距骨全脫位治療的研究進(jìn)展

王學(xué)斌，余 霄，張迪峰，龐清江

距骨是組成踝關(guān)節(jié)及足部的重要結(jié)構(gòu)，對(duì)正常行走和步態(tài)的維持起重要作用。距骨表面2/3以上被軟骨覆蓋，血供較差，脫位后如不及時(shí)進(jìn)行合理、有效的治療，則晚期易發(fā)生缺血性壞死、關(guān)節(jié)炎及術(shù)后感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，影響臨床療效[1-2]。距骨全脫位臨床上少見，其治療目前仍是足踝外科醫(yī)生面臨的難題。本文對(duì)距骨全脫位的損傷機(jī)制、修復(fù)治療及并發(fā)癥等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 距骨全脫位的致傷機(jī)制

踝關(guān)節(jié)由脛腓骨下段和跗骨共同構(gòu)成。距骨是跗骨的一部分，其所形成的3個(gè)關(guān)節(jié)為脛距骨關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)，參與踝關(guān)節(jié)的伸屈、外展、內(nèi)外翻、外旋、內(nèi)旋等活動(dòng)。距骨周圍韌帶的作用是維持距骨在踝穴中的穩(wěn)定性。研究表明，三角韌帶的存在可防止距骨發(fā)生后、外側(cè)及外翻移位[3-4]；生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)研究則發(fā)現(xiàn)，距腓韌帶損傷會(huì)導(dǎo)致距骨前外半脫位[5]；戴海飛等[6]采用有限元法分析距骨周圍韌帶損傷，發(fā)現(xiàn)內(nèi)旋作用力下跟腓韌帶損傷后，距骨各關(guān)節(jié)面的等效應(yīng)力及位移較大，提示跟腓韌帶在防止距骨脫位中起重要作用。

距骨的完全脫位需在巨大暴力作用下才會(huì)發(fā)生，在任何方向上，距骨都可能發(fā)生全脫位，每一種脫位都伴有明顯的畸形。向后全脫位時(shí)常伴有距骨頸骨折；向前外完全脫出踝穴通常是由于足處于跖屈內(nèi)翻位或距舟韌帶斷裂，身體重力作用下足繼續(xù)承受跖屈內(nèi)翻應(yīng)力的作用，距骨受跟骨擠壓，距跟后韌帶、距跟內(nèi)側(cè)韌帶相繼斷裂[7]；其余方向的距骨全脫位臨床少見。

2 距骨全脫位的治療策略

2.1 治療時(shí)機(jī)和原則

閉合性距骨全脫位的治療關(guān)鍵在于早期診斷，及時(shí)復(fù)位，盡可能避免破壞距骨周圍血供。開放性距骨全脫位的首要治療目的是避免感染和閉合傷口。對(duì)于規(guī)范保守治療3～6個(gè)月無效、開放性脫位及閉合手法復(fù)位失敗者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)切開復(fù)位，以免發(fā)生皮膚壞死等并發(fā)癥。但在手術(shù)方式的選擇上，業(yè)界仍存在較大爭(zhēng)議[8-9]。

2.2 非手術(shù)治療

對(duì)于未合并骨折的單純性距骨全脫位，閉合復(fù)位、限制活動(dòng)、佩戴支具、牽引等保守治療有一定效果[7]。手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)距骨血運(yùn)影響較大，對(duì)于高齡、全身狀況差、不適合急診手術(shù)的距骨全脫位患者，距骨手法復(fù)位石膏固定不失為一個(gè)較好的治療選擇[10-11]。

然而，伴有骨折的距骨完全脫位通常發(fā)生于足踝部最大內(nèi)翻位時(shí)，距骨從其垂直軸心上旋轉(zhuǎn)90°，致使距骨頭指向內(nèi)側(cè)，并可沿其長(zhǎng)軸再旋轉(zhuǎn)90°，使其下關(guān)節(jié)指向后側(cè)，導(dǎo)致距骨體處于外踝之前、距骨頸在內(nèi)側(cè)，而與跟骨相接觸的關(guān)節(jié)面指向后側(cè)、與脛骨相接觸的關(guān)節(jié)面位于皮下，手法復(fù)位較為困難。

Rhanim等[10]提出一種與Mitchell復(fù)位[12]相似的方法，助手將患肢膝關(guān)節(jié)以合適的角度屈曲以維持小腿的穩(wěn)定性，握住足跟和前腳進(jìn)行牽引，然后用兩個(gè)拇指直接按壓突出的部位，同時(shí)在前后平面上向外側(cè)旋轉(zhuǎn)距骨90°，復(fù)位效果良好。國(guó)內(nèi)張金東等[11]介紹一種手法復(fù)位聯(lián)合小夾板內(nèi)翻背伸位固定距骨脫位的方法，利用逆損傷機(jī)制，以旋轉(zhuǎn)加翻轉(zhuǎn)手法糾正旋轉(zhuǎn)畸形和距骨脫位，復(fù)位成功后緩慢被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)背伸跖屈后聯(lián)合內(nèi)外側(cè)超踝內(nèi)翻小夾板適度捆綁，復(fù)位效果滿意。

