射血分?jǐn)?shù)保留心力衰竭的診治

權(quán)林芳，張亞萍

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海省人民醫(yī)院，青海 西寧 810000）

心力衰竭是由于各種原因?qū)е碌男募p傷(如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過(guò)重、炎癥等)，導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下。冠狀動(dòng)脈性心臟病、風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、高血壓和老年性退行性心瓣膜病等病都是心力衰竭的常見(jiàn)病因，心力衰竭是上述各種心血管疾病的終末階段，其五年死亡率高達(dá)50%。

射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）是指心臟射血分?jǐn)?shù)正?；蚪咏＃ā?0%）單有癥狀或體征的心力衰竭。HFpEF的術(shù)語(yǔ)歷經(jīng)幾代的演變，從最初的舒張功能不全性心力衰竭（HDF）到正常收縮功能性心力衰竭（HFPSF）再到如今的射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，可謂是歷經(jīng)變化。射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）到底是什么？在近日舉行的ACC 2018年會(huì)上，美國(guó)西北大學(xué)Sanjiv Shah教授列出了以下幾點(diǎn)：①有心衰的癥狀和體征，如呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐量降低、水鈉潴留等；②左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）在45%～50%以上；③無(wú)論是休息還是運(yùn)動(dòng)時(shí)，有左室充盈的證據(jù)。其中左室充盈升高的證據(jù)包括：①B型腦鈉肽（BNP）升高；②左房擴(kuò)大或功能失調(diào)；③舒張?jiān)缙诙獍暄魉俣扰c舒張?jiān)缙诙獍戥h(huán)運(yùn)動(dòng)速度（E/e’）比值增高；④肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）、左室舒張末期壓力（LVEDP）升高[1]。

1 病因及誘發(fā)因素

針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的主要病因及誘發(fā)因素，白玲[2]等人認(rèn)為包括以下幾個(gè)方面，主要病因；老年女性，高血壓致左室肥厚、糖尿病、冠心病心肌缺血等；主要誘因有：攝入鈉鹽量過(guò)多、心房顫動(dòng)、藥物（非甾體類(lèi)消炎藥、鈣離子拮抗劑、噻唑烷二酮類(lèi)）、肺部感染、腎功能不全、貧血、醫(yī)源性容量負(fù)荷過(guò)量等。

2014心衰指南指出[3]：在我國(guó)部分地區(qū)，在對(duì)10714例心衰患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）所患基礎(chǔ)疾?。盒姆款潉?dòng)、高血壓病、冠心病、糖尿病分別占56.1%、66.7%、47.3%和21.1%。袁靜[4]等人發(fā)現(xiàn)，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）病人年齡更大，女性及高血壓更多，陳舊性心梗、擴(kuò)張型心肌病、心房顫動(dòng)等比例均低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 病理生理機(jī)制

有關(guān)于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理機(jī)制，目前有研究顯示，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）時(shí)肌漿網(wǎng)吸收鈣離子減慢，大量的游離鈣離子和肌鈣蛋白形成復(fù)合物，從而使得肌鈣蛋白移位，肌鈣蛋白則與肌凝蛋白結(jié)合，導(dǎo)致心肌收縮，而鈣離子回收障礙導(dǎo)致肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白解離障礙，從而使舒張功能障礙。還有研究認(rèn)為舒張性心衰是舒張功能障礙引起的左室舒張末壓升高，從而導(dǎo)致左房壓增高，長(zhǎng)期左房壓增高致左房衰竭，壓力傳導(dǎo)致肺靜脈壓力增高，則出現(xiàn)肺淤血、呼吸困難，甚至心室衰竭等[2]。

那么，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者也會(huì)出現(xiàn)收縮功能障礙嗎？我們可以從近年的研究中追尋到一些證據(jù)。Kraigher-Krainer等[5]進(jìn)行的多中心研究使用超聲應(yīng)變顯影技術(shù)測(cè)量44例有舒張功能不全但無(wú)心衰的高血壓患者，以及50例無(wú)心血管疾病的對(duì)照組受試者的左心室的縱向應(yīng)變力（LS）和圓周應(yīng)變力（CS），以評(píng)估心肌收縮功能受損的程度。結(jié)果顯示射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者的LS和CS均與左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）顯著相關(guān)，但與舒張功能不相關(guān)。因此，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者盡管左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）正常，但仍存在心肌收縮功能障礙，因此收縮功能損害也可能是導(dǎo)致射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理機(jī)制之一。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

《2016年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）急性和慢性心力衰竭診治指南》中明確指出了射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）、射血分?jǐn)?shù)中等范圍的心衰（HFmrEF）、射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)，指南指出，關(guān)于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）的診斷，需要滿足如下條件：①存在心衰的癥狀和/或體征；②射血分?jǐn)?shù)保留（LVEF≥50%）；③BNP≥35 pg/mL和/或NT-proBNP≥125 pg/mL；④引起心衰的其他心臟結(jié)構(gòu)或功能改變的客觀證據(jù)，關(guān)鍵的結(jié)構(gòu)改變是左房容量指數(shù)增高（LAVI≥34 mL/㎡），或左室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）增大，男性≥115 g/㎡,女性≥95 g/㎡。關(guān)鍵的功能改變是E/e’≥13，或平均間隔和側(cè)壁e’＜9 cm/㎡[6]。

