失眠認(rèn)知行為療法的研究進(jìn)展：有效性、依從性與作用機(jī)制

劉 瀟 張琪然 黃 柳 丁麗娜 張小遙 蔡春鳳

失眠是最常見(jiàn)的睡眠障礙，指在合適的睡眠環(huán)境中不能進(jìn)行正常的睡眠,主要表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難、過(guò)早覺(jué)醒和睡后無(wú)恢復(fù)感,可引起軀體功能障礙或明顯不適感[1]。我國(guó)成人失眠的患病率達(dá)58%，與其他發(fā)達(dá)國(guó)家的情況相似且甚至更加嚴(yán)重(中國(guó)睡眠研究會(huì)，2006年)[2]。失眠多數(shù)情況下為慢性病程,70%患者的失眠持續(xù)1年，50%可持續(xù)3年[3]。失眠對(duì)于個(gè)人的影響包含生理、心理、認(rèn)知、社會(huì)功能及生活質(zhì)量層面，也易影響白天的情緒、工作表現(xiàn)、人際關(guān)系、 健康狀態(tài)以及增加車(chē)禍的發(fā)生率。而且，典型的失眠個(gè)案通常會(huì)抱怨疲憊、認(rèn)知功能缺失(如無(wú)法專心及記憶力減退)以及心理方面的癥狀(焦慮、躁動(dòng)不安、情緒低落等)，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)＜吧黐4]。失眠的治療方法包括藥物與非藥物治療(包括認(rèn)知行為治療及補(bǔ)充和替代醫(yī)學(xué)療法)。雖然現(xiàn)在有很多治療失眠的藥物，但可能出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用如日間困倦、頭昏眼花、頭痛以及藥物依賴等，且一般只能改善癥狀而很難將失眠徹底治愈。目前普遍被大家接受并且在臨床上也獲得肯定療效的治療主要是認(rèn)知行為療法。這種治療模式的轉(zhuǎn)變符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所倡導(dǎo)的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，大量研究證實(shí)認(rèn)知-行為療法安全有效。本文主要介紹認(rèn)知-行為療法(cognitive-behavioral therapy,CBT)在失眠患者治療中的有效性、患者依從性及該療法的神經(jīng)生物學(xué)作用機(jī)制等方面的研究進(jìn)展。

1 失眠認(rèn)知行為療法(cognitive behavioral therapy for insomnia，CBT-I)的有效性

不良睡眠習(xí)慣和對(duì)睡眠錯(cuò)誤認(rèn)知是導(dǎo)致失眠產(chǎn)生和持續(xù)的原因。CBT通過(guò)改變患者的不良睡眠習(xí)慣和對(duì)睡眠的錯(cuò)誤認(rèn)知來(lái)達(dá)到治療目的，包括:刺激控制療法、睡眠限制療法、放松訓(xùn)練、認(rèn)知療法、睡眠衛(wèi)生教育。這些療法結(jié)合患者的具體情況，可以單獨(dú)使用，也可聯(lián)合使用[5]。即使在難治性失眠與催眠藥依賴性失眠案例中，CBT-I也在主觀與客觀睡眠參數(shù)及日間功能方面產(chǎn)生了中到大的效應(yīng)變化[6]。越來(lái)越多的證據(jù)支持CBT-I在原發(fā)性與共病性失眠管理中的有效性。大約70%～80%的患者對(duì)CBT-I 有治療性反應(yīng)，約40%可達(dá)到臨床完全緩解[7]。而且，由于藥物療法并不針對(duì)慢性失眠的病因和維持因素，長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看CBT-I(有/無(wú)放松訓(xùn)練)在保持治療效果方面優(yōu)于藥物療法[8]。有研究[9]比較了單獨(dú)的行為和認(rèn)知療法與綜合療法的效果，發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的認(rèn)知療法可以作為一種有效的治療選擇，認(rèn)知療法可引起失眠癥狀更慢、但更持續(xù)的改善，不過(guò)，包括所有成分的綜合療法效果最強(qiáng)、也最持久，治療效果可維持6個(gè)月以上。另外，研究發(fā)現(xiàn)多種模式的CBT-I干預(yù)治療的最佳劑量為每2周1次(共8次)[10]。