2.3 手術(shù)治療

2.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對(duì)于開放性距骨全脫位的治療，應(yīng)及時(shí)徹底清創(chuàng)，清創(chuàng)時(shí)間控制在傷后4～6 h之內(nèi)；對(duì)嚴(yán)重污染或損傷時(shí)間過長(zhǎng)的傷口，應(yīng)大量使用非腸道抗生素沖洗傷口，充分引流后延期閉合傷口[13-14]。當(dāng)閉合復(fù)位困難時(shí)，應(yīng)避免反復(fù)的應(yīng)力牽拉，即刻行切開復(fù)位。

2.3.2 切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) 開放性脫位及閉合復(fù)位失敗的患者需行切開復(fù)位內(nèi)固定。顧航宇等[15]對(duì)12例開放性距骨全脫位手術(shù)患者進(jìn)行平均35.6個(gè)月的隨訪研究，結(jié)果顯示，一期切開復(fù)位鋼針固定是治療開放性距骨全脫位的有效手段，臨床效果滿意；Lee等[16]應(yīng)用3枚斯式釘治療距骨全脫位，也取得較好療效；Turhan等[2]提出保留脛后肌腱的方法，可防止內(nèi)固定手術(shù)后肌腱的痙攣回縮，一旦發(fā)生固定后肌腱移位斷裂，還可聯(lián)合應(yīng)用外固定，以獲得足夠的固定強(qiáng)度。

2.3.3 距骨切除術(shù) 通常作為一期內(nèi)固定失敗后的補(bǔ)救措施。對(duì)于污染嚴(yán)重、感染不可避免、無法行內(nèi)固定手術(shù)的病例，只能一期切除距骨[17]。而對(duì)于沒有污染的創(chuàng)面損傷，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，保留距骨有利于恢復(fù)后足的正常解剖形態(tài)及功能，防止肢體短縮，為二期關(guān)節(jié)融合手術(shù)提供骨量[18-19]；而切除距骨不但影響后足功能，而且不利于二期重建手術(shù)的實(shí)施[20]。

2.3.4 關(guān)節(jié)融合術(shù) 該術(shù)式主要適用于陳舊性距骨完全脫位伴有距骨滑車面缺損或跟距骨塌陷者，是提供關(guān)節(jié)穩(wěn)定、解除疼痛、糾正畸形的有效手段。距骨完全脫位后如有發(fā)展為骨關(guān)節(jié)炎及壞死的趨勢(shì)，有學(xué)者建議行全關(guān)節(jié)融合[21]。

融合失敗病例亦見諸報(bào)道，Hiraizumi等[22]報(bào)告1例因距骨切除后脛跟假關(guān)節(jié)疼痛而再次行脛跟融合的患者，術(shù)后下肢短縮4 cm，但無行走障礙；Gulan等[23]報(bào)告1例開放性距骨全脫位伴距骨丟失（未骨折）病例，外固定聯(lián)合關(guān)節(jié)融合手術(shù)后26個(gè)月，患者踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹不能活動(dòng)，考慮關(guān)節(jié)融合失敗，后行二次關(guān)節(jié)融合，手術(shù)失敗的原因是脛骨與跟骨表面軟組織清除不完全。Montoli等[24]、Jaffe等[25]報(bào)道數(shù)例脛跟融合失敗病例，認(rèn)為徹底控制感染、徹底去除關(guān)節(jié)軟骨、經(jīng)跟骨逆行髓內(nèi)釘堅(jiān)強(qiáng)固定可提高融合率。

2.3.5 距骨植骨 距骨植骨可重建后足的正常解剖形態(tài)，有利于遠(yuǎn)期功能恢復(fù)。針對(duì)關(guān)節(jié)融合術(shù)后是否進(jìn)行距骨植骨，目前尚未達(dá)成共識(shí)。有學(xué)者認(rèn)為，采用關(guān)節(jié)融合并植骨能夠有效恢復(fù)壓縮關(guān)節(jié)面的高度，避免相鄰關(guān)節(jié)的病理性負(fù)重，防止關(guān)節(jié)面應(yīng)力增高，從而減少關(guān)節(jié)炎、距骨壞死等并發(fā)癥[16]。亦有研究者提出不同看法，認(rèn)為在脛跟間植入異體骨或自體骨，雖然減小了融合后下肢短縮的程度，提高了融合率，但隨著骨質(zhì)吸收，短縮仍遺留，且增加了手術(shù)創(chuàng)傷和費(fèi)用，因此不主張進(jìn)行植骨[22,26-27]。Gulan等[23]則認(rèn)為，是否植骨應(yīng)在融合面清理后，根據(jù)骨質(zhì)質(zhì)量、缺損范圍及融合面積大小等因素來決定。