從上述的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以看出，目前針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的診斷，臨床常通過(guò)患者癥狀、體征、B型腦利鈉肽、心臟彩超等方法來(lái)診斷，但國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)HFpEF常合并多種合并癥，如肥胖、高血壓、代謝綜合征、糖尿病等，而這些合并癥導(dǎo)致了全身的炎癥反應(yīng)，這種炎癥狀態(tài)可以降低心肌細(xì)胞中蛋白激酶G（PKG）的活性，而PKG的活性降低最終可以導(dǎo)致左心室重塑及心肌細(xì)胞硬化，從而促使心肌纖維化和心肌壞死[5]。國(guó)外研究證明HFpEF可能與心臟負(fù)荷增加、心肌纖維化、炎癥及損傷有關(guān)，可以作為診斷及治療的靶點(diǎn)包括與心臟負(fù)荷增加相關(guān)的腦鈉肽、與心肌纖維化相關(guān)的Ⅰ、Ⅱ型前膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶、基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制劑和Galectin-3等、與炎癥相關(guān)的生長(zhǎng)分化因子15、白介素和高敏C反應(yīng)蛋白等以及心肌損傷相關(guān)標(biāo)志物高敏肌鈣蛋白等[7]。那么，上述的生物標(biāo)志物是否可以作為診斷HFpEF的關(guān)鍵呢？仍待我們的積極探索，針對(duì)HFpEF的診斷，現(xiàn)存的挑戰(zhàn)還有很多，需要我們進(jìn)一步的研究。

4 治 療

目前現(xiàn)有針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的治療仍是經(jīng)驗(yàn)性的為主，且與射血分?jǐn)?shù)下降的心衰相比，射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）缺少隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)資料來(lái)指導(dǎo)臨床，治療上仍以參照射血分?jǐn)?shù)下降的心衰為主，其主要包括緩解心衰的癥狀、控制心率和盡可能維持竇性心律、治療基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病等[8]。

4.1 緩解心衰的癥狀

減輕充血是緩解癥狀的關(guān)鍵措施，限制鈉鹽和應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（AECI、ARB或硝酸異山梨脂）是治療的基礎(chǔ)，合適劑量的利尿劑對(duì)減輕患者充血的療效也是有明確證據(jù)，但是值得一提的是：由于孤立性舒張性心衰的射血分?jǐn)?shù)保留的患者其輸出量的維持依賴(lài)于左心室充盈壓的增加，所以這一類(lèi)患者對(duì)于利尿劑十分敏感，因此，利尿劑使用時(shí)應(yīng)格外小心，需從小劑量開(kāi)始并緩慢增加劑量。

4.2 控制心率和盡可能維持竇性心律

有些射血分?jǐn)?shù)保留的患者，尤其是左心室松弛受損和早期二尖

瓣血流減速時(shí)間延長(zhǎng)者，將其心率控制在50-60次/分，可以使得冠狀動(dòng)脈血流灌注達(dá)到最佳狀態(tài)，左心室松弛和舒張期充盈時(shí)間都得到增加。所以用藥物控制心率對(duì)大多數(shù)射血分?jǐn)?shù)保留的心衰患者有益?，F(xiàn)常用的藥物有β阻斷劑和非二氫吡啶類(lèi)鈣通道阻斷劑（維拉帕米、地爾硫卓），而對(duì)于血壓偏低或正常而心率難以控制的患者，琥珀酸美托洛爾是一個(gè)很好的藥物。

同時(shí)，應(yīng)該盡最大努力維持心房和心室收縮功能和房室同步，對(duì)心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)的患者可以考慮行心臟電復(fù)律或者藥物復(fù)律，也可以行射頻消融或外科手術(shù)維持竇性心律。

4.3 治療基礎(chǔ)疾病和伴隨疾病

積極的控制血壓是唯一已經(jīng)被證明可以有效預(yù)防射血分?jǐn)?shù)保留心衰的方法，因此積極控制血壓勢(shì)在必行，應(yīng)該選用已證明對(duì)心血管有益的藥物，如β阻斷劑、ACEI或ARB類(lèi)藥物，目標(biāo)血壓值為130/80mmHg。除此之外，治療其他的伴隨疾病也起到了舉足輕重的作用，如糖尿病、代謝綜合征、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺部疾病等。

綜上所述，針對(duì)射血分?jǐn)?shù)保留心衰的患者的治療是多方面且多元化的，而且現(xiàn)有的許多針對(duì)射血分?jǐn)?shù)下降的心衰治療有效的方法也尚未有研究證明同樣有效于射血分?jǐn)?shù)保留的心衰，所以對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留心衰的患者的規(guī)范化診療仍有很長(zhǎng)的一段路需要走。

5 展 望

心力衰竭A段、B段患者就診率低，誤診率高，對(duì)原發(fā)病控制欠佳，血壓、血糖等不能達(dá)標(biāo)，沒(méi)有早期的干預(yù)心衰的發(fā)生，是射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）發(fā)病率逐年上升的重大原因之一[9]，而且射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）盡管左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）保留，但心衰的癥狀和體征通常非特異性，故不能很好地鑒別心衰或其他臨床情況，而且射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）的病理生理特征、治療靶標(biāo)以及治療目標(biāo)均尚未完全闡明，特別是其病理生理機(jī)制方面的認(rèn)識(shí)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，尤其是在神經(jīng)內(nèi)分泌變化、心肌的功能、基因組等機(jī)制尚未明了，需要我們積極探索研究，進(jìn)一步完善診斷和治療方案，改善患者預(yù)后。