俯臥位通氣應(yīng)用于COPD病人急性加重期ARDS的研究進(jìn)展

陳迎春

（吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林 四平 136000）

ARDS是肺內(nèi)或肺外非心源性因素導(dǎo)致的肺泡膜通透性增加，肺間質(zhì)和肺泡水腫，小氣道陷閉和肺泡萎陷。主要病理生理改變?yōu)榉稳莘e減小、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性下降及通氣血流比失衡。臨床表現(xiàn)為頑固性的低氧血癥及進(jìn)行性的呼吸窘迫。CT表現(xiàn)為不"均一性"的肺水腫、肺不張及"嬰兒肺"或"小肺"。機(jī)械通氣是ARDS重要治療手段之一，目前得到一致認(rèn)可的機(jī)械通氣手段包括肺保護(hù)性通氣（小潮氣量、高呼氣末正壓）、肺復(fù)張及俯臥位通氣。目前俯臥位機(jī)械通氣可改善急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合癥（ARDS）患者氧合已為臨床普遍接受[1]。同時(shí)幾乎不發(fā)生不可預(yù)防的致死性并發(fā)癥而得到越來(lái)越多的重視。

1 俯臥位通氣原理

俯臥位時(shí)肺組織從腹側(cè)到背側(cè)區(qū)域的壓力梯度降低，跨肺壓的分布更為均勻，通氣更為均勻；俯臥位通氣時(shí)背側(cè)肺組織原先呈重力依賴的區(qū)域通氣改善，與背側(cè)一直較高的血流相適應(yīng)，可改善通氣血流比失調(diào)；俯臥位通氣時(shí)能減少腹部臟器向頭側(cè)的移位對(duì)肺組織的壓迫作用，同時(shí)也減少了心臟對(duì)左下肺的壓迫作用，從而減少肺泡的塌陷與過度膨脹。諸多研究結(jié)果表明[2]，在氧療時(shí)輔以俯臥位，對(duì)改善COPD急性發(fā)作期患者的通氣和換氣功能、改善氧合作用效果顯著，為COPD患者發(fā)生ARDS時(shí)的治療提供有效的治療途徑。

2 俯臥位通氣前的評(píng)估準(zhǔn)備

2.1 評(píng)估

在整個(gè)過程中評(píng)估記錄患者的心率（HR）、經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2）、血壓（BP）；血?dú)夥治鼋Y(jié)果：PaO2、PCO2、PaO2/FiO2；肺功能：FEV1、FEV1/ FVC[3]

2.1.1 呼吸功能評(píng)價(jià)

肺功能檢查：在吸入支氣管舒張劑后，第一秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜70%；胸部X片檢查顯示：肺過度充氣，雙肺重力依賴區(qū)有肺不張和實(shí)變影，排除肺間質(zhì)、肺結(jié)核、自發(fā)性氣胸及其他肺疾病；血?dú)夥治鲲@示：低氧血癥PaO2＜60 mmHg伴或不伴PCO2增高＞50 mmHg；體征：呼吸困難，咳嗽咳痰，痰量多粘稠[4].

2.1.2 循環(huán)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，心排量正常；

2.1.3 神經(jīng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)

排除腦血管疾病、癲癇發(fā)作、肺性腦病，清醒者鎮(zhèn)靜適當(dāng)；

2.1.4 腎臟評(píng)價(jià)

機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

2.1.5 運(yùn)動(dòng)評(píng)價(jià)

排除頸脊髓損傷，胸腹部手術(shù)[5]。

2.1.6 心理準(zhǔn)備

告知患者及家屬俯臥位通氣的意義和方法，取得支持和合作。

3 俯臥位通氣具體步驟

3.1 操作前準(zhǔn)備

（1）氣道準(zhǔn)備：俯臥位前半小時(shí)暫停鼻飼，避免俯臥位時(shí)食物返流，吸盡口腔、鼻腔、咽喉和氣管內(nèi)的分泌物[6]。（2）管道準(zhǔn)備：檢查妥善固定好各種管道，管道留出足夠的長(zhǎng)度以防止翻轉(zhuǎn)時(shí)牽拉脫出，各種引流管翻身前給以?shī)A閉，（3）皮膚準(zhǔn)備：骨隆突及受壓部位給予減壓敷料保護(hù)（例如：額頭、鼻梁、下頜、肩胛、乳房、肋緣、髂嵴、膝蓋、腳趾），頭部可采用U型硅膠枕。（4）患者準(zhǔn)備：評(píng)估患者配合程度，躁動(dòng)患者適當(dāng)約束，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜與肌松藥物，以減低患者的不安，建議RASS為-4至-5分。意識(shí)清楚的患者做好心理護(hù)理，提前取得信任和配合。（5）監(jiān)護(hù)準(zhǔn)備：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，適當(dāng)提高吸氧濃度，待患者生命體征相對(duì)平穩(wěn)后方可實(shí)施俯臥位通氣。（6）物品準(zhǔn)備：準(zhǔn)備好中單，軟枕、凹形枕等各種器具。準(zhǔn)備好負(fù)壓、吸痰管等。（7）人員準(zhǔn)備：大于五名醫(yī)護(hù)人員且高年資有操作經(jīng)驗(yàn)者為宜。所有操作者集中無(wú)實(shí)物模擬，培養(yǎng)默契。（8）應(yīng)急準(zhǔn)備：備好搶救藥、簡(jiǎn)易呼吸器等。

