椎間孔鏡與椎板間開窗腰椎間盤切除術療效對比

莊懷銘，陳基宇，黃 青

后路椎板間開窗椎間盤切除術（fenestration discectomy，FD）屬于傳統(tǒng)椎間盤切除手術中的微創(chuàng)術式，具有切口小、創(chuàng)傷輕微、出血少、術后恢復快等優(yōu)點,目前已成為治療腰椎間盤突出癥的標準術式[1-3]。近年來隨著脊柱內窺鏡技術的發(fā)展，椎間孔鏡椎間盤切除術（transforaminal endoscopic discectomy，TED）被廣泛應用于腰椎間盤突出癥的治療，具有術式微創(chuàng)、對脊柱穩(wěn)定性破壞小等優(yōu)點[4-6]。本研究對TED和FD兩種術式的短期療效進行前瞻性對比分析，旨在為腰椎間盤突出癥微創(chuàng)術式的選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①單側腰腿痛癥狀與MRI、CT影像學表現相符，確診為腰椎間盤突出癥；②正規(guī)保守治療至少3個月癥狀未緩解，或保守治療期間癥狀進行性加重；③無法忍受疼痛，要求手術治療。排除標準：①雙側神經根壓迫癥狀；②伴有明顯鈣化、腰椎滑脫、腰椎管狹窄、腰椎側彎等不適于行微創(chuàng)治療的合并癥；③極外側型腰椎間盤突出癥；④伴有心臟、肝、腎等其他系統(tǒng)嚴重疾?。虎莅橛芯裾系K。本研究經醫(yī)院倫理委員會同意，患者均知情同意。

將2015年1月至2017年12月我院收治、符合病例選擇標準的69例患者，按照隨機數字表法分成兩組，其中FD組33例，男22例，女11例；TED組36例，男19例，女17例。比較兩組性別、年齡、病變節(jié)段、椎間盤突出類型等一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 TED組 采用全套側路椎間孔鏡系統(tǒng)（Joimax公司，德國）。局部麻醉，患者取俯臥位，C型臂X線機定位，常規(guī)消毒鋪巾，于棘突旁開10～14 cm處穿刺，與軀體矢狀面呈10°～25°插入導針，直至關節(jié)突及關節(jié)囊，透視確認位置理想。通過穿刺針置入導絲，術中根據椎間孔的形態(tài)和大小，以專用磨鉆去除上關節(jié)突部分骨質，行椎間孔成形，放置7.5 mm工作套管，持續(xù)生理鹽水沖洗以保證術野清晰，依次探查椎管、神經根和黃韌帶，用髓核鉗摘除突出的髓核組織，雙極射頻消融成形纖維環(huán)，再次確認神經根徹底松解。工作通道內注射5 mg地塞米松，射頻消融止血，不需引流、縫合，以膠布封閉切口。

1.2.2 FD組 采用硬膜外麻醉，取腰椎后正中偏向患側縱切口（長約4 cm），沿棘突撥開椎旁肌，特制窄拉鉤牽開，顯露椎板和椎間隙。椎板間小開窗，咬除黃韌帶，牽開并保護神經根，避開或電凝椎管內靜脈叢，切除突出的髓核。檢查神經根完全松解，止血后留置膠片引流，關閉切口。

1.3 療效觀察指標

記錄兩組切口長度、手術時間、術中出血量、圍手術期并發(fā)癥和住院時間，評估兩組末次隨訪時日本骨科學會（Japanese Orthopaedic Association，JOA）評分及視覺模擬量表（visual analogue scale）評分的變化[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗，手術前后比較采用配對t檢驗，計數資料以例表示，比較采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

患者獲隨訪6～25個月，平均隨訪時間（18.8±12.5）個月。如表2所示，兩組末次隨訪時JOA及VAS評分均較術前明顯改善（P＜0.05）；兩組術后JOA評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。在切口長度、手術時間、住院時間方面TED組優(yōu)于FD組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。無一例出現椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經根和馬尾損傷并發(fā)癥。典型病例見圖1，2。

表2 兩組患者療效指標比較（±s）

表2 兩組患者療效指標比較（±s）

注：FD：椎板間開窗椎間盤切除術；TED：椎間孔鏡椎間盤切除術；JOA：日本骨科學會；VAS：視覺模擬量表

JOA評分/分VAS評分/分組別 例數 切口長度/mm 手術時間/min 住院時間/d FD組TED組t值P值33 36 32.0±7.6 8.0±1.5 18.570 0.000 50.9±15.8 44.0±11.4 2.064 0.043 8.2±1.9 5.7±1.4 6.175 0.000術前15.1±1.2 15.3±1.2 1.064 0.263術后27.3±6.5 28.2±1.9 0.965 0.364 t值63.710 64.942 P值0.000 0.000術前8.6±0.7 8.7±0.7 1.016 0.306術后1.8±0.3 1.7±0.4 1.485 0.122 t值58.413 82.737 P值0.000 0.000

