護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理研究現(xiàn)狀

馮 翔 田 俊 展陽妮 劉 潔 郭 玨 賈 越 郭 瑞 王斌全

隨著平均住院日的縮短，大多數(shù)患者，特別是癌癥、慢性病等患者的康復(fù)過程都要在醫(yī)院外進(jìn)行，在減輕醫(yī)療資源壓力的同時(shí)增加了對(duì)患者出院后進(jìn)行健康干預(yù)的需求。有研究表明出院后的隨訪能夠使患者的基本需求得到保障[1]。然而當(dāng)前我國的隨訪機(jī)制并不完善，還達(dá)不到制度化、動(dòng)態(tài)化和規(guī)范化的要求，導(dǎo)致了患者在醫(yī)院、社區(qū)和家庭得到的服務(wù)不夠連貫[2]。雖然目前以醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪比較常見，然而近年來，護(hù)士在隨訪過程中所占的比重逐漸增加[3], 甚至在某些方面起主導(dǎo)作用。以“nurse led follow up care”檢索PubMed、ScienceDirect，以“護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理/護(hù)士主導(dǎo)AND隨訪”檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)CBM全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、CNKI數(shù)據(jù)庫，檢索時(shí)限均為2000年1月-2018年1月。初檢得到相關(guān)文獻(xiàn)262篇，篩查后獲得相關(guān)文獻(xiàn)46篇(中文34篇，英文12篇)。雖然發(fā)文量逐年遞增,但每年發(fā)表的數(shù)量仍然有限。一方面反映了護(hù)士在隨訪過程中的作用越來越受重視，另一方面也反映了護(hù)士主導(dǎo)的隨訪仍存在較多疑問，這項(xiàng)工作在臨床上還沒有廣泛實(shí)施。因此，本文就目前關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理進(jìn)行綜述，以促進(jìn)相關(guān)工作的開展。

1 護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的概念

隨訪是指將醫(yī)院或醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)內(nèi)施行的醫(yī)療及護(hù)理服務(wù)延續(xù)到社區(qū)和患者的家庭，以了解患者的病情變化和出院后的康復(fù)情況并提供個(gè)體化、針對(duì)性的指導(dǎo)，以定期得到患者相關(guān)的反饋[4]。按照主導(dǎo)隨訪人員的不同，可以分為醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪、護(hù)士主導(dǎo)的隨訪、患者主導(dǎo)的隨訪和其他人員主導(dǎo)的隨訪等。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理，主要是指護(hù)士承擔(dān)主要角色的隨訪[5]。國外學(xué)者將護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理定義為：通過處理并發(fā)癥，監(jiān)測治療效果和協(xié)調(diào)安排患者就診等，護(hù)士在患者的隨訪過程中承擔(dān)主要角色，包括行使一部分醫(yī)生的功能以提高服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)護(hù)費(fèi)用[6]。通過這一概念可以看出，一些研究將隨診過程中對(duì)護(hù)理內(nèi)容的記錄或者治療后對(duì)護(hù)理效果的短期觀察當(dāng)作是護(hù)士主導(dǎo)的隨訪，顯然并沒有體現(xiàn)出護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的真正內(nèi)涵。

2 護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的特點(diǎn)及優(yōu)勢

在公共醫(yī)療系統(tǒng)中，門診隨訪多數(shù)是由臨床醫(yī)生發(fā)起的，醫(yī)生為患者提供門診治療，對(duì)“當(dāng)時(shí)有癥狀患者”進(jìn)行重點(diǎn)管理。但由于患者出院后病情多變，醫(yī)生日常工作繁忙或部分以科研為目的的隨訪可能會(huì)偏離患者的實(shí)際需要而導(dǎo)致隨訪資料收集不完整，達(dá)不到預(yù)期的效果。雖然有研究[7]表明，由患者來作為主導(dǎo)隨訪的人員可以提高門診隨訪的質(zhì)量，減少不適當(dāng)?shù)亩ㄆ陬A(yù)約，提高患者的滿意度和生活質(zhì)量。但是目前我國存在醫(yī)療資源緊張，患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足及對(duì)自身關(guān)注點(diǎn)過分增加等問題[8]，由其作為隨訪的主導(dǎo)者還不可能普遍實(shí)現(xiàn)。

相對(duì)于醫(yī)生和患者主導(dǎo)的傳統(tǒng)隨訪，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理則更趨向于解決患者的實(shí)際需求，涵蓋了監(jiān)測癥狀、疾病復(fù)發(fā)、社會(huì)心理支持、健康促進(jìn)、以及護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容[9]。不僅可以對(duì)患者進(jìn)行更細(xì)化的隨訪式的護(hù)理，對(duì)醫(yī)生的治療活動(dòng)形成補(bǔ)充，也可以對(duì)患者起到督促作用，達(dá)到患者主動(dòng)參與最大化，減少了社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)和家庭不必要的負(fù)擔(dān)。但是目前在很多護(hù)士的隨訪中，護(hù)士根本沒有做到真正的主導(dǎo)，只是扮演參與或協(xié)助的角色。

