血栓彈力圖檢測(cè)在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用

童媛媛，劉晉萍

體外循環(huán)心臟手術(shù)后出血是最重要的并發(fā)癥，會(huì)增加術(shù)后患病和死亡率。據(jù)報(bào)道體外循環(huán)心臟手術(shù)后會(huì)有11%的異常出血，且大部分是非外科原因所致的出血［1－2］。施先天性心臟病矯治術(shù)的患兒更容易發(fā)生術(shù)后出血事件。因此，20%的異體輸血（包括濃縮紅細(xì)胞、血小板和新鮮冰凍血漿）都用在心臟手術(shù)中［3］。但是過(guò)量的輸血和再次開(kāi)胸探查與一系列的并發(fā)癥如血液相關(guān)感染，輸血反應(yīng)，呼吸系統(tǒng)功能衰竭，腎衰，術(shù)后死亡率增高等密切相關(guān)。在兒童體外循環(huán)心臟直視手術(shù)中輸入大量紅細(xì)胞，會(huì)增加術(shù)后院內(nèi)死亡及并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)［4－5］。如何對(duì)患者圍手術(shù)期的凝血功能正確評(píng)估并合理的進(jìn)行成分輸血與患者的預(yù)后密切相關(guān)，早在1945年德國(guó)博士Harlert就發(fā)明了血栓彈力圖（thrombelastography，TEG），早期它僅用于進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究，直到20世紀(jì)80年代中末期，人們才將其推廣到臨床使用。TEG檢測(cè)是一種血凝塊形成動(dòng)力學(xué)的描記圖，屬于血液流變學(xué)檢測(cè)的一種。TEG檢測(cè)能提供由凝血啟動(dòng)到血小板聯(lián)結(jié)形成、纖維蛋白絲形成、血塊生長(zhǎng)、最大血塊形成、血塊降解至溶解的全部信息［6］。本文綜述TEG在體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，前景以及局限性，為臨床應(yīng)用進(jìn)行階段性總結(jié)。

1 體外循環(huán)手術(shù)期間高出凝血風(fēng)險(xiǎn)

自從上世紀(jì)50年代體外循環(huán)在心臟外科手術(shù)中開(kāi)始應(yīng)用，心臟術(shù)后的凝血障礙和出血是術(shù)后發(fā)病率和死亡率高的主要原因之一。心臟外科常常遇到大量失血，需要大量輸注異源性血液制品。紫紺型先天性心臟病患兒由于長(zhǎng)期缺氧，術(shù)前往往伴有凝血功能紊亂，經(jīng)過(guò)體外循環(huán)手術(shù)后，凝血功能紊亂

會(huì)進(jìn)一步加重。另外，體外循環(huán)心臟手術(shù)結(jié)束后可能存在魚(yú)精蛋白中和不充分，以及體外循環(huán)期間產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)，低溫，凝血因子的消耗等因素都會(huì)導(dǎo)致凝血物質(zhì)（特別是血小板）或者是凝血功能的損傷。

2 TEG檢測(cè)的種類(lèi)和主要參數(shù)

2．1 TEG檢測(cè)種類(lèi) TEG檢測(cè)的種類(lèi)有三種，分別是TEG、ROTEM和Sonoclot。TEG是最早由Herter發(fā)明的彈力描記曲線，提供全血黏彈性凝塊強(qiáng)度的實(shí)時(shí)評(píng)估。血栓彈力描記圖（rotational thromboelas?tometry，ROTEM） 從 TEG 技術(shù)演變而來(lái)［7］。ROTEM與TEG相比有幾乎相同的圖形顯示和測(cè)量圖形上相似的參數(shù)，但是使用不同的名稱(chēng)。不同的是，ROTEM系統(tǒng)同時(shí)可以分析凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中很多方面的參數(shù)，因此，與經(jīng)典的 TEG檢測(cè)相比，在ROTEM上使用多個(gè)測(cè)定可以產(chǎn)生更具體的凝血異常的診斷。但沒(méi)有證據(jù)表明一個(gè)系統(tǒng)比另一個(gè)系統(tǒng)有臨床優(yōu)勢(shì)［8］。目前兩個(gè)主要的系統(tǒng)是 TEG和ROTEM，研究比較少的是 Sonoclot，TEG和 ROTEM可用于檢測(cè)體外循環(huán)心臟手術(shù)中凝血系統(tǒng)的變化，而Sonoclot對(duì)這種變化的檢測(cè)敏感性不高［9］。

