結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)關(guān)鍵問(wèn)題的思考與探索

王錫山

自1991年世界首例腹腔鏡直腸癌手術(shù)開(kāi)展以來(lái)，短短二十幾年里以腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)外科，在結(jié)直腸外科領(lǐng)域得到了快速普及和推廣。高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的近期療效要優(yōu)于開(kāi)腹手術(shù)，其遠(yuǎn)期療效也有很好的保障［1］。然而，隨著對(duì)微創(chuàng)理念認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的不懈追求，微創(chuàng)手術(shù)的進(jìn)步并沒(méi)有止步于此。在“無(wú)疤”微創(chuàng)理念的影響下，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）開(kāi)始登上外科歷史舞臺(tái)，并成為微創(chuàng)領(lǐng)域冉冉升起的一顆新星。NOSES借助常規(guī)微創(chuàng)設(shè)備平臺(tái)，采用經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的手術(shù)方式，在保證腫瘤根治效果的前提下，既沒(méi)有增加手術(shù)難度，又減少了腹壁取標(biāo)本切口，該技術(shù)也被稱(chēng)為“微創(chuàng)中的微創(chuàng)”［2］。然而，NOSES術(shù)仍處于發(fā)展階段，還有很多理念問(wèn)題和技術(shù)瓶頸需要解決和完善，這也是在臨床中進(jìn)一步推廣NOSES的必要前提和基礎(chǔ)［3］?，F(xiàn)筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道和自身臨床經(jīng)驗(yàn)，將NOSES術(shù)中的關(guān)鍵問(wèn)題及解決辦法與各位同道一起分享探討。

一、NOSES概念性問(wèn)題

（一）NOSES的概念及分類(lèi)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)方式日新月異，在這種微創(chuàng)趨于多樣化的同時(shí)，一些問(wèn)題也隨之而來(lái)。目前，微創(chuàng)領(lǐng)域內(nèi)最常見(jiàn)的問(wèn)題之一就是如何規(guī)范各種技術(shù)的命名，如何避免不同技術(shù)概念混淆等一系列問(wèn)題。眾所周知，了解一項(xiàng)技術(shù)最基本的前提就是掌握這門(mén)技術(shù)的基本概念和規(guī)范命名，NOSES作為微創(chuàng)新技術(shù)的一種，也不例外。在NOSES發(fā)展的起始階段，其命名也曾出現(xiàn)多樣性的局面，包括Pre-NOTES、Hybird-NOTES、還有筆者提出的類(lèi)-NOTES等。為了規(guī)范統(tǒng)一NOSES的命名，在《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專(zhuān)家共識(shí)（2017版）》中已經(jīng)明確闡述了NOSES的概念和不同手術(shù)方式的規(guī)范命名［3］。即便如此，在NOSES的臨床應(yīng)用和研究中，仍存在概念混淆和命名不規(guī)范的情況，因此很有必要對(duì)這一問(wèn)題進(jìn)行再次強(qiáng)調(diào)。NOSES的英文全稱(chēng)是“Natural orif i ce specimen extraction surgery”。NOSES的概念是使用腹腔鏡器械、TEM或軟質(zhì)內(nèi)鏡等設(shè)備完成腹腔內(nèi)手術(shù)操作，經(jīng)自然腔道（直腸、陰道或口腔）取標(biāo)本的腹壁無(wú)輔助切口手術(shù)。術(shù)后患者腹壁僅存有幾處微小的戳卡疤痕。目前，腹盆腔內(nèi)的多種器官和病灶都可以開(kāi)展NOSES術(shù)，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、泌尿以及婦科腫瘤等。根據(jù)取標(biāo)本途徑不同，NOSES分為經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本NOSES術(shù)、經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES術(shù)和經(jīng)口腔取標(biāo)本NOSES術(shù)；根據(jù)取標(biāo)本和消化道重建方式不同，NOSES分為外翻切除式、拉出切除式和切除拖出式［3］。

