經(jīng)皮后路全內(nèi)窺鏡在骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)中的初步應(yīng)用（附2例報(bào)告）

李良生，谷 旸，芮 鋼，胡寶山，林 山，孫乃坤，王中塘

神經(jīng)根型頸椎病是常見的頸椎病類型，保守治療效果良好[1]，必要時(shí)可行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切，頸前路椎間盤切除植骨融合內(nèi)固定 術(shù)（anterior cervical discetomy with fusion，ACDF）更是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。隨著脊柱外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)皮后路全內(nèi)窺鏡頸椎間盤切除術(shù)（posterior full-endoscopic cervical discectomy，PFECD），目前已成熟應(yīng)用于頸椎間盤突出癥的治療[4-5]。與傳統(tǒng)開放術(shù)式相比，PFECD在處理頸椎間盤突出癥方面優(yōu)勢(shì)較為明顯[6]，但多用于軟性壓迫，在手術(shù)適應(yīng)證方面有一定局限性[7-8]。對(duì)于頸椎間盤突出合并較大骨性壓迫引發(fā)神經(jīng)根型頸椎病的處理，目前鮮有報(bào)道。本研究采用經(jīng)皮全內(nèi)窺鏡技術(shù)治療2例骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病患者，對(duì)其初步臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2例患者均為男性，A患者40歲，病程1年，B患者41歲，病程3年；均有不同程度頸肩部或肘關(guān)節(jié)酸痛不適，伴單側(cè)前臂外側(cè)、手指麻木，經(jīng)保守治療1年（或以上）效果甚微，入院前癥狀加重，嚴(yán)重影響日常生活。查體主要陽(yáng)性體征為患處神經(jīng)支配區(qū)皮膚感覺麻木，和/或牽拉試驗(yàn)陽(yáng)性，手握力較對(duì)側(cè)減弱（Ⅳ級(jí)）。術(shù)前均行頸椎正側(cè)位及動(dòng)力位DR、頸椎CT平掃+3D、MRI檢查；提示：A患者為C5/6、C6/7椎間盤偏左后突出合并骨贅增生壓迫，伴相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄；B患者為C4/5中央型突出鈣化、C6/7椎間盤左后突出鈣化，伴相應(yīng)神經(jīng)根管狹窄。臨床診斷：A患者為神經(jīng)根型頸椎病（C6/7），椎間盤骨化（C5/6、C6/7）；B患者為神經(jīng)根型頸椎病（C6/7），椎間盤骨化（C4/5、C6/7）。

1.2 手術(shù)方法

完善相關(guān)術(shù)前檢查，排除手術(shù)禁忌后全麻下行頸椎椎間孔鏡手術(shù)。兩例患者均為雙節(jié)段突出合并骨性組織壓迫，結(jié)合患者癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)，預(yù)行“椎間孔封閉術(shù)”以明確責(zé)任節(jié)段，術(shù)中僅處理C6/7。手術(shù)由同一醫(yī)師完成。

麻醉平穩(wěn)后患者取俯臥位，頸椎頭架牽引固定。C型臂X線機(jī)透視下，取C6/7左側(cè)關(guān)節(jié)突處為定位點(diǎn)并標(biāo)記。作一長(zhǎng)約0.5 cm小切口，X線透視下安裝導(dǎo)針至C6/7左側(cè)關(guān)節(jié)突，擴(kuò)張管道，安裝工作套管，再次透視無(wú)誤后用消融電極清除關(guān)節(jié)突周圍軟組織，顯露C6/7左側(cè)關(guān)節(jié)突間隙，磨鉆磨除左側(cè)C6下關(guān)節(jié)突下緣、C7上關(guān)節(jié)突上緣內(nèi)側(cè)，擴(kuò)大C6/7左側(cè)椎間孔，顯露C7左側(cè)神經(jīng)根，此時(shí)神經(jīng)根向后偏移并可見腹側(cè)骨贅。向上剝離神經(jīng)根，沿C7神經(jīng)根腋下磨除骨贅，射頻消融止血。鏡下見C7左側(cè)神經(jīng)根壓迫解除，反復(fù)沖洗。神經(jīng)電生理監(jiān)護(hù)示體感誘發(fā)電位的波幅與波形較術(shù)前改善，運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位較前未見明顯變化。硬膜外腔內(nèi)注射得寶松1 mL、彌可保1 mL及0.2%利多卡因1 mL混合液體。拔出工作套管，可吸收線縫合傷口，無(wú)菌敷料包扎，未留置引流，安返病房。