2.3.6 距骨假體置換 對(duì)于距骨脫出后無法原位復(fù)位、骨量丟失過多而不適于行關(guān)節(jié)融合者，可采取距骨置換，不僅可以避免關(guān)節(jié)融合，而且保留了后足高度及關(guān)節(jié)功能。

有學(xué)者報(bào)告33例距骨體置換手術(shù)，10～36年的隨訪結(jié)果顯示，該術(shù)式能獲得滿意的后足及踝關(guān)節(jié)功能，可用于治療距骨壞死、嚴(yán)重骨折及腫瘤[28]。亦有研究應(yīng)用基于健側(cè)距骨復(fù)制圖像設(shè)計(jì)的全定制距骨假體行置換手術(shù)，效果良好[29-31]。但距骨體假體置換術(shù)目前僅限于小樣本臨床研究或個(gè)案報(bào)道[21,32]，今后需大樣本的循證醫(yī)學(xué)分析來證實(shí)其有效性和實(shí)用性；而術(shù)后感染、假體松動(dòng)等并發(fā)癥問題也不容忽視[33]。

3 并發(fā)癥的預(yù)防和治療

3.1 缺血性壞死

缺血性骨壞死是保守治療距骨全脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)距骨的血管解剖特點(diǎn)，Prasarn等[34]對(duì)距骨缺血性壞死、骨折、脫位及相關(guān)軟組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)距骨頭和頸區(qū)域血運(yùn)最為豐富，而距骨的前側(cè)和外側(cè)較為薄弱，也易發(fā)生缺血性壞死。但是，距骨全脫位后供應(yīng)距骨血液循環(huán)的骨膜血管網(wǎng)可能并未完全撕脫斷裂，因此及時(shí)復(fù)位并加強(qiáng)固定，有望盡早恢復(fù)局部解剖形態(tài)，減少組織壓迫水腫，解除血管痙攣，最大可能地改善距骨血供，降低距骨缺血性壞死的發(fā)生。此外，手術(shù)入路的選擇非常重要，通常采用踝部前外側(cè)橫向切口，這一入路可減輕軟組織剝離，對(duì)距骨血供影響較小[35]。

至于缺血性壞死的治療方法，Smith等[36]報(bào)道119例距骨全脫位患者中27例出現(xiàn)距骨壞死后塌陷，處理的方法是切除壞死骨，行缺損骨移植或根據(jù)關(guān)節(jié)損傷情況行脛距關(guān)節(jié)或距下關(guān)節(jié)融合。Tanaka等[37]基于30例新鮮足標(biāo)本的解剖學(xué)研究，采用帶蒂跟骨瓣移植治療27例距骨壞死，效果良好；Fleming、Hurley[38]應(yīng)用外固定支架脛跟關(guān)節(jié)融合術(shù)治療1例跟骨壞死，患者獲得穩(wěn)定的骨性愈合。

3.2 創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎

導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的原因主要有骨軟骨骨折、后期距骨壞死塌陷、骨折畸形愈合等，以距下關(guān)節(jié)多見[39]。為避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，一期切除距骨行關(guān)節(jié)融合術(shù)的做法已不常用。目前采取的主要措施包括徹底清創(chuàng)、復(fù)位、外固定等，明顯降低了距骨脫位術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。對(duì)于嚴(yán)重疼痛影響功能的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎患者，建議采取關(guān)節(jié)融合術(shù)治療[40]。

3.3 感染

感染是距骨全脫位、尤其是開放性損傷患者最為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。血運(yùn)差、損傷重均可導(dǎo)致距骨及周圍軟組織結(jié)構(gòu)抗感染能力下降。局部皮瓣轉(zhuǎn)移可改善距骨周圍血運(yùn)，增強(qiáng)抗感染能力，還可直接封閉因皮膚軟組織壞死造成的創(chuàng)面[19]。對(duì)于已感染者，建議采用有效抗生素置管沖洗，抗感染效果肯定，但對(duì)距骨血運(yùn)重建的影響目前尚無法明確。

4 小結(jié)

由于距骨解剖結(jié)構(gòu)特殊，無獨(dú)立血供，因此處理起來頗為棘手。閉合復(fù)位等保守治療有一定效果；手術(shù)治療主要包括切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、距骨切除術(shù)、踝關(guān)節(jié)融合術(shù)、距骨植骨、距骨假體置換等；缺血性壞死、感染和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可在距骨全脫位病程中相繼或同時(shí)發(fā)生，提高對(duì)距骨全脫位的認(rèn)識(shí)，充分沖洗創(chuàng)面，恰當(dāng)?shù)慕馄蕪?fù)位操作，準(zhǔn)確選擇固定方式，及時(shí)進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，是降低并發(fā)癥發(fā)生率的有效措施。

目前3D打印技術(shù)的興起，有利于術(shù)者制訂更詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃，使手術(shù)更加精準(zhǔn)[41]。而伴隨著材料和制造技術(shù)等領(lǐng)域的飛速發(fā)展，研發(fā)出生物相容性更佳、耐用性更強(qiáng)的距骨假體，是未來距骨全脫位治療的發(fā)展方向之一。