2017年歐洲心胸外科學(xué)會／歐洲心胸麻醉學(xué)會成人心臟外科血液管理指南的解讀

袁海云，黃煥雷，周成斌

體外循環(huán)（cardiopulmonary bypass，CPB）支持下的心臟外科手術(shù)需要抗凝，易出血。輸血是保證心臟外科手術(shù)安全的一項重要措施，但過量輸血常導(dǎo)致患者預(yù)后不良。目前仍缺乏一種可靠的，能預(yù)測心外科患者在圍術(shù)期輸血需求的模型。早期鑒別易出血的高?；颊邔τ趪g(shù)期血液管理和防止各類手術(shù)并發(fā)癥而言，具有重要意義。

為了減少圍術(shù)期出血和輸血，2017年歐洲心胸外科學(xué)會（EACTS）和歐洲心胸麻醉學(xué)會（EACTA）聯(lián)合制訂了《成人心臟外科血液管理指南》［1］（以下簡稱《指南》）。《指南》由心臟外科、麻醉科和流行病學(xué)的專家共同制定，匯集了該領(lǐng)域近年來的最新研究成果，旨在進(jìn)一步加強(qiáng)血液管理！

本文作者將根據(jù)中國國情和廣東省人民醫(yī)院近年來開展血液管理所取得的研究成果［2］，對最新一版的歐洲《指南》進(jìn)行重點(diǎn)解讀，希望能對我國成人獲得性心臟病外科手術(shù)的節(jié)約用血方面具有指導(dǎo)作用，改善成人獲得性心臟病外科的治療效果。

1 術(shù)前處理

《指南》提示術(shù)前處理對于減少圍術(shù)期出血和輸血非常重要，未做充分的術(shù)前評估和預(yù)處理會增加成人心臟外科患者出血的風(fēng)險。《指南》強(qiáng)調(diào)術(shù)前需要重點(diǎn)關(guān)注以下方面：抗血栓形成藥物的管理，術(shù)前貧血的處理及出凝血系統(tǒng)的功能評估，盡早發(fā)現(xiàn)先天性出凝血功能障礙的患者。需要在術(shù)前處理的臨床指標(biāo)如下：術(shù)前血小板計數(shù)＜100×109／L，增加圍術(shù)期輸血風(fēng)險；雙抗血小板治療的患者，血小板的功能決定手術(shù)出血；術(shù)前一般不需停用阿司匹林，高?；颊咝柰?天以上，術(shù)后48小時復(fù)用；雙抗血小板治療，術(shù)前僅需要停P2Y12受體拮抗劑；P2Y12受體拮抗劑增加出血風(fēng)險，推薦坎格雷洛；糖蛋白（Ⅱb／Ⅲa）抑制劑橋接 P2Y12受體拮抗劑，術(shù)前4小時停用；低分子肝素術(shù)前需停12小時以上，必要時用魚精蛋白拮抗；術(shù)前3～5天停維生素K的拮抗劑，術(shù)后24小時復(fù)用；術(shù)前48小時停口服抗凝藥物，高?；颊哂酶嗡貥蚪樱谎a(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素，術(shù)前糾正貧血（女性血紅蛋白＞120 g／L，男性＞130 g／L）；不常規(guī)輸血，但頑固性貧血伴有癥狀，推薦手術(shù)開始前輸血。

廣東省人民醫(yī)根據(jù)自身實(shí)際情況，一直采用簡化血液管理技術(shù)（下稱簡化管理），術(shù)前處理重點(diǎn)關(guān)注以下方面，即：通過詳細(xì)詢問病史，盡早發(fā)現(xiàn)有出凝血功能障礙的患者；停用口服抗凝或抗血小板藥物，對需抗凝治療的患者采用低分子肝素治療，至手術(shù)當(dāng)天停用；不常規(guī)服用鐵劑和促紅細(xì)胞生成素等升紅細(xì)胞藥物；對血小板計數(shù)低于正常的患者給予升血小板藥物，待血小板計數(shù)升至正常后再行手術(shù)治療，同時需排除血液系統(tǒng)疾病。