2．2 TEG檢測(cè)主要參數(shù) TEG圖形描記過(guò)程中，產(chǎn)生近20個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化參數(shù)，其中主要參數(shù)包括以下6個(gè)：①凝血反應(yīng)時(shí)間（R）：血樣開(kāi)始檢測(cè)到血凝塊開(kāi)始形成所需時(shí)間，因凝血因子缺乏或（和）抗凝劑存在而延長(zhǎng)，高凝狀態(tài)時(shí)縮短，其正常值是3～8 min。②血液凝固時(shí)間（K值）：血凝塊形成至血凝塊達(dá)到某一強(qiáng)度（振幅為20 mm）所需時(shí)間，參考范圍為1～3 min。③凝固角（α角）：血凝塊達(dá)到這一強(qiáng)度的速率，K值和α角共同反映纖維蛋白原水平和部分血小板功能。④最大振幅（MA）：反映血凝塊最大強(qiáng)度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量。血小板的貢獻(xiàn)約為80%，纖維蛋白原的貢獻(xiàn)約為20%。⑤MA后30 min血凝塊減少速率（LY30）：指MA確定后30 min內(nèi)血塊消融的比例，反映纖溶狀態(tài)。⑥綜合凝血指數(shù)（CI）：是由R、K、角及 MA結(jié)合推算出，反映凝血的綜合狀態(tài)，參考范圍為－3～3。

3 TEG檢測(cè)在體外循環(huán)及其他手術(shù)中的應(yīng)用

3．1 在成人心臟外科手術(shù)中的應(yīng)用 有文獻(xiàn)表明［10］，TEG可用來(lái)觀察患者心臟直視手術(shù)體外循環(huán)中出凝血情況，對(duì)預(yù)防術(shù)后出血有重要意義。術(shù)中也可用TEG來(lái)鑒別凝血紊亂狀態(tài)，指導(dǎo)成分輸血，既減少了患者的醫(yī)療費(fèi)用，又減少了傳染性疾病的發(fā)生。2011年 Wikkelsoe等對(duì)近10年的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了匯總，選取其中9個(gè)已經(jīng)完成或正在進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，其中8個(gè)試驗(yàn)涉及心臟手術(shù)，1個(gè)試驗(yàn)涉及肝臟移植手術(shù)，共計(jì)776例患者納人研究。分析結(jié)果表明，使用TEG指標(biāo)指導(dǎo)臨床輸血可以顯著減少患者術(shù)中、術(shù)后總出血量［11］。除了在預(yù)防出血上有獨(dú)特的優(yōu)越性，此外，TEG提供的數(shù)據(jù)也可以幫助臨床醫(yī)生早期診斷成人凝血異常，幫助大家依據(jù)正確的診斷指導(dǎo)輸血［12］，與傳統(tǒng)的“臨床醫(yī)生指導(dǎo)”組相比，明顯減少血液制品的使用。其具體是，會(huì)降低標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)中非紅細(xì)胞同種異體血液制品的輸入量，或是使患者有更低的新鮮冰凍血漿和血小板使用，與此同時(shí)降低輸血相關(guān)的并發(fā)癥，降低冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的費(fèi)用。Spiess B等人回顧性分析了TEG監(jiān)測(cè)下1 079名心臟手術(shù)的患者圍術(shù)期血液管理中的有效率，結(jié)果表明術(shù)前以及整個(gè)圍術(shù)期血制品需求量減少，同時(shí)降低了25%的輸血，原因不明出血事件的再探查率也從5．7%降至1．5%，說(shuō)明TEG指導(dǎo)下的液體治療可以減少患者的出血風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療費(fèi)用［13］。另外，在一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)在常規(guī)輸血策略與TEG監(jiān)測(cè)下輸血的比較中發(fā)現(xiàn)，兩組術(shù)中輸血沒(méi)有差異，但術(shù)后總輸血量在TEG指導(dǎo)下有所減少，75%的患者新鮮冰凍血漿輸入減少，超過(guò)50%患者血小板輸入減少，并且患者中術(shù)后6、12、24小時(shí)胸導(dǎo)管引流量并沒(méi)有差異［14］。所以，用TEG提供的參數(shù)去指導(dǎo)成分輸血可以糾正凝血異常，減少血制品的使用，降低血制品使用費(fèi)用，并且不會(huì)增加不良事件的發(fā)生。在魚(yú)精蛋白對(duì)肝素的中和作用的監(jiān)測(cè)上，Willems A等研究指出ACT與TEG中的凝血時(shí)間（CT）值并不通用，兩者需要聯(lián)合使用才能正確判斷魚(yú)精蛋白的使用量［15］。