早期的研究主要是針對(duì)原發(fā)性失眠相關(guān)的認(rèn)知行為療法，后來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為療法對(duì)共病性失眠或繼發(fā)性失眠同樣有效。 因此，美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)在回顧了已有的研究后建議將心理與行為治療作為繼發(fā)性失眠的有效治療[10]。理論上，認(rèn)知行為治療對(duì)那些有共病性失眠的患者(這些人更偏向服用各種其他藥物，導(dǎo)致藥物相互作用、不良事件和依賴的風(fēng)險(xiǎn)增加)可能是更有吸引力的一種選擇[11]。Ritterband等[12]回顧了CBT治療共病性失眠的實(shí)驗(yàn)研究，發(fā)現(xiàn)整體來(lái)說(shuō)治療是高度有效的，具有中到大的效應(yīng)量(與治療原發(fā)性失眠的表現(xiàn)相當(dāng))。另外，CBT在改善某種軀體共病如慢性疼痛和癌癥患者的睡眠參數(shù)方面也是有效的[13]。 總體上說(shuō)，CBT-I在不同人群(如兒童、成人、老年人、共病性失眠和催眠藥依賴性失眠者)中都表現(xiàn)出良好的結(jié)果。正因?yàn)槿绱耍?016年美國(guó)內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會(huì)對(duì)慢性失眠的藥物與心理療法進(jìn)行了系統(tǒng)回顧，并發(fā)布了新的臨床實(shí)踐指南。指南建議將CBT-I作為一線治療[14]。

長(zhǎng)期的現(xiàn)場(chǎng)治療不是進(jìn)行CBT的唯一有效手段。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)書(shū)本、視頻或音像、電視或網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行的自助行為干預(yù)也能有效地改善一些睡眠參數(shù)。 比如，Ritterband等[12]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)實(shí)施CBT核心成分的干預(yù)在改善睡眠參數(shù)方面是有效的，網(wǎng)絡(luò)干預(yù)在某些情況下與現(xiàn)場(chǎng)個(gè)體化CBT一樣有效。而且，在一個(gè)關(guān)于自助行為干預(yù)的失眠管理元分析中，van Straten等[15]發(fā)現(xiàn)，自助療法在治療失眠方面整體來(lái)說(shuō)低到中等有效，而且對(duì)抑郁和焦慮共病癥狀有一定的效果。自助方案治療共病性失眠比治療師現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行的干預(yù)效果差[16]。最近一些年，基于網(wǎng)絡(luò)的CBT-I(eCBT-I)逐步增多。不過(guò)，eCBT-I仍然需要時(shí)間和患者的參與，且大多數(shù)健康保險(xiǎn)計(jì)劃不能賠付。目前還不清楚哪種類型的失眠患者最適合推薦eCBT-I?？傊?，無(wú)論是親自還是虛擬的CBT-I，只有醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的成員在治療期間給患者提供支持幫助才能取得最大程度的有效性[17]。