1.3 療效評(píng)價(jià)

測(cè)量術(shù)前、術(shù)后1年患者頸椎活動(dòng)度、頸椎曲度（前凸Cobb角）[9]、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度及頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index，NDI）[10]，記錄術(shù)前，術(shù)后1 d、3 d、1.5個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年上肢和頸部疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分以及日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評(píng)分[11-12]，術(shù)后1 年采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估臨床療效[13]，根據(jù)軸性癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患者殘留的軸性癥狀程度[14]。兩位專業(yè)醫(yī)師分別對(duì)每個(gè)效量指標(biāo)測(cè)量3次后取平均值。

2 結(jié)果

麻醉滿意，手術(shù)順利，術(shù)中無(wú)并發(fā)癥。A/B患者手術(shù)時(shí)間分別為55/60 min，術(shù)中出血量8/10 mL，住院時(shí)間3/2 d。術(shù)后當(dāng)天手指麻木疼痛感明顯改善，下床行走正常（無(wú)需佩戴頸托），無(wú)其他不適，生活可自理；術(shù)后3 d頸椎CT+三維重建及術(shù)后3個(gè)月頸椎MRI示解壓充分，于術(shù)后4個(gè)月重返工作崗位。術(shù)后1年改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：優(yōu)1例、良1例?；颊逜術(shù)后1年頸部仍殘留軸性疼痛，未口服藥物，依軸性癥狀分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為“一般”；患者B軸性癥狀為“良”。

隨訪各時(shí)相點(diǎn)療效指標(biāo)變化見表1。患者術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分和NDI均較術(shù)前明顯改善，頸椎活動(dòng)度、椎間隙高度無(wú)明顯變化，前凸Cobb角較術(shù)前顯著改善。術(shù)后1年CT+三維重建及頸椎MRI示神經(jīng)根管未再狹窄，無(wú)髓核再突出，椎間孔成形處骨缺損重塑良好。2例患者手術(shù)前后影像學(xué)圖片見圖1，2。

表1 手術(shù)前后療效指標(biāo)變化（A患者/B患者）

3 討論

對(duì)于頸椎間盤突出伴有鈣化或合并骨性壓迫的神經(jīng)根型頸椎病患者而言，通常的手術(shù)方法是經(jīng)前路、后路或前后路聯(lián)合開放減壓。至于神經(jīng)根型頸椎病解壓方式，有學(xué)者根據(jù)椎間孔內(nèi)神經(jīng)根受壓的原因行針對(duì)性解壓，效果良好[15]。ACDF或頸前路椎體次全切除融合術(shù)（anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)雖可在解除神經(jīng)壓迫、緩解神經(jīng)受壓癥狀的同時(shí)，增加頸椎穩(wěn)定性[16-17]，但前路手術(shù)增加了損傷頸椎前側(cè)結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)[18]，且特定節(jié)段的植骨融合將限制頸部活動(dòng)度，導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變[19-20]；而人工椎間盤置換增加了異位骨化、內(nèi)置物失效的風(fēng)險(xiǎn)[21]；后路解壓手術(shù)則因椎間關(guān)節(jié)及肌群受到破壞而導(dǎo)致頸椎后凸畸形及前凸曲度丟失幾率增加，尤其是對(duì)于術(shù)前前凸Cobb角＜10°的患者[22]。國(guó)內(nèi)于上世紀(jì)90年代開展的PFECD技術(shù)，可保留頸椎活動(dòng)度，預(yù)防鄰近椎間盤退變，同時(shí)減少開放手術(shù)后肌肉疼痛及痙攣后遺癥的發(fā)生率；同時(shí)還能縮短住院時(shí)間，減少術(shù)中出血以及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[23]，在治療骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病方面具有一定優(yōu)勢(shì)。