3．2 在嬰幼兒心臟手術(shù)中的應(yīng)用 臨床應(yīng)用已經(jīng)證實(shí)TEG分析可以有效地診斷凝血功能異常的確切原因，但嬰幼兒群體作為一類(lèi)特殊群體，更具有獨(dú)特性，Moganasundrum等人發(fā)現(xiàn)TEG檢測(cè)結(jié)果在體外循環(huán)手術(shù)后出血與非出血患兒中有差異，質(zhì)疑這個(gè)檢測(cè)手段是否可以用來(lái)指導(dǎo)治療或者預(yù)防出血［16］。Haizinger等將先天性心臟病患兒與一歲以?xún)?nèi)的嬰兒按年齡匹配，發(fā)現(xiàn)與正常嬰兒相比，先天性心臟病患兒凝血與纖溶系統(tǒng)并沒(méi)有被損壞，沒(méi)有顯著的高凝血狀態(tài)、沒(méi)有因?yàn)榻佑|激活途徑導(dǎo)致的凝血時(shí)間延長(zhǎng)、血凝塊強(qiáng)度降低以及血小板質(zhì)量的改變［17］。一項(xiàng)前瞻性觀察性研究中，比較了施先天性心臟病患兒圍術(shù)期TEG使用結(jié)果，提示TEG在術(shù)后出血患兒中有顯著差異，依據(jù)TEG測(cè)量結(jié)果進(jìn)行的輸血干預(yù)治療會(huì)中止出血［18］。術(shù)中使用TEG也會(huì)明顯的減少術(shù)中血小板和冷沉淀的使用，但術(shù)中冰凍血漿的使用會(huì)增加。在之前的研究中，已經(jīng)成功在危重紫紺型先天性心臟病患兒中應(yīng)用TEG指導(dǎo)纖維蛋白原輸注，有效減少了異體血液制品的輸注量，并縮短了患兒術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。但嬰幼兒群體中紅細(xì)胞與血漿輸入量沒(méi)有差異，原因可能是體外循環(huán)管道預(yù)充的血液成分并沒(méi)有改變。紫紺型先天性心臟病患兒由于長(zhǎng)期全身灌注不足和組織缺氧，導(dǎo)致肝功能不全產(chǎn)生凝血因子與纖維蛋白原減少。Laskine－Holland ML等一項(xiàng)回顧性分析中指出，與非紫紺型的患兒相比，紫紺型兒童凝塊中纖維蛋白／纖維蛋白原凝塊的硬度降低［19］。另有對(duì)紫紺和非紫紺型患兒的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究中比較了高嶺土活化的TEG和常規(guī)的凝血檢測(cè)的區(qū)別，發(fā)現(xiàn)紫紺并不影響先天性心臟病患兒的TEG參數(shù)，血小板計(jì)數(shù)和血漿纖維蛋白原水平分別與TEG參數(shù)中的MA及MA－纖維蛋白顯著相關(guān)，給魚(yú)精蛋白后使用TEG可能促進(jìn)手術(shù)室內(nèi)的止血管理［20］。但是由于紫紺患者前期存在的凝血異常，術(shù)后纖維蛋白原補(bǔ)充量需要更多，且術(shù)前對(duì)患兒基礎(chǔ)值的測(cè)定對(duì)術(shù)后TEG指導(dǎo)下的輸血策略有很大的影響［21］。