2 患者對(duì)失眠認(rèn)知行為療法的依從性

盡管CBT-I療效明確，從美國(guó)失眠診斷和藥物處方情況的信息中發(fā)現(xiàn)，失眠藥物處方數(shù)量仍呈現(xiàn)上升趨勢(shì)?？梢?jiàn)無(wú)論是醫(yī)生或是患者，還是比較依賴藥物治療[18]。失眠的認(rèn)知行為療法具有較好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，但很多因素影響其實(shí)際運(yùn)用。對(duì)許多醫(yī)生，包括行為治療師來(lái)說(shuō)，患者依從性都是一個(gè)具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，與急性問(wèn)題患者相比，慢性疾病患者的依從性低很多，而慢性失眠障礙患者的依從性更不令人滿意。一份對(duì)569個(gè)常見(jiàn)醫(yī)學(xué)治療依從性的研究顯示，平均依從率為75%，而睡眠相關(guān)治療的依從性為65.5%，是所有障礙研究中最低的[19]。 由于研究中不同的樣本特點(diǎn)(如教育、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位)、不同的CBT-I 成分和對(duì)依從性缺乏標(biāo)準(zhǔn)的定義與測(cè)量等，現(xiàn)有研究報(bào)告的依從性結(jié)果不太一致。據(jù)估計(jì)，在臨床情景中患者在14%～40%個(gè)體和7%～10%的小組治療時(shí)間不能完成所提供的CBT-I方案[20]。基于網(wǎng)絡(luò)的治療脫落率也與小組或個(gè)體CBT-I 處于同樣范圍，研究發(fā)現(xiàn)，約17%慢性失眠成人從每周1次的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)中脫落；33%的人在5周的網(wǎng)絡(luò)干預(yù)(每周1次)結(jié)束前退出。而且，與隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相比(一般有更強(qiáng)的監(jiān)控和同質(zhì)性的參與者)，自然的臨床情景下脫落率更高[21]。

認(rèn)知行為療法不像藥物療法那樣能提供快速和容易的短期緩解，而需要患者改變他們的生活方式，完成實(shí)踐性的練習(xí)，并為了長(zhǎng)遠(yuǎn)的解放忍受短期的不舒服(如限制睡眠時(shí)間之初感覺(jué)更疲倦)，這是影響患者依從性的主要原因[22]。研究發(fā)現(xiàn)，總睡眠時(shí)間明顯減少和嚴(yán)重的抑郁癥狀是個(gè)體CBT-I治療的最常見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)因素[20]。 心理社會(huì)因素也影響患者對(duì)CBT-I 的依從性。慢性失眠個(gè)體通常更將他們的癥狀看作是軀體的癥狀，不愿意或拒絕接受“心理學(xué)”治療。實(shí)際上，有證據(jù)表明將失眠治療賦予“心理療法”特色是導(dǎo)致認(rèn)知行為治療的利用不足的原因之一[23]。 為了避免這種影響，有些地方甚至開(kāi)始使用“睡眠行為醫(yī)學(xué)(behavioral sleep medicine，BSM)”這一術(shù)語(yǔ)，將CBT-I 看作是行為睡眠醫(yī)學(xué)的一種形式，一種?？苹蛘吒鞣N睡眠障礙的特定認(rèn)知行為治療選項(xiàng)[24]。

3 失眠認(rèn)知行為療法的作用機(jī)制

3.1 失眠的病理生理模型

正常睡眠有賴于睡眠系統(tǒng)(自我平衡、生理時(shí)鐘)與覺(jué)醒系統(tǒng)的平衡。研究者提出了很多關(guān)于原發(fā)性失眠病因與病理生理學(xué)理論模型。這些模型對(duì)失眠的解釋各不相同，但在解釋失眠過(guò)程的維持上有兩個(gè)假設(shè)是一致的：過(guò)度喚醒和喚醒抑制的失敗。失眠的過(guò)度喚醒說(shuō)認(rèn)為，由于一些系統(tǒng)的廣泛激活(認(rèn)知、生理、情緒、皮質(zhì))，個(gè)體常常難以放松。簡(jiǎn)單地說(shuō)，過(guò)度喚醒理論假定慢性失眠患者與健康個(gè)體相比總體上表現(xiàn)為過(guò)度活躍，尤以上床及睡眠期間更為明顯。另一方面，喚醒抑制失敗假設(shè)認(rèn)為，失眠最顯著的特點(diǎn)是難以抑制典型的清醒階段激活。換句話說(shuō)，失眠者不一定存在過(guò)度激活(維持正常激活)，而是喚醒抑制的失敗。實(shí)際上，這兩種假設(shè)可能是互補(bǔ)的，分別表現(xiàn)了慢性失眠患者的兩種不同側(cè)面[24]。