圖1 骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)前后圖片（A患者）1A 頸椎MRI及CT示C5～C7椎間盤突出，其中C6/7椎間盤突出為著、左后突出壓迫左側(cè)神經(jīng)根 1B術(shù)中放置套管后再次定位 1C充分顯露壓迫C7左側(cè)神經(jīng)根的腹側(cè)骨贅部分，獲得磨除空間 1D磨鉆右上方為C7左側(cè)神經(jīng)根，于其腋下磨除鈣化組織 1E，1F術(shù)后3 d CT示椎間孔成形及C6/7骨化組織磨除充分 1G 術(shù)后3個(gè)月MRI示C6/7節(jié)段減壓效果良好 1H，1I術(shù)后1年CT及MRI示神經(jīng)根管未再狹窄，髓核未復(fù)發(fā)突出，骨缺損重塑情況良好

圖2 骨性壓迫致神經(jīng)根型頸椎病手術(shù)前后影像學(xué)圖片（B患者）2A術(shù)前CT示C4/5、C6/7雙節(jié)段骨性壓迫 2B術(shù)后2 d CT示解壓效果良好

3.1 術(shù)前規(guī)劃及術(shù)式選擇

3.1.1 責(zé)任節(jié)段的判定 對(duì)于合并骨贅壓迫的神經(jīng)根型頸椎病，如何準(zhǔn)確判定“責(zé)任節(jié)段”是手術(shù)成功的關(guān)鍵。首先嚴(yán)格查體，結(jié)合癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)予以初步判定；然后行“椎間孔封閉”，進(jìn)一步明確責(zé)任節(jié)段。本組患者經(jīng)溝通后最終決定僅處理單節(jié)段，力求在獲得良好療效的同時(shí)盡可能減少手術(shù)創(chuàng)傷，體現(xiàn)了脊柱內(nèi)窺鏡手術(shù)“靶向解壓、點(diǎn)到為止、精準(zhǔn)治療”的微創(chuàng)特性。

3.1.2 手術(shù)入路的選擇 對(duì)于中央型突出病例，一般傾向于頸前入路[24]，后外側(cè)型突出者多選擇頸后入路[25]，本組患者為后外側(cè)單側(cè)突出伴鈣化致同側(cè)神經(jīng)根管狹窄，均選擇后入路方式。

3.1.3 減壓程度 基于影像學(xué)表現(xiàn)，同時(shí)結(jié)合術(shù)中直視下的解壓效果，我們決定采用“經(jīng)皮后路頸椎椎間孔鏡神經(jīng)根管擴(kuò)大成形+骨贅磨除+C6/7髓核摘除術(shù)”。由于磨除骨贅時(shí)要兼顧對(duì)鄰近神經(jīng)的保護(hù)，需要一定的操作空間，故采用“鑰匙孔”法[26]，在完成椎間孔成形并磨除致壓骨性組織后，若鏡下見頸脊髓漂浮、神經(jīng)根解壓滿意，則無(wú)需對(duì)椎間盤髓核過(guò)多破壞摘除。近年來(lái)為避免傳統(tǒng)“K-hole”入路導(dǎo)致的小關(guān)節(jié)突過(guò)度破壞，有學(xué)者提出“Lamina-hole”方法，通過(guò)磨除部分上椎板下緣的椎板孔間入路來(lái)達(dá)到解壓目的，已被證實(shí)是一種安全有效的治療方案，醫(yī)源性損傷更小[27]。

3.2 優(yōu)點(diǎn)及初步療效

PFECD術(shù)式在保證安全性的前提下，能充分減壓神經(jīng)根和硬膜囊，快速緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的臨床癥狀。Ruetten等[28]的一項(xiàng)關(guān)于全內(nèi)窺鏡后路技術(shù)與頸前路ACDF微創(chuàng)手術(shù)的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究顯示，兩種術(shù)式臨床療效相當(dāng)，翻修率與并發(fā)癥率比較亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但前者在保留頸部活動(dòng)度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)、減少手術(shù)創(chuàng)傷方面更具優(yōu)勢(shì)。Kim等[29]對(duì)32例行單節(jié)段PFECD手術(shù)患者進(jìn)行平均30個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果表明，術(shù)前頸椎前凸角＞10°的患者其術(shù)后頸椎曲度維持良好，而術(shù)前頸椎前凸角＜10°者術(shù)后生理曲度得到明顯改善；手術(shù)節(jié)段椎間隙高度亦有較好維持。Won等[30]認(rèn)為PFECD技術(shù)對(duì)肌肉系統(tǒng)、椎間盤、椎間關(guān)節(jié)損傷相對(duì)較小，故減少了術(shù)后疼痛和肌肉痙攣的發(fā)生率，降低了醫(yī)源性退變風(fēng)險(xiǎn)，頸椎前凸或后凸亦可自然回歸或自發(fā)逆轉(zhuǎn)。