3.2 妥善分工

將患者置于翻身單上，第一人（指揮者）位于床頭負(fù)責(zé)呼吸機(jī)管路和人工氣道的固定，頭部的安置和發(fā)號(hào)令。第二人位于左側(cè)床頭負(fù)責(zé)固定監(jiān)護(hù)儀導(dǎo)線及同側(cè)其它管路。第三人位于右側(cè)床頭負(fù)責(zé)固定同側(cè)管路（頸內(nèi)靜脈置管、同側(cè)胸腔閉式引流管、腹腔引流管等）。第四、五位于雙側(cè)床尾，負(fù)責(zé)下方的管路及腿部的擺放及其他。卸下床頭，備好合適的軟枕在指定位置。再次觀察確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)，適合俯臥位通氣。協(xié)同操作：操作時(shí)由指揮者（即頭部站位者）發(fā)出號(hào)令，其它操作者同時(shí)將患者移向床的一側(cè)，然后將患者側(cè)臥，再置患者為俯臥位并抬正。

3.3 操作后

⑴操作結(jié)束后再次查看各級(jí)管路是否在位，檢查是否通暢，夾閉的管路記得打開，心電圖電極及導(dǎo)線安置于背部。⑵正確擺放肢體位置避免牽拉傷、受壓。俯臥位后立即連接呼吸機(jī)，在病人胸部、髂部墊枕頭或軟墊，以保證胸腹部有一定的活動(dòng)度，頭部和頸部之間一定留有空隙，防止氣管導(dǎo)管移位、受壓、打折[7]。（3）最佳的俯臥位通氣時(shí)間：最短的翻轉(zhuǎn)時(shí)間是俯臥位保持6 h即進(jìn)行翻轉(zhuǎn)，最長(zhǎng)可以持續(xù)20-22h，比較一致的結(jié)論是俯臥位保持的時(shí)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)氧和改善是有效地。ARDS指南中C級(jí)推薦意見，俯臥位超過18 h，能夠有效改善氣體交換

4 俯臥位通氣的觀察指標(biāo)

俯臥位期間密切觀察病人的神志、鎮(zhèn)靜、呼吸形態(tài)（呼吸頻率、幅度等）情況；關(guān)注呼吸機(jī)的工作狀況；記錄患者的生命體征（心率、血壓、血氧飽和度高低及波動(dòng)幅度）。定時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治鲇涗汸aO2、PCO2、PaO2/FiO2指標(biāo)，俯臥位后進(jìn)行患者肺功能測(cè)試記錄FEV1、FEV1/FVC值，將結(jié)果通知醫(yī)生，采取下一步的治療措施。

5 臥位通氣病人的護(hù)理

5.1 充分鎮(zhèn)靜

實(shí)施前，使用鎮(zhèn)靜劑藥物使患者處于相對(duì)鎮(zhèn)靜狀態(tài)（建議Rasmay評(píng)分2～4級(jí)為宜）。

5.2 防止窒息

操作前先吸痰，操作中避免氣管導(dǎo)管脫出或打折。翻身體位后，由于分泌物引流增多，需要加強(qiáng)吸痰次數(shù)。而且對(duì)于口腔護(hù)理等基礎(chǔ)護(hù)理，應(yīng)安排在仰臥位時(shí)完成。

5.3 管道準(zhǔn)備

經(jīng)常整理和檢查輸液管道、人工氣管導(dǎo)管、吸氧管、鼻胃管、各種監(jiān)測(cè)管道及引流管是否通暢、固定妥善，有無(wú)受壓、滑脫、扭曲、移位等。固定好各導(dǎo)管，需要換藥的給予換藥，將各導(dǎo)管留有足夠長(zhǎng)度，固定在床單位的導(dǎo)管應(yīng)給予去除，軀干部位的導(dǎo)管應(yīng)盡可能沿縱軸擺放有利于轉(zhuǎn)身操作。

5.4 預(yù)防神經(jīng)損傷

損傷神經(jīng)包括眶上神經(jīng)、面神經(jīng)、腭神經(jīng)、發(fā)生率比較低?？赡芘c牽拉擠壓所致?lián)p傷有關(guān)。俯臥位通氣時(shí)根據(jù)肩部情況合理擺放手臂位置并經(jīng)常更換位置。