（二）NOSES與NOTES的區(qū)別

由于NOSES與經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）兩種技術(shù)命名的高度相似，導(dǎo)致二者在臨床應(yīng)用或?qū)W術(shù)交流中經(jīng)常出現(xiàn)彼此混淆的情況。雖然二者命名及手術(shù)操作均涉及自然腔道，但二者卻有著本質(zhì)的區(qū)別。NOTES的概念是指經(jīng)口腔、胃、結(jié)直腸、陰道、食管等自然腔道進(jìn)入腹腔、胸腔等，進(jìn)行各種手術(shù)操作，包括探查活檢、腫物切除、消化道重建等各種操作，NOTES的特點(diǎn)是體表無(wú)任何可見(jiàn)疤痕［4］。通過(guò)比較兩者的概念可知，NOSES則主要強(qiáng)調(diào)利用自然腔道途徑完成標(biāo)本的取出，并沒(méi)有改變經(jīng)腹入路的手術(shù)操作；恰恰相反，NOTES主要強(qiáng)調(diào)采用自然腔道作為手術(shù)入路，并完全通過(guò)自然腔道完成所有手術(shù)操作，該技術(shù)完全改變了常規(guī)經(jīng)體表入路的手術(shù)方式，因此NOTES完全顛覆了傳統(tǒng)手術(shù)的操作理念。由于NOTES術(shù)中標(biāo)本取出的途徑也是自然腔道，因此從這個(gè)角度講NOTES也應(yīng)算作NOSES的一部分。

（三）NOSES與TaTME的區(qū)別

此外，經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（transanal total mesorectal excision，TaTME）作為結(jié)直腸領(lǐng)域新興的微創(chuàng)技術(shù)之一，在臨床應(yīng)用中也經(jīng)常與NOSES概念發(fā)生混淆。TaTME的概念是利用TEM或TAMIS平臺(tái)，采用“由下而上”的操作路徑，并遵循TME原則而實(shí)施的經(jīng)肛腔鏡直腸切除手術(shù)［5］。TaTME強(qiáng)調(diào)的是經(jīng)肛門(mén)入路手術(shù)，并采用“逆向”操作來(lái)完成全直腸系膜的游離，這種方向完全相反的操作方式，也要求外科醫(yī)生必須具有立體的解剖思維模式。目前，根據(jù)是否有腹腔鏡輔助TaTME分為完全TaTME和腹腔鏡輔助TaTME，后者又稱(chēng)為經(jīng)腹經(jīng)肛TME或雜交TaTME，但后者與TaTME的真正定義不符，也不存在后者的分類(lèi)。很多醫(yī)生混淆了概念是由于此錯(cuò)誤分類(lèi)。TaTME是采用經(jīng)肛門(mén)入路完成手術(shù)操作，并經(jīng)肛門(mén)完成標(biāo)本的取出，因此TaTME也應(yīng)該是NOTES的一部分。

