椎間孔鏡手術(shù)并發(fā)癥
——“類脊髓高壓綜合征”的表現(xiàn)及轉(zhuǎn)歸：4例報(bào)告

張德輝，康 輝，呂成偉，朱麗娟

作者單位：471031河南洛陽(yáng)，解放軍150醫(yī)院脊柱外科

隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，椎間孔鏡手術(shù)在臨床上獲得了廣泛應(yīng)用。該技術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切的特點(diǎn)，在治療腰椎退行性疾病，尤其是腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[1-2]。但椎間孔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)陡峭，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥如異物進(jìn)入椎管、手術(shù)器械斷裂卡塞、硬膜囊或神經(jīng)根損傷、血腫、感染等也見諸報(bào)道[3-4]。我們發(fā)現(xiàn)一組并發(fā)“類脊髓高壓綜合征”的椎間孔鏡手術(shù)病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月至2018年4月我科共行椎間孔鏡手術(shù)1 500余例，其中4例術(shù)中出現(xiàn)類似于脊髓靜脈高壓綜合征的臨床表現(xiàn)。男2例，女2例，年齡34～48歲，平均年齡41歲，均為腰椎間盤突出癥手術(shù)患者，臨床癥狀、體征與MRI、CT影像學(xué)結(jié)果相符。手術(shù)入路：椎間孔入路2例，椎板間入路2例；手術(shù)節(jié)段：L4/5間隙2例，L5/S1間隙2例；手術(shù)時(shí)間1.0～1.5 h。

1.2 手術(shù)方法

L4/5間隙采用經(jīng)椎間孔入路，L5/S1間隙采用經(jīng)椎板間入路，患者取俯臥位，采用局部浸潤(rùn)麻醉（2%利多卡因10 mL+生理鹽水30 mL），遵循脊柱外科手術(shù)理念，嚴(yán)格按脊柱內(nèi)鏡技術(shù)要求，由淺入深，按解剖層次進(jìn)行穿刺、置管、減壓等技術(shù)操作。

2 術(shù)中臨床表現(xiàn)

穿刺、置管過程順利，患者均在摘除髓核階段出現(xiàn)類似于脊髓靜脈高壓綜合征的臨床表現(xiàn)。患者首先主訴雙下肢麻木不適、厥冷，癥狀逐漸由遠(yuǎn)端向近端蔓延，然后出現(xiàn)會(huì)陰部麻木、墜脹感，雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)基本正常，感覺異常平面繼續(xù)升高，最高可達(dá)上胸部，1例出現(xiàn)頸部僵硬、疼痛不適；伴隨有心率加快（120～150次/分），血壓升高（160～180/90～120 mmHg）,肌肉緊張、抽搐，出汗等癥狀；患者意識(shí)清楚，自覺心悸胸悶、煩躁，有極度恐懼感，但氧飽和度無明顯變化。此時(shí)椎間孔內(nèi)窺鏡下見手術(shù)區(qū)域硬膜囊有小的破口（圖1），此前手術(shù)過程中未被發(fā)現(xiàn)。

3 術(shù)后處理及轉(zhuǎn)歸

立即停止手術(shù)。調(diào)整手術(shù)床為頭高腳低位；給予吸氧、肌注安定5 mg、保暖等處理，密切注意患者生命體征變化；同時(shí)予以心理?yè)嵛浚瑖诨颊叻潘桑M量平靜呼吸。待情況稍好轉(zhuǎn)后重新開始手術(shù)，摘除殘余的病變髓核，徹底止血后迅速結(jié)束手術(shù)?；颊哂筛┡P位改為平臥位，轉(zhuǎn)入手術(shù)室ICU繼續(xù)嚴(yán)密觀察。

患者經(jīng)保暖、鎮(zhèn)靜、吸氧等處理后，一般情況好轉(zhuǎn)，感覺異常平面逐漸下降，會(huì)陰部及雙下肢麻木、厥冷感覺減輕，心率和血壓逐步降至正常范圍，煩躁、緊張情緒逐漸舒緩。術(shù)后2 h除1例患者仍有輕度頸部僵硬及疼痛不適外，其他3例不適癥狀基本消失；術(shù)后24 h患者生命體征正常，術(shù)中出現(xiàn)的所有不適癥狀均消失，二便功能無障礙，術(shù)前患肢根性癥狀亦明顯緩解。

4 討論

椎間孔鏡術(shù)中常見的神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥當(dāng)屬神經(jīng)損傷及其相應(yīng)的功能障礙。Ruetten等[5]報(bào)告2例患者發(fā)生暫時(shí)性麻木，無硬膜損傷及馬尾綜合征；Kuonsongtum等[6]報(bào)道46例完全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)患者，6.5%（3/46）術(shù)后出現(xiàn)術(shù)側(cè)下肢麻木，2例發(fā)生術(shù)后馬尾綜合征，1例出現(xiàn)硬膜損傷；呂國(guó)華等[7]報(bào)告1例患者在神經(jīng)根分離時(shí)發(fā)現(xiàn)硬膜小裂口，1例因脫出髓核較大、存在明顯粘連而發(fā)生硬膜損傷；張樹芳等[8]報(bào)道1組162例椎間孔鏡手術(shù)，其中有1例發(fā)生硬膜撕裂。