5.5 評(píng)估患者耐受程度

經(jīng)常詢問患者主觀感受，給予患者鼓勵(lì)。評(píng)估患者的耐受程度，如果患者有胸腹部傷口疼痛應(yīng)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時(shí)協(xié)助患者調(diào)整頭部及雙上肢的位置，讓患者舒適。

5.6 皮膚護(hù)理

眼部護(hù)理：預(yù)防眼鼻部受壓，放置眼膜擦傷和眼眶水腫，注意觀察，給予更黃面部位置。老年人還容易造成前胸部及肩部皮膚的壓迫損傷壞死，在局部受壓的皮膚予以水膠體輔料保護(hù)或者在皮膚和床鋪接觸之間墊紗布輔料，以保護(hù)皮膚，預(yù)防壓瘡的發(fā)生[8]。

5.7 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者

有報(bào)道病人胃殘余量的大小與體位更換五官。但長(zhǎng)時(shí)間使用鎮(zhèn)靜藥可以導(dǎo)致胃殘余量增加，需增加監(jiān)測(cè)頻率及時(shí)調(diào)整速度。翻轉(zhuǎn)前0.5～1 h前停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并抽取胃殘余量。

5.8 翻身方向

可向左或向右翻身，應(yīng)優(yōu)先以深靜脈導(dǎo)管的位置決定方向，如：頸內(nèi)導(dǎo)管位于右側(cè)，俯臥位通氣時(shí)應(yīng)向左轉(zhuǎn)。

5.9 并發(fā)癥的預(yù)防

5.9.1 最常見的并發(fā)癥是面部水腫

如果胳膊擺放位置不當(dāng)會(huì)引起外周神經(jīng)的損傷；如果對(duì)眼的壓迫時(shí)間較長(zhǎng)，會(huì)導(dǎo)致失明；在俯臥位時(shí)口鼻的引流物會(huì)增多，這些分泌物會(huì)堆積在眼周圍，增加對(duì)眼部的感染的危險(xiǎn)性[9]。

5.9.2 血流動(dòng)力學(xué)紊亂

重度ARDS患者多存在血流動(dòng)力學(xué)紊亂，且俯臥位是一種特殊的體位，必須注意治療過程中對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。俯臥位通氣時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定、短暫的血氧飽和度下降、心律失常、心臟停搏等[5]。血流動(dòng)力學(xué)紊亂的預(yù)防方法：在俯臥位通氣治療時(shí)，應(yīng)持續(xù)進(jìn)行動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)、心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)及血管活性藥物的劑量，部分患者可考慮預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，縮短俯臥位通氣治療的時(shí)間，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)立即終止俯臥位通氣；若ARDS患者存在明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，應(yīng)避免進(jìn)行俯臥位通氣[6]。

5.9.3 導(dǎo)管移位/脫出

重度ARDS患者常合并其他器官功能障礙，需要多種臟器支持方式，留置的管道繁多。由于俯臥位的特殊體位，這些管道不易護(hù)理和觀察?？赡軙?huì)出現(xiàn)氣管插管梗阻、移位及脫落、中心靜脈導(dǎo)管移位/脫落、胸腔引流管和腹腔引流管的意外脫失、尿管和鼻胃管的移位等。尤其氣道和靜脈通道是兩條生命線，若出現(xiàn)管道的移位或脫落而又沒被發(fā)現(xiàn)，所帶來(lái)的后果是難以預(yù)料的。導(dǎo)管移位/脫出的預(yù)防方法：首先在置管時(shí)就確保導(dǎo)管固定牢靠，其次每日檢查導(dǎo)管是否牢固，對(duì)躁動(dòng)患者予以適當(dāng)?shù)募s束和鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜能明顯減少意外拔管。若不慎出現(xiàn)導(dǎo)管的移位或脫出，應(yīng)緊急將導(dǎo)管回位或重新置管。

6 俯臥位通氣的局限性

Tracy等報(bào)道了兩例特殊病人成功實(shí)施俯臥位通氣；病人有脊柱損傷的情況下只要保持牽引狀態(tài)，可以俯臥位，有顱內(nèi)出血的、顱內(nèi)壓升高的，可以在持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)狀態(tài)下，翻轉(zhuǎn)病人體位。病人腹腔開放手術(shù)的，因ARDS行俯臥位通氣的，需要在側(cè)腹部加強(qiáng)襯墊，放置腹部受壓，均收到好的效果。該研究表明俯臥位禁忌癥是相對(duì)的，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)考慮病人綜合情況加重病人的心肺負(fù)擔(dān)，目前臨床上還沒有更好的解決方法，但短時(shí)間應(yīng)用此種方法，是安全穩(wěn)定的，故臨床應(yīng)用過程中應(yīng)根據(jù)病人的實(shí)際情況，權(quán)衡利弊[10]。