二、NOSES理念性問(wèn)題

（一）腹壁手術(shù)切口是否無(wú)關(guān)緊要

與開(kāi)腹手術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)相比，NOSES最主要、也是最直觀(guān)的優(yōu)勢(shì)就表現(xiàn)在避免了腹壁取標(biāo)本切口的操作。然而，自NOSES提出并開(kāi)展以來(lái)，一直有這樣一個(gè)問(wèn)題：通過(guò)自然腔道取標(biāo)本來(lái)避免腹壁切口，這一操作是否真的有必要？這也是開(kāi)展NOSES前必須面對(duì)的一個(gè)理念性問(wèn)題。筆者認(rèn)為微創(chuàng)從廣義上講是一種理念，從狹義上講就是指手術(shù)入路及手術(shù)切口的大小。首先，切口是引起患者術(shù)后疼痛的最主要因素，手術(shù)切口越大，對(duì)體表神經(jīng)損傷越大，患者術(shù)后疼痛就更加嚴(yán)重。Wolthuis等［6］開(kāi)展一項(xiàng)研究，比較常規(guī)腹腔鏡手術(shù)和NOSES術(shù)后患者短期療效，結(jié)果表明常規(guī)腹腔鏡手術(shù)組患者術(shù)后疼痛程度明顯高于NOSES組患者，對(duì)術(shù)后止痛藥也具有更強(qiáng)的依賴(lài)性，劇烈切口疼痛也是影響患者術(shù)后恢復(fù)的一個(gè)重要因素［6］。第二，腹壁切口也會(huì)增加術(shù)后切口并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，包括切口感染、切口疝甚至是腫瘤切口種植等。在術(shù)后恢復(fù)期，手術(shù)切口還會(huì)給患者帶來(lái)恐慌、焦慮、煩躁等不良的心理情緒，甚至?xí)l(fā)患者全身狀態(tài)改變，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)會(huì)產(chǎn)生負(fù)面影響。第三，手術(shù)疤痕長(zhǎng)期牽拉和刺激也會(huì)給患者帶來(lái)不良的心理暗示，時(shí)刻提醒患者這段痛苦的經(jīng)歷。最后，手術(shù)切口也會(huì)直接影響著患者術(shù)后的腹壁美容，尤其是對(duì)于未婚的年輕女性或從事特殊職業(yè)者，如舞蹈演員、體操運(yùn)動(dòng)員等。由此可見(jiàn)，手術(shù)切口絕不是一個(gè)可以被忽略的小問(wèn)題，手術(shù)切口與患者的疼痛等級(jí)、腹壁功能障礙、術(shù)后恢復(fù)情況、腹壁美容效果，甚至對(duì)患者長(zhǎng)期社會(huì)心理的暗示均具有密切關(guān)系。切口不僅是一種微創(chuàng)理念的直觀(guān)體現(xiàn)，更代表了不同時(shí)代外科人對(duì)微創(chuàng)技術(shù)的不斷追求和自我超越。同時(shí)也體現(xiàn)了患者的要求就是醫(yī)生的追求的精神。

（二）經(jīng)陰道取標(biāo)本更是一個(gè)理念性問(wèn)題

在NOSES臨床應(yīng)用中，相比經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本NOSES，經(jīng)陰道取標(biāo)本NOSES遭受更多的爭(zhēng)議和質(zhì)疑，有些醫(yī)生無(wú)法接受這種“另辟蹊徑”的操作方式。但筆者發(fā)現(xiàn)，對(duì)經(jīng)陰道取標(biāo)本存在“偏見(jiàn)”的醫(yī)生多是沒(méi)有開(kāi)展過(guò)這項(xiàng)技術(shù)，且這種“偏見(jiàn)”僅僅停留在想象層面。因此筆者認(rèn)為，經(jīng)陰道NOSES術(shù)不僅是一個(gè)“該如何做”的技術(shù)性問(wèn)題，它更是一個(gè)“該不該做”的理念性問(wèn)題。

對(duì)于這一問(wèn)題，筆者在此強(qiáng)調(diào)幾點(diǎn)：第一，如何選擇取標(biāo)本途徑必須遵循兩大原則，即腫瘤的功能外科原則和損傷效益比原則［7］。雖然選擇陰道切口會(huì)受到倫理和性別的限制，但經(jīng)陰道取標(biāo)本確實(shí)具有它特有的優(yōu)勢(shì)和應(yīng)用價(jià)值。該方法適用于標(biāo)本較大無(wú)法經(jīng)肛門(mén)取出的女性患者，也可適用于存在婦科腫瘤需要同期切除的患者。此外，對(duì)于胃、小腸、肝膽等器官的NOSES術(shù)也均適合選擇經(jīng)陰道完成標(biāo)本取出，這也是一種非常符合損傷效益比原則的手術(shù)方式。第二，從技術(shù)層面講，陰道切口位置應(yīng)如何選擇十分重要。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告及筆者自身經(jīng)驗(yàn)，建議切口位置應(yīng)選擇在陰道后穹窿處。陰道后穹窿是陰道最易擴(kuò)張的部分，也是在腹腔鏡下最容易暴露和識(shí)別的解剖標(biāo)識(shí)。此外，陰道后穹窿位置深在，周?chē)鷽](méi)有神經(jīng)分布，因此該部位損傷對(duì)患者性生活不會(huì)造成明顯影響。根據(jù)筆者開(kāi)展的多中心研究結(jié)果顯示，并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯陰道功能損傷的病例［8］。第三，由于陰道壁血運(yùn)豐富，愈合能力強(qiáng)，只要術(shù)中將陰道切口縫合確切，無(wú)需顧慮術(shù)后陰道瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。第四，女性感受性刺激最敏感的部位是陰道前壁和陰蒂。第五，與腹壁切口相比，陰道切口更符合損傷效益比原則，具有位置隱蔽、無(wú)可見(jiàn)疤痕、無(wú)痛、不影響性生活等多種優(yōu)勢(shì)。由此可見(jiàn)，要想開(kāi)展該技術(shù)，首先必須克服心理上對(duì)經(jīng)陰道取標(biāo)本的“偏見(jiàn)”，只要掌握好適應(yīng)證和術(shù)中操作技巧，陰道取標(biāo)本NOSES術(shù)一定有其存在的意義和價(jià)值。