3.2 失眠認(rèn)知行為療法的神經(jīng)生物學(xué)研究

最近，由于認(rèn)識(shí)神經(jīng)科學(xué)的發(fā)展以及新型測(cè)量手段(如腦電圖描記器或神經(jīng)影像學(xué))的應(yīng)用，心理治療與神經(jīng)科學(xué)的聯(lián)合成為當(dāng)前的熱點(diǎn)研究領(lǐng)域之一[25]。研究者試圖闡明，認(rèn)知行為療法有效是否意味著引起了大腦神經(jīng)生物學(xué)水平變化？這一領(lǐng)域的研究主要通過(guò)評(píng)估CBT-I干預(yù)后大腦的結(jié)構(gòu)性和動(dòng)態(tài)性變化，了解干預(yù)的決定因素，以便在現(xiàn)有的科學(xué)知識(shí)基礎(chǔ)上合理地計(jì)劃或設(shè)計(jì)干預(yù)方案。任何心理治療性干預(yù)都或多或少是結(jié)構(gòu)化的、根據(jù)理論取向進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)過(guò)程[26]。研究[27]發(fā)現(xiàn)，在有機(jī)體學(xué)習(xí)的時(shí)候，大腦有進(jìn)行結(jié)構(gòu)和功能性改變的能力。心理治療可以界定為學(xué)習(xí)與練習(xí)一種新技能的過(guò)程，這些技能隨時(shí)間成為習(xí)慣，并與個(gè)體人格融合在一起。正如Lundh[28]所說(shuō)，應(yīng)該教育失眠患者“治療是一種需要花時(shí)間學(xué)習(xí)新技能的過(guò)程，而不是找到一種讓人立即入睡的策略”。在個(gè)體心理治療后，那些行為變化將在大腦的解剖與功能性組織中反映出來(lái)[29]。許多研究結(jié)果支持失眠的過(guò)度喚醒假說(shuō)，并提供了過(guò)度激活路徑的證據(jù)。比如，通過(guò)比較對(duì)CBT-I“有反應(yīng)者”和“無(wú)反應(yīng)者”，發(fā)現(xiàn)在某些腦區(qū)存在整體性功能不良型態(tài)[30]；也有研究使用情緒或情感范式證實(shí)存在過(guò)度激活或喚醒增加的一般類型[31]。Someren等[32]通過(guò)神經(jīng)生物學(xué)研究準(zhǔn)確地描述了1種與1天中不同時(shí)刻功能(或功能不良)變異相關(guān)的失眠類型，即就寢和非快速眼球運(yùn)動(dòng)(nonrapid eye movements，NREM)睡眠期間前額葉皮質(zhì)過(guò)度活躍，而白天活躍性低下。這一結(jié)果的意義在于，可以進(jìn)一步考察一天中的不同時(shí)間(the time of the day)是否影響干預(yù)前測(cè)或后測(cè)結(jié)果；同時(shí)也意味著，針對(duì)個(gè)體睡眠時(shí)間類型(chronotype)而實(shí)施CBT-I 干預(yù)可以提高治療收益。盡管已經(jīng)有時(shí)間治療學(xué)(特別是給藥的最佳時(shí)間)方面的研究，但心理治療領(lǐng)域?qū)@一問(wèn)題還缺乏研究，針對(duì)這一主題進(jìn)行系統(tǒng)研究可能改變心理治療的理論建構(gòu)方式，特別是失眠心理治療的界定方式[29]。

4 小結(jié)