本組4例患者術(shù)中呈現(xiàn)以下臨床特征：①均有類似臨床表現(xiàn)：雙下肢麻木不適、厥冷，會(huì)陰部麻木、墜脹，雙下肢主動(dòng)運(yùn)動(dòng)正常，感覺異常平面升高，伴有心率快，血壓高，肌肉緊張、抽搐，出汗等癥狀；意識(shí)清楚但煩躁，有極度恐懼感，氧飽和度無變化；②鏡下均發(fā)現(xiàn)硬膜囊有小破口；③經(jīng)過及時(shí)有效的處理，術(shù)后2 h不適癥狀均明顯緩解，術(shù)后24 h不適癥狀完全消失，無后遺癥。

國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者將其稱為“類脊髓高壓癥”、“類脊髓高壓綜合征”等，但經(jīng)檢索未發(fā)現(xiàn)相關(guān)文獻(xiàn)，僅見“脊髓靜脈高壓（venous hypertensive myelopathy，VHM）綜合征”或“椎管內(nèi)靜脈高壓綜合征”術(shù)語，指的是由多種脊髓、脊柱及其周圍結(jié)構(gòu)的血管性病變，導(dǎo)致脊髓引流靜脈回流受阻或椎管外靜脈血逆流入椎管靜脈系統(tǒng)，引起脊髓靜脈系統(tǒng)壓力增高、循環(huán)減慢，進(jìn)而引發(fā)的脊髓功能受損的一組綜合征[9-10]。VHM臨床上表現(xiàn)為程度不等的脊髓受損癥狀，如進(jìn)行性雙下肢無力，自下而上的感覺障礙、麻木，大小便障礙，性功能減退，蛛網(wǎng)膜下腔出血等。致病機(jī)理多為硬脊膜動(dòng)靜脈瘺、髓周動(dòng)靜脈瘺、椎旁動(dòng)靜脈畸形、硬脊膜外血管瘤、椎管節(jié)段性血管瘤病、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺、椎動(dòng)靜脈瘺、腔靜脈系統(tǒng)異常[11-12]。很顯然，本組病例術(shù)中表現(xiàn)與脊髓靜脈高壓綜合征并不相同，鑒于此，本文沿用“類脊髓高壓綜合征”這一概念進(jìn)行表述。

根據(jù)本組病例類似的術(shù)中表現(xiàn)，結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)[13]，我們推測(cè)“類脊髓高壓綜合征”的發(fā)生原因，可能與硬膜囊破裂后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致沖洗用生理鹽水經(jīng)硬膜囊破口進(jìn)入，水壓逐漸蓄積，引起硬膜囊內(nèi)壓力增高有密切關(guān)系。Higuchi等[14]通過MRI研究硬膜外注射鹽水對(duì)硬膜囊的壓迫和持續(xù)時(shí)間，結(jié)果表明，腦脊液容量的變化與鹽水注射容量相關(guān)，注射鹽水后硬膜囊受壓至少持續(xù)30 min；Cho等[15]研究表明，術(shù)中如出現(xiàn)頸項(xiàng)部疼痛，應(yīng)考慮驚厥可能，手術(shù)持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng)和灌洗液輸注速度過快是其發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素。本組4例患者的臨床表現(xiàn)均有漸進(jìn)性，先從雙下肢麻木發(fā)涼開始，感覺異常平面逐漸上升，待術(shù)者發(fā)現(xiàn)終止手術(shù)、停用生理鹽水沖洗后，不適癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，這些趨勢(shì)與硬膜囊內(nèi)壓力先高后低的變化過程基本同步。此外，我們推測(cè)該綜合征的發(fā)生與水溫過低有關(guān)，低溫沖洗用生理鹽水進(jìn)入硬膜內(nèi)刺激血管收縮，亦有可能導(dǎo)致類似癥狀的發(fā)生。

總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提醒術(shù)者注意以下幾點(diǎn)：①椎間孔鏡手術(shù)患者采用俯臥位時(shí)需注意體位擺放，適度的頭高腳低位是必要的；②沖洗水壓不宜過高；③最好將沖洗水溫加熱至人體溫度水平；④鏡下操作需耐心細(xì)致，嚴(yán)防硬膜囊損傷；⑤在保證安全的前提下，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間；⑥出現(xiàn)“類脊髓高壓綜合征”后不必慌亂，盡快結(jié)束手術(shù)，給予鎮(zhèn)靜、吸氧、保暖、心理?yè)嵛康却胧话闱闆r下不適癥狀會(huì)快速好轉(zhuǎn)、消失，不留后遺癥。