2 術(shù)中處理

術(shù)中血液管理相對直接，心臟外科醫(yī)師也容易掌控。但是，這個時期的血液管理需要麻醉、體外、護(hù)理和心臟外科等的多學(xué)科配合，且受到多種因素的影響，效果欠佳。因此，《指南》建議外科醫(yī)師要術(shù)中徹底止血，首先選擇常溫手術(shù)、避免血液稀釋、適度抗凝和監(jiān)測出凝血指標(biāo)，這些都是比較有效的術(shù)中處理方法。詳細(xì)如下：對于高度選擇的患者實(shí)施不停跳冠狀動脈旁路移植術(shù)，可減少術(shù)后輸血；盡量采用微型化CPB技術(shù)（較少預(yù)充、少接觸血液、密閉性好和具有生物涂層）；實(shí)施微創(chuàng)心臟外科技術(shù)（少創(chuàng)傷）和運(yùn)用止血膠；自體血預(yù)充，減少稀釋，且術(shù)中運(yùn)用血液回收和超濾裝置；糾正低溫和酸中毒，確保凝血酶活性的最大化；監(jiān)控活化凝血時間（300～600 s），及時發(fā)現(xiàn)魚精蛋白抵抗患者；肝素抵抗者，在CPB開始前補(bǔ)充抗凝血酶因子；肝素誘發(fā)的血小板減少癥者，改用替代抗凝劑代替肝素；維持血容量穩(wěn)定，及時補(bǔ)充液體或輸血（術(shù)前獻(xiàn)血預(yù)留）。

簡化管理要求從手術(shù)開始就要嚴(yán)格止血，盡早實(shí)現(xiàn)全身肝素化，及時回收創(chuàng)面出血；盡量縮短CPB管路，若CPB過程中紅細(xì)胞比容在0．20以上，不予以輸血；盡量不采用離心泵；CPB結(jié)束時，及時回輸膜肺及管道內(nèi)余血；常規(guī)應(yīng)用改良超濾法，排除體內(nèi)多余水份；不斷提高外科止血技術(shù)，減少手術(shù)出血；手術(shù)中規(guī)則、足量使用一些抗纖溶藥物（例如：氨甲環(huán)酸或氨基己酸）；對于右心功能不全且凝血功能較差的患者常規(guī)應(yīng)用止血藥物和止血材料；不常規(guī)采用血液等容稀釋法、主動脈血逆向預(yù)充和血液回收機(jī)。

3 術(shù)后處理

通過應(yīng)用特定的促凝血藥物或輸血，對患者術(shù)后出凝血功能的恢復(fù)具有重要意義，術(shù)后處理也是成人獲得性心臟病外科血液管理過程中的重要一環(huán)。術(shù)后處理重點(diǎn)為規(guī)范應(yīng)用促凝血治療，改變輸血策略。術(shù)后處理的詳情包括：及時補(bǔ)充抗纖溶藥物、去氨加壓素、新鮮冰凍血漿、凝血酶復(fù)合物、ⅩⅢ因子、Ⅶa因子和纖維蛋白原等促凝血物質(zhì)；嚴(yán)格控制血制品的質(zhì)量，減少輸血相關(guān)并發(fā)癥，建立規(guī)范的輸血流程；除考慮血紅蛋白（＜75 g／L）和血小板（＜50×109／L）的數(shù)量，需重點(diǎn)考慮組織灌注和血氧飽和度，決定是否輸血；設(shè)置血液管理小組，早期發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后出血；檢測床邊血栓彈力圖和血栓形成試驗，不斷評估出血風(fēng)險。

與《指南》不同的是，簡化管理重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下幾個方面，即：入心臟外科復(fù)蘇室后需控制患者血壓在適當(dāng)水平，避免血壓過高引起出血；術(shù)后早期準(zhǔn)確評估血管張力，適當(dāng)使用縮血管藥物調(diào)節(jié)血管張力，避免盲目補(bǔ)液；盡量減少輸液，避免不必要的血液稀釋；轉(zhuǎn)變輸血觀念，在以下標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)不常規(guī)輸血：術(shù)后24小時內(nèi)，紅細(xì)胞比容≥0．25，或血紅蛋白≥75 g／L；術(shù)后24小時以上，紅細(xì)胞比容≥0．22，或血紅蛋白≥70 g／L。今后還將需進(jìn)行更多大樣本的臨床研究，進(jìn)一步明確心臟手術(shù)的輸血閾值，實(shí)行限制性輸血管理。

4 結(jié)語

《指南》收集了大量的歐洲研究數(shù)據(jù)，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義。然而，由于地域、人種和疾病診治特點(diǎn)不同，各地區(qū)的《指南》也存在著差異。雖然簡化管理不如歐洲《指南》詳盡，但也取得了較好的臨床效果。結(jié)合前期研究結(jié)果，解讀了《指南》的重點(diǎn)內(nèi)容，明確了《指南》與團(tuán)隊前期研究的差異，進(jìn)而有選擇地指導(dǎo)今后的臨床實(shí)踐，最終促進(jìn)《指南》中國化，具有重要的臨床意義。

聲明：本研究得到了廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點(diǎn)實(shí)驗室的協(xié)助支持，所有作者聲明本文不涉及任何利益沖突。