（三）經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本是否影響肛門(mén)功能

筆者在NOSES的推廣過(guò)程中，有人曾提出質(zhì)疑，經(jīng)肛取標(biāo)本是否會(huì)引起肛門(mén)括約肌損傷，是否會(huì)影響患者術(shù)后排便功能，這是導(dǎo)致很多醫(yī)生在心理上不愿或不敢嘗試NOSES術(shù)的主要顧慮之一。近年來(lái)，經(jīng)肛門(mén)取出標(biāo)本的結(jié)直腸癌NOSES手術(shù)量越來(lái)越大，相關(guān)的臨床研究也逐漸增多，但卻鮮有術(shù)后肛門(mén)功能異?；蚋亻T(mén)失禁的報(bào)道。Wolthuis等［6］開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究，旨在對(duì)比結(jié)直腸腫瘤NOSES術(shù)和常規(guī)腹腔鏡手術(shù)的短期療效，結(jié)果表明兩組患者術(shù)后的便失禁評(píng)分及最大肛壓均無(wú)顯著差別［6］。此外，在筆者開(kāi)展的多中心研究中，在649例經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本NOSES術(shù)中，僅有11例患者術(shù)后出現(xiàn)了不同程度的肛門(mén)功能障礙，且這些患者均進(jìn)行了低位、超低位直腸保肛手術(shù)，因此也無(wú)法證實(shí)肛門(mén)功能障礙是由取標(biāo)本所致［8］。事實(shí)上，絕大多數(shù)低位保肛手術(shù)和左半結(jié)腸切除手術(shù)均會(huì)出現(xiàn)前切除綜合征。根據(jù)開(kāi)展NOSES的臨床經(jīng)驗(yàn)可知，在經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本過(guò)程中，標(biāo)本對(duì)肛門(mén)的牽拉刺激是一種一過(guò)性擴(kuò)張，持續(xù)時(shí)間十分短暫，以“秒”來(lái)計(jì)算。相比其他長(zhǎng)時(shí)間牽拉肛門(mén)的手術(shù)操作，如TEM、TaTME、TAMIS等，NOSES術(shù)對(duì)肛門(mén)功能的影響非常輕微。

三、NOSES技術(shù)性問(wèn)題

（一）勇于面對(duì)無(wú)菌術(shù)與無(wú)瘤術(shù)的挑戰(zhàn)