3 討論

3.1 腰椎間盤突出癥手術治療現狀

腰椎間盤突出癥的傳統(tǒng)手術方法主要包括全椎板切除、半椎板切除和FD。前兩種術式破壞了后柱穩(wěn)定性，患者住院時間長、術后恢復慢，FD手術創(chuàng)傷相對輕微，臨床效果確切，目前已成為開放手術的經典術式[1]。但由于椎板間開窗需要一定范圍的手術顯露，對椎旁肌的廣泛剝離將直接引起機械性損傷和去神經化肌肉變性、萎縮，因此FD術后腰背痛發(fā)生率并不低[9]；亦有臨床長期隨訪報告顯示，FD術后仍存在椎間不穩(wěn)現象，提示開窗操作對脊柱穩(wěn)定性造成一定程度的破壞[10]。

諸多臨床研究結果證實，TED手術效果良好，并發(fā)癥輕微，可用于處理各種程度的髓核脫垂，是目前治療腰椎間盤突出癥的主要微創(chuàng)技術之一[11-13]。此外，該術式有效避免了對脊柱后柱穩(wěn)定結構及肌肉軟組織的破壞，同時減輕了FD術后硬膜外瘢痕引起的硬膜及神經根粘連等不適癥狀[14]，被認為是治療復發(fā)性腰椎間盤突出癥的首選術式[15]。

3.2 FD與TED手術療效對比分析

圖1 椎間孔鏡腰椎間盤切除術手術前后影像學圖片（男，25歲）1A～1B術前MRI示L5/S1椎間盤旁中央型突出 1C～1F術前X線片示腰椎生理曲度正常，無腰椎不穩(wěn)、滑脫 1G～1H術后7個月MRI示突出的椎間盤組織被完整切除，無復發(fā)

圖2 后路椎板間開窗腰椎間盤切除術手術前后影像學圖片（男，40歲）2A～2B術前MRI示L4/5椎間盤突出 2C～2F術前X線片示腰椎生理曲度正常，無腰椎不穩(wěn)、滑脫 2G～2H 術后2年MRI示突出的椎間盤組織被完整切除，無復發(fā) 2I～2J術后2年X線片示腰椎間盤高度正常，腰椎無不穩(wěn)、滑脫

與FD相比，TED在7 mm左右工作通道完成減壓，對肌肉和骨結構破壞更小，尤其適用于目前趨于年輕化的腰椎間盤突出癥患者。而TED術中使用大量生理鹽水沖洗，也更有利于清除局部炎性因子[16]。Tacconi等[11]的研究結果表明，TED與常規(guī)開放手術的臨床效果相似，前者在手術時間、住院天數、術中出血量等方面有明顯優(yōu)勢；劉寶平等[17]對FD、TED兩種術式治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥的療效進行回顧性比較研究，結果顯示，兩種方法均能獲得滿意療效，其中TED可明顯降低椎間隙狹窄和遠期繼發(fā)殘存腰腿痛發(fā)生率，同時延緩或降低鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，是更為理想的微創(chuàng)手術方法。本研究對FD、TED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥進行前瞻性療效對比分析，結果發(fā)現，兩組術后JOA評分和VAS評分均較術前明顯改善，說明兩種術式均能顯著緩解神經壓迫癥狀，手術效果確切；但TED組在切口長度、手術時間和住院時間方面均少于FD組，提示TED手術創(chuàng)傷更小，術后恢復更快。

TED圍手術期并發(fā)癥主要包括腦脊液漏、神經根損傷、椎間隙感染等，發(fā)生率低于2%，椎間盤復發(fā)率在0.8%～6%之間[4,18]。本研究中兩組病例均無椎間隙感染、硬膜囊撕裂、神經根和馬尾損傷并發(fā)癥發(fā)生。術前嚴格器械清洗與消毒、提高穿刺成功率，術中切忌粗暴操作，嚴格控制髓核鉗進入深度，對巨大椎間盤突出避免未經松解置入工作通道等，均可有效降低手術相關并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.3 TED手術體會

①手術入路選擇：術前需根據髓核脫垂的椎間隙、脫垂程度、椎板間隙寬度認真分析，合理選擇手術入路。對于L4/5及以上髓核脫垂位于zone2、zone3者，選擇經椎間孔入路；L5/S1向上或下游離脫垂、L4/5及以上高度向上、下游離（zone1、zone4）者，建議采用經椎板間入路。②髓核殘留問題：術中找到游離髓核時不要急于鉗夾，建議先對其周圍進行分離松解，以防止夾斷游離髓核近端而導致遠端殘留難以取出；脫出髓核取出后還應仔細探查，避免遺漏殘留髓核；對于年齡較大、髓核成熟度高的患者，椎間隙內的髓核也應適當清理，做好髓核成形，防止短期內再次脫出。

綜上所述，與FD比較，TED治療單節(jié)段腰椎間盤突出癥短期療效滿意，創(chuàng)傷更小，手術時間更短，術后恢復更快，但具體選擇何種手術方法，還應取決于醫(yī)生的傾向及熟練程度。