慢性失眠是一個(gè)公共健康危機(jī)，可以給社會(huì)帶來(lái)經(jīng)濟(jì)、健康和社會(huì)負(fù)擔(dān)[33]。盡管CBT-I對(duì)慢性失眠患者是相對(duì)簡(jiǎn)單、高度有效、安全的行為健康干預(yù)方法，并具有長(zhǎng)遠(yuǎn)益處，但在實(shí)施中面臨著許多挑戰(zhàn)。患者缺乏依從性使得真正用于臨床很困難；有些醫(yī)生并不認(rèn)為失眠是一個(gè)健康問(wèn)題，常常將其看作是其他問(wèn)題衍生的一個(gè)癥狀；許多醫(yī)生及患者對(duì)“心理”干預(yù)有一種偏見(jiàn)，不愿意考慮這種干預(yù)；而且，受過(guò)CBT-I 培訓(xùn)的從業(yè)者數(shù)量有限，且大多數(shù)實(shí)踐者不在醫(yī)療情景中[17]。不過(guò)這樣一些問(wèn)題可以通過(guò)采取一些措施得到解決。比如，醫(yī)生首先要認(rèn)識(shí)到選擇心理療法(而不是藥物療法)會(huì)得到更好和更安全的結(jié)果。醫(yī)生應(yīng)該與患者分享這種信息，鼓勵(lì)他們參與CBT-I。與服藥相比，CBT-I需要患者更多的參與，因此患者需要不斷的引導(dǎo)和支持。一旦開(kāi)出了CBT-I處方，需要定期(特別是在治療早期)隨訪患者，支持與鼓勵(lì)他們繼續(xù)[22]。對(duì)患者進(jìn)行教育時(shí)應(yīng)該強(qiáng)調(diào)CBT-I涉及到學(xué)習(xí)新的影響睡眠的思維和行為方法，在睡眠改善之前癥狀最初可能會(huì)增加，但堅(jiān)持這種非藥物治療不僅會(huì)導(dǎo)致更好的睡眠質(zhì)量，而且能改善日間功能。另外，只要掌握了有效的睡眠行為，一旦失眠復(fù)發(fā)就可以用上。

目前可實(shí)施CBT-I的專業(yè)人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。有研究者建議可以培訓(xùn)一些非睡眠醫(yī)學(xué)專家有效地實(shí)施CBT-I。不過(guò)，這種模式不能提供足以滿足患者需求的從業(yè)者數(shù)量。用于計(jì)算機(jī)或移動(dòng)設(shè)備進(jìn)行的虛擬CBT-I或eCBT-I出現(xiàn)以后這個(gè)難解的問(wèn)題可得到部分解決[34]。

解剖和功能性神經(jīng)實(shí)驗(yàn)為研究失眠認(rèn)知行為療法的效能與有效性提供了新的視角，有利于我們理解失眠的病因模型，并將對(duì)臨床實(shí)踐帶來(lái)影響。而且，這類研究有助于我們理解與心理療法和心理藥理治療相關(guān)的不同神經(jīng)路徑。未來(lái)需要結(jié)合心理神經(jīng)生物學(xué)方法來(lái)理解和治療慢性失眠，最終的目標(biāo)是在個(gè)體神經(jīng)生物學(xué)和臨床特點(diǎn)的基礎(chǔ)上成功地選擇和進(jìn)行個(gè)體化治療[17]。比如，通過(guò)研究可以區(qū)分失眠的不同亞型，同時(shí)考慮與人格相關(guān)的變量、關(guān)于睡眠努力的個(gè)體差異以及關(guān)于睡眠的不良信念等，也有助于更深入地了解失眠及其治療的臨床現(xiàn)象學(xué)[26]。將來(lái)可進(jìn)一步考察認(rèn)知圖式與失眠神經(jīng)生物學(xué)相關(guān)，特別是考察CBT-I期間認(rèn)知修正經(jīng)驗(yàn)與關(guān)鍵腦區(qū)或網(wǎng)絡(luò)活動(dòng)的特定改變?cè)诙啻蟪潭壬舷嗦?lián)系，并采用神經(jīng)生物學(xué)工具評(píng)估患者在心理治療后發(fā)展的技能，以監(jiān)測(cè)這些這些治療的真正效果[35]。