本研究結(jié)果顯示，對(duì)于頸椎間盤突出合并骨性壓迫導(dǎo)致的神經(jīng)根型頸椎病，通過(guò)后路頸椎全內(nèi)窺鏡手術(shù)行神經(jīng)根管擴(kuò)大成形、骨性壓迫組織磨除及髓核摘除，可有效緩解患者神經(jīng)根受壓引起的疼痛麻木癥狀，提高生活質(zhì)量，減少手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)改善前凸曲度，初期療效滿意，安全可靠。

3.3 手術(shù)操作要點(diǎn)

①定位：以C6/7左側(cè)關(guān)節(jié)突處為穿刺點(diǎn)，穿刺至骨面感知“V”點(diǎn)（即上下椎板鄰近關(guān)節(jié)突的交界處），穿刺針需緊鄰“V”點(diǎn)外側(cè)骨質(zhì)，透視下令穿刺針位于C6下關(guān)節(jié)突喙尖則定位完成，此過(guò)程需防止穿刺針突破黃韌帶進(jìn)入椎管。②磨鉆的使用：椎間孔成形過(guò)程中需注意磨鉆磨除范圍盡量不超過(guò)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的中線。在磨除增生骨質(zhì)、鈣化椎間盤及后縱韌帶等表面骨性組織時(shí)，由于緊鄰神經(jīng)根操作，高速磨鉆的拉絲效應(yīng)很可能損傷神經(jīng)根，因此，術(shù)者操作手的穩(wěn)定性對(duì)于保證手術(shù)成功及減少神經(jīng)損傷尤為重要。為減少此類損傷的發(fā)生，有必要在操作前運(yùn)用射頻，去除內(nèi)視野骨化部分周圍及神經(jīng)根周圍的韌帶軟組織，減少神經(jīng)根張力，充分暴露骨性壓迫部分，盡量擴(kuò)大磨鉆與神經(jīng)根的鄰近空間。我們還嘗試在鏡下以超聲骨刀處理鈣化，其優(yōu)點(diǎn)在于對(duì)軟組織不產(chǎn)生切割效應(yīng)，能精準(zhǔn)去除鈣化組織，縮短學(xué)習(xí)曲線，提高手術(shù)安全性。

3.4 并發(fā)癥與局限性

本組病例術(shù)中未出現(xiàn)并發(fā)癥，如硬膜破裂、鏡下難以控制的出血、神經(jīng)根損傷、頸脊髓損傷、椎動(dòng)脈損傷等，根性癥狀也明顯緩解，但隨訪中我們發(fā)現(xiàn)患者殘留的頸部間斷性酸痛一直維持至末次隨訪，推測(cè)可能與椎間小關(guān)節(jié)突骨質(zhì)磨損致局部失衡有關(guān)。

一般而言，對(duì)于頸椎間盤突出合并骨性壓迫的患者運(yùn)用全內(nèi)窺鏡技術(shù)，理論上存在如下潛在風(fēng)險(xiǎn)：①操作難度相對(duì)較大，可能導(dǎo)致神經(jīng)根減壓不徹底，術(shù)后復(fù)發(fā)率增高；②磨鉆打磨的范圍較非鈣化要大，出血量大，骨屑多，可能影響手術(shù)操作；③動(dòng)力系統(tǒng)操作緊鄰高位節(jié)段，相應(yīng)醫(yī)源性脊髓損傷致高位截癱風(fēng)險(xiǎn)驟增；④對(duì)術(shù)者立體解剖概念和鏡下操作熟練程度要求更高，因此需基于一定數(shù)量的基礎(chǔ)適應(yīng)證病例，同時(shí)遵循循序漸進(jìn)的原則。