3．3 在其他手術(shù)中的應(yīng)用 體外膜肺氧合（extra?corporeal membrane oxygenation，ECMO）與體外循環(huán)技術(shù)具有很多的相似性，因此，如何有效監(jiān)測(cè)ECMO過(guò)程中凝血改變并調(diào)整抗凝策略以減少血制品輸注，對(duì)于ECMO的順利運(yùn)行具有重要意義。目前一般以活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）來(lái)調(diào)整抗凝劑肝素的用量，但其不能反映凝血過(guò)程的全貌，無(wú)法判斷患者真實(shí)的凝血紊亂的類(lèi)型和程度。Northrop等比較了凝血因子Ⅹa、抗凝血酶（an?tithrombin，AT）聯(lián)合TEG的凝血監(jiān)測(cè)與以ACT為指導(dǎo)的凝血監(jiān)測(cè)在ECMO中的影響，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用聯(lián)合監(jiān)測(cè)模式能使ECMO管路出血發(fā)生率從22%降至12%，穿刺部位出血發(fā)生率從 38%降至25%，平均ECMO 管路的使用時(shí)間從 3．6 天增至 4．3 天［22］。

4 臨床應(yīng)用局限性

隨著目前在臨床上TEG檢測(cè)的使用越來(lái)越廣泛，其指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題也逐漸被大家認(rèn)識(shí)。血液的采集部位、樣本的穩(wěn)定性、重復(fù)測(cè)量以及患者的年齡、性別等因素對(duì)結(jié)果的影響逐漸被大家重視。Zambruni曾報(bào)道，經(jīng)過(guò)枸櫞酸鹽抗凝過(guò)的標(biāo)本與未經(jīng)處理的全血標(biāo)本的結(jié)果不一致，可能與凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)活化的不完全抑制有關(guān)［23］。TEG的檢測(cè)受溫度（37℃）限制，對(duì)于一些低溫環(huán)境下的血液標(biāo)本無(wú)法反映其真實(shí)凝血功能。并且隨著現(xiàn)在手術(shù)技術(shù)的成熟，手術(shù)耗時(shí)逐漸縮短，然而TEG檢測(cè)的耗時(shí)較長(zhǎng)，在一定程度上限制了TEG的使用。此外，目前沒(méi)有統(tǒng)一的正常值且正常值范圍過(guò)大，不利于臨床解讀，目前TEG正常參考范圍是由國(guó)外試劑廠家提供，有研究指出，如依據(jù)廠家提供的參考范圍進(jìn)行TEG測(cè)定，約8．5%的健康人群被診斷為凝血異常，因此，有必要開(kāi)展本地健康人群的檢測(cè)研究，建立符合本地區(qū)人群的正常參考范圍；并且TEG檢測(cè)對(duì)于Ⅶ因子缺乏所致的凝血障礙其特異性、敏感性較差。

5 TEG檢測(cè)未來(lái)應(yīng)用的展望

雖然在很多文獻(xiàn)綜述中都提到，與常規(guī)檢測(cè)相比，TEG檢測(cè)能明顯減少紅細(xì)胞、血漿、血小板等血液制品的使用，但目前TEG在國(guó)內(nèi)外體外循環(huán)心臟手術(shù)中的應(yīng)用和研究相對(duì)較少，它相對(duì)來(lái)說(shuō)仍是一個(gè)新的檢測(cè)手段。隨著TEG檢測(cè)研究的深入，它也會(huì)在體外循環(huán)心臟手術(shù)輸血管理中發(fā)揮更大的作用。

6 總 結(jié)

體外循環(huán)期間的出血事件或者血液制品的使用都是患者預(yù)后不良的主要因素，及時(shí)、準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)體外循環(huán)期間凝血相關(guān)因子的變化有很好的臨床指導(dǎo)作用。目前臨床中使用的一些檢測(cè)指標(biāo)都只能反映凝血系統(tǒng)中某個(gè)因素的變化，臨床醫(yī)生大部分是經(jīng)驗(yàn)性的輸入一些血液制品防止出血事件的發(fā)生，造成血液制品的濫用。TEG檢測(cè)能提供從血凝塊開(kāi)始形成到出現(xiàn)纖維蛋白溶解的連續(xù)的、定量的信息，完整地監(jiān)測(cè)到血凝塊形成及穩(wěn)定的全過(guò)程，能直接反映患者的凝血功能，具有很高的臨床指導(dǎo)價(jià)值，但是目前尚未有精確度與準(zhǔn)確度均高的參考值范圍，TEG與傳統(tǒng)凝血試驗(yàn)的相關(guān)性尚不明確，需要進(jìn)一步的臨床研究來(lái)彌補(bǔ)這些使用缺陷。隨著研究逐漸的深入以及參數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化制定，TEG檢測(cè)必定會(huì)發(fā)揮其在體外循環(huán)心臟手術(shù)中應(yīng)用的最大優(yōu)勢(shì)。