Pattison等[10]對(duì)隨訪對(duì)象的調(diào)查認(rèn)為，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理對(duì)于患者的康復(fù)是十分有必要的。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理為患者之間交流成功經(jīng)驗(yàn)提供了一個(gè)新的窗口，也為解決患者后續(xù)性的需求創(chuàng)造了機(jī)會(huì)。這種護(hù)理方式貫穿于整個(gè)治療及康復(fù)的過程，符合患者對(duì)知識(shí)和支持的需求，不僅可以促進(jìn)患者的健康，更能夠使患者充分利用資源[11]。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理是確?；颊甙踩囊环N方式[12]，創(chuàng)造了護(hù)理的連續(xù)性。

3 護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的模式及隨訪方式

護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理模式有醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式、醫(yī)院-家庭護(hù)理模式及社區(qū)-家庭護(hù)理模式?；颊呒膊〖毙云谌朐簳r(shí)，護(hù)士對(duì)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，建立檔案，協(xié)助醫(yī)生指導(dǎo)患者完成檢查并對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，給予針對(duì)性護(hù)理?；颊叱鲈汉?，主要是由醫(yī)院或者是社區(qū)隨訪團(tuán)隊(duì)通過與患者或家屬溝通，針對(duì)患者的問題進(jìn)行解決。但是目前在我國，社區(qū)醫(yī)療資源較薄弱，因此護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理在社區(qū)尚不能有效開展。國家“十二五”規(guī)劃中就明確提出要充分利用社區(qū)醫(yī)療優(yōu)勢，實(shí)行醫(yī)院-社區(qū)-家庭三級(jí)垂直管理的無縫隙對(duì)接[13]。十三五規(guī)劃綱要也指出要加強(qiáng)專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院之間的分工協(xié)作，健全上下聯(lián)動(dòng)、銜接互補(bǔ)的醫(yī)療服務(wù)體系，完善基層醫(yī)療服務(wù)模式。有學(xué)者曾對(duì)糖尿病患者進(jìn)行了醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式的護(hù)理隨訪，幫助患者改善不良的飲食行為，使患者生化指標(biāo)得以改善，說明醫(yī)院-社區(qū)-家庭護(hù)理模式的護(hù)理隨訪是有效的[14]。在國外，社區(qū)環(huán)節(jié)的資源就得到了更好的利用，在疾病結(jié)局、滿意度和成本效益等方面均產(chǎn)生了積極的影響[15]。因此，實(shí)現(xiàn)隨訪的零盲區(qū)仍然要求我們重視社區(qū)這一環(huán)節(jié)。

護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理主要體現(xiàn)在對(duì)患者的隨訪服務(wù)，而隨訪服務(wù)的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容在國家和醫(yī)院之間各有所不同。目前常見的方式有電話隨訪、電子平臺(tái)隨訪、家庭隨訪、門診隨訪等。其中，最常用的方式是電話隨訪[16]。電話隨訪專注于調(diào)查患者潛在問題的因素[12]，以一種成本合理的形式提高患者的依從性[17]，是醫(yī)療護(hù)理服務(wù)擴(kuò)展的一種方式。Cox等[18]認(rèn)為護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪以這種形式為卵巢癌婦女等癌癥患者提供了一個(gè)與臨床護(hù)理專家討論社會(huì)心理問題的機(jī)會(huì)。但是由于電話隨訪不能對(duì)患者當(dāng)前健康狀況有直觀的了解，并且通話時(shí)間的長短會(huì)對(duì)隨訪效果造成影響，部分患者對(duì)其認(rèn)可度不高，仍抱懷疑態(tài)度[19]；因此電話隨訪為“可選擇而非絕對(duì)”的方式。微信、公眾號(hào)等電子平臺(tái)目前使用也較多。宋愛華等[20-21]通過微信平臺(tái)定期向患者推送感興趣的信息，如疾病相關(guān)知識(shí)，常見問題處理方法等，隨訪護(hù)士則通過后臺(tái)與患者保持聯(lián)系，提高了患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。家庭訪視相對(duì)前兩種隨訪方式，可以對(duì)患者病情有更直觀的認(rèn)識(shí)。隨訪護(hù)士上門與患者交流溝通，可以提高患者與護(hù)士的親切感，并且也能就患者當(dāng)前所存在的癥狀或問題提出針對(duì)性的建議，易景娜等[22]認(rèn)為社區(qū)在家庭隨訪過程中的作用是很重要的，就目前的形勢，很難對(duì)每個(gè)患者做到家庭隨訪。此外，護(hù)士主導(dǎo)的護(hù)理門診隨訪也很常見，主要針對(duì)特定疾病進(jìn)行治療或管理[14]，如糖尿病?？崎T診、傷口造口門診等，以護(hù)士門診的形式為患者提供健康教育。

