患者的生命體征變化

尤其是血壓、體溫變化。術(shù)后4小時每小時監(jiān)測一次生命體征，平穩(wěn)后每班觀察一次。密切觀察患者的術(shù)耳敷料是否滲血、滲液，敷料的松緊度是否合適。每天行音叉檢查了解聽力情況、眼震及步態(tài)情況。

2.2.2 飲食

術(shù)后予清淡低鹽、低脂流質(zhì)飲食，建議每日攝入鹽量＜1.0 g，適當?shù)目刂扑臄z入量。避免溫補、辛辣、粗硬的飲食。

2.2.3 活動

全麻醉術(shù)后患者平臥6 h后改半臥位，頭部偏向健側(cè)或平臥位臥床休息，改變體位時動作宜慢，勿過度擺動頭部；保持環(huán)境的安靜、整潔，盡量避免燈光照射及強聲刺激。臥床休息時注意全身身受壓皮膚情況，必要時做好壓瘡平分并做好防壓瘡措施。早期鼓勵患者下床活動，促進對前庭功能代償，但要注意做好防跌倒措施。

2.2.4 眩暈的護理

眩暈是手術(shù)刺激產(chǎn)生的短期并發(fā)癥[3]多發(fā)于術(shù)后1周以內(nèi)，術(shù)后患者自覺聽力稍下降，眩暈、伴耳悶漲感、耳鳴，無嘔吐、頭痛，視物模糊、意識障礙。術(shù)后1周內(nèi)眼震電圖檢查提示：自發(fā)性眼震（+），伴有惡心、嘔吐，眼震快相向患側(cè)。術(shù)后眩暈呈遞減趨勢，術(shù)后二周自覺眩暈等癥狀明顯改善，訴無視物模糊，無眩暈發(fā)作，有耳鳴、耳悶，無耳痛、頭痛、意識障礙?？勺孕凶?、站立、步行，散步時轉(zhuǎn)彎自如。查體：自發(fā)性眼震未引出，昂白氏試驗正常無明顯偏倒，指鼻試驗準確，步態(tài)無偏斜，原地踏步試驗向患側(cè)偏轉(zhuǎn)＞90°。（1）急性期眩暈發(fā)作時可遵醫(yī)囑予胃復(fù)安10 mg及苯海拉明20 mg肌肉注射。（2）觀察患者的生命征變化，尤其是血壓變化。（3）嚴密觀察眩暈的性質(zhì)及伴隨癥狀并觀察用藥后眩暈的改善情況并做好記錄。（4）術(shù)后三天臥床休息，眩暈減輕情況下盡量床邊活動，協(xié)助生活護理，床上浴QD，會陰抹洗BID、口腔護理BID。（5）做好防跌倒等安全措施。

2.2.5 并發(fā)癥的護理

（1）面癱 因面神經(jīng)解剖位置的特殊性，故術(shù)后我們應(yīng)密切觀察患者鼓腮有無漏氣，口角有無歪斜、額紋是否存在，一旦出現(xiàn)面癱，應(yīng)及時告知醫(yī)生。（2）腦脊液耳漏 術(shù)中磨除外、后、上半規(guī)管中段骨質(zhì)形成約1.5 mm缺口，此手術(shù)方式易造成內(nèi)淋巴液漏。故密切觀察術(shù)耳敷料有無清水樣液體滲出，咽喉壁有無液體流下。（3）聽力下降 每班注意觀察患者的聽力變化，如聽力較術(shù)前下降，應(yīng)及時告知醫(yī)生，并做好相應(yīng)的處理。

2.2.6 安全的護理

（1）跌倒風險評估。由主管護士對患者進行全面評估，包括病情、認知、心理、生活自理能力及跌倒/墜床等風險進行評估。本患者為高危患者每周評估2次。值班護士及家屬應(yīng)24 h內(nèi)重點防護。（2）向患者及家屬進行健康教育。向患者及家屬介紹防跌倒知識，做好床邊指導(dǎo)并在床邊做好跌倒標識，有醒目的提示語。指導(dǎo)患者體位改變時動作緩慢，防止肢體不穩(wěn)和眩暈，而發(fā)生跌倒等。（3）強化病區(qū)環(huán)境管理。保持病房、衛(wèi)生間、走廊、開水房等地面的干燥。（4）臥床休息時應(yīng)打開床檔并加強看護，防止墜床/跌倒。（5）加強與患者溝通，實行人文化管理。

2.2.7 前庭康復(fù)治療

本組患者術(shù)后第三天可自行站立、緩慢步行，向右轉(zhuǎn)彎時偶有眩暈不穩(wěn)感。查體：自發(fā)性眼震未引出；昂白氏試驗正常無明顯偏；指鼻試驗準確，步態(tài)稍右偏，原地踏步試驗陽性向右偏轉(zhuǎn)約60度。均有平衡失調(diào)，前庭功能欠佳表現(xiàn)。予協(xié)助患者下床功能鍛煉、教病會患者做前庭功能障礙訓(xùn)練操[4]并做好預(yù)防跌倒的安全措施。（1）頭-眼練習轉(zhuǎn)頭時注視，（2）水平轉(zhuǎn)動頭運動。（3）頭垂直運動，（4）斜向垂直運動，（5）頭劃圈，（6）視靶訓(xùn)練，（7）眼掃視運動，（8）視覺跟蹤運動。

2.2.8 心理護理

患者因癥狀嚴重，對手術(shù)的期望很高，而對手術(shù)后的并發(fā)癥認識不足，因此需向患者講明術(shù)后聽力損失的補償、預(yù)后、以及適應(yīng)的時間。告訴患者眩暈會逐漸好轉(zhuǎn)、要定期復(fù)診及定期進行前庭康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)家屬給予支持增強患者的信心。

3 出院宣教

（1）注意休息、清淡飲食；

（2）2周后預(yù)約教授門診復(fù)診，定期門診隨診。

（3）指導(dǎo)并教會患者自我病情觀察并做好記錄。如：頭暈發(fā)作的頻率、每次發(fā)作持續(xù)的時間、性質(zhì)，有無伴有惡心、嘔吐等癥狀。

梅尼埃病病因尚不明確，現(xiàn)在的藥物治療只是減輕癥狀，我科行半規(guī)管阻塞術(shù)治療頑固性梅尼埃病眩暈控制效果明顯，經(jīng)過我可全體醫(yī)護的共同治療及護理，減輕了患者的不適，提高患者的生存質(zhì)量。