4 護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的執(zhí)行者與應(yīng)用效果

隨訪人員應(yīng)該具備多學(xué)科專業(yè)背景，掌握疾病的相關(guān)知識(shí)[23]。隨訪人員包括受過專業(yè)培訓(xùn)的護(hù)士、醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師、藥劑師和社會(huì)工作人員等。由于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理要求護(hù)士全面評(píng)估患者病情，并及時(shí)反饋給醫(yī)生[24]，因此隨訪人員應(yīng)該具有一定的專業(yè)技能。在整個(gè)隨訪過程中，患者在有癥狀或問題時(shí)立即聯(lián)系護(hù)士，首先由專業(yè)護(hù)士對(duì)其進(jìn)行針對(duì)性、個(gè)體化干預(yù)，提供相應(yīng)的護(hù)理措施。必要的時(shí)候護(hù)士可以聯(lián)系相關(guān)的醫(yī)生或?qū)I(yè)人員，這樣可以增加患者對(duì)護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的認(rèn)可程度，提高他們的依從性[25]，也可以為臨床醫(yī)生節(jié)省更多的時(shí)間來與需要進(jìn)行臨床檢查的患者進(jìn)行交流[26]。

目前，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)被應(yīng)用到多種疾病人群。對(duì)心臟病患者進(jìn)行基于自我效能理論的護(hù)士主導(dǎo)的電話隨訪，明顯提高了患者的自我效能水平[27-28]。也有學(xué)者將護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理應(yīng)用于肺結(jié)核[29]、乳腺癌[30]、良性陣發(fā)性位置性眩暈[31],明顯提高了患者的生活質(zhì)量或結(jié)局。有研究[32]對(duì)149名頭部受傷出院后的兒童及他們的父母進(jìn)行了護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理，結(jié)果表明這種隨訪可以緩解頭部受傷帶來的負(fù)面影響?？梢?，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理適用于各個(gè)年齡段的各種人群。

5 面臨的問題及可能的解決方案

護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)被證明是一種可接受的、安全的醫(yī)療補(bǔ)充方案，并成為了在急性衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)中將勞動(dòng)力最優(yōu)化的方案之一[33-34]。但是在護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的實(shí)施過程中還存在一定的問題，如有效和穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容還沒有建立，這就呼吁未來更多的研究提出循證實(shí)踐，借助多種量表或者隨訪清單[35-36]等，統(tǒng)一評(píng)價(jià)指標(biāo)，對(duì)基于理論的護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理進(jìn)行良好的評(píng)價(jià)研究，以便和其他形式的隨訪進(jìn)行比較，篩選出最適合患者的方案，更好的實(shí)施干預(yù)。隨訪護(hù)士多是簡單培訓(xùn)上崗,甚至有的科室沒有專門的隨訪人員，護(hù)理人才流失及護(hù)理工作繁忙等問題，也會(huì)使隨訪工作受限。因此培養(yǎng)高素質(zhì)的護(hù)理人才及構(gòu)建隨訪護(hù)士核心能力指標(biāo)，都應(yīng)該是我們關(guān)注的重點(diǎn)。雖然護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理已經(jīng)取得了一定的成效，但是對(duì)于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理能否代替醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，仍然缺乏證據(jù)。有研究顯示，在難以治愈的胃腸道癌癥患者中，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理的患者就診滿意度要高于傳統(tǒng)的醫(yī)療隨訪[34]，這同Lanceley等[37]的觀點(diǎn)相同。然而這并不等同于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪可以替代醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，如在評(píng)估患者的生存率、疾病復(fù)發(fā)情況、健康狀況等方面，尚無定論[3]。因此之后的研究可以考慮將多種指標(biāo)作為結(jié)局，進(jìn)行更多的隨機(jī)試驗(yàn)研究來判斷效果。

6 展望

護(hù)理學(xué)的不斷發(fā)展使護(hù)士在護(hù)理工作中扮演的角色越來越多樣化，如教育者、咨詢者和協(xié)助者等[38]。護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理不僅可以指導(dǎo)護(hù)士更好的在臨床實(shí)踐中實(shí)施相關(guān)的干預(yù)措施，而且護(hù)士也可以有更多的時(shí)間來為患者的需求提供支持。作為對(duì)患者體現(xiàn)人文關(guān)懷的一種護(hù)理形式，護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理雖然已經(jīng)在國內(nèi)外被應(yīng)用，但是還存在一定的缺陷，如沒有穩(wěn)定的隨訪框架和內(nèi)容，隨訪護(hù)士培養(yǎng)方案的規(guī)范化等。并且對(duì)于護(hù)士主導(dǎo)的隨訪護(hù)理能否替代醫(yī)生主導(dǎo)的隨訪，還需要更多的研究來證明。因此下一步我們應(yīng)該針對(duì)這些問題進(jìn)行探索。