目前，盡管NOSES術(shù)在結(jié)直腸領(lǐng)域的認(rèn)可度在逐漸增高，但如何保證無(wú)菌操作和無(wú)瘤操作，一直都是NOSES面臨最主要的技術(shù)性難題。當(dāng)然，無(wú)菌術(shù)和無(wú)瘤術(shù)不僅是NOSES需要面對(duì)的問(wèn)題，在開(kāi)腹手術(shù)中是否能夠做到完全的無(wú)菌操作？在常規(guī)腹腔鏡手術(shù)中是否能完全符合無(wú)瘤原則？這些問(wèn)題都需要我們外科醫(yī)生深入的思考。誠(chéng)然，NOSES術(shù)的很多操作確實(shí)對(duì)無(wú)菌和無(wú)瘤提出了很大的挑戰(zhàn)，但并不能代表NOSES一定會(huì)導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，看待這一問(wèn)題我們還需理性，首先術(shù)者要保證具有良好的無(wú)菌和無(wú)瘤觀(guān)念，這是任何手術(shù)都要具備的大前提；其次就是要掌握術(shù)中的操作技巧，尤其是NOSES涉及的特殊步驟，這也是高質(zhì)量完成NOSES術(shù)的必要條件。在此，筆者也分享一下我們團(tuán)隊(duì)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)。第一，術(shù)前進(jìn)行充分的腸道準(zhǔn)備是NOSES術(shù)無(wú)菌操作的基礎(chǔ)，包括口服瀉劑及術(shù)前清潔灌腸。第二，充分掌握術(shù)中操作技巧，比如腹腔內(nèi)碘伏紗布條妙用、助手吸引器的密切配合、經(jīng)肛門(mén)注入碘伏水灌洗腸腔、術(shù)中用大量碘伏蒸餾水沖洗術(shù)區(qū)、取標(biāo)本保護(hù)套的使用等一系列操作技巧，均能夠降低腹腔污染和腫瘤種植發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)然，在NOSES面對(duì)無(wú)菌和無(wú)瘤挑戰(zhàn)的過(guò)程中，中國(guó)NOSES聯(lián)盟很多成員都做出了很多探索和嘗試，并也都取得了很好的效果。在筆者主編的《NOSES手術(shù)學(xué)——胃腸腫瘤》一書(shū)中分享了數(shù)十位專(zhuān)家在NOSES方面積累的經(jīng)驗(yàn)，旨在最大程度地確保無(wú)菌操作和無(wú)瘤操作。此外，在筆者開(kāi)展的多中心研究結(jié)果也表明，NOSES術(shù)后腹腔感染的發(fā)生率僅為0.8%［8］，這一結(jié)果也證實(shí)，只要做到術(shù)前充分準(zhǔn)備，術(shù)中注意操作細(xì)節(jié)，NOSES術(shù)的感染風(fēng)險(xiǎn)是完全可控的。

（二）嚴(yán)格把控NOSES術(shù)適應(yīng)證

除了無(wú)菌、無(wú)瘤原則以外，NOSES面對(duì)的另一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是如何把握手術(shù)適應(yīng)證，這也是影響NOSES術(shù)能否成功實(shí)施的最關(guān)鍵步驟。NOSES術(shù)是基于常規(guī)腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)之上開(kāi)展的，因此NOSES術(shù)適應(yīng)證的最基本要求就是要滿(mǎn)足常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。此外，在《結(jié)直腸腫瘤NOSES專(zhuān)家共識(shí)》中也明確指出，NOSES術(shù)特有適應(yīng)證主要包括：腫瘤浸潤(rùn)深度以T2～T3為宜，經(jīng)直腸取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜3 cm為宜，經(jīng)陰道取標(biāo)本的腫瘤環(huán)周直徑＜5 cm為宜；對(duì)于良性腫瘤、Tis、T1期腫瘤病灶較大，無(wú)法經(jīng)肛門(mén)切除，或局切失敗者，也可行NOSES術(shù)［3］。當(dāng)然，上述提及的適應(yīng)證也并非完全絕對(duì)，在臨床工作中，我們也不可以過(guò)于教條刻板，還需結(jié)合患者和醫(yī)生的實(shí)際情況，靈活選擇合適病例。NOSES的相對(duì)禁忌證包括腫瘤局部病期較晚、病灶較大或是過(guò)于肥胖的患者。當(dāng)然，如果術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富或是預(yù)開(kāi)展相關(guān)臨床研究，可以酌情考慮放寬手術(shù)適應(yīng)證，但必須要嚴(yán)格把握無(wú)菌、無(wú)瘤操作原則。

（三）如何確保經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的成功率

如何將標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出是NOSES術(shù)的一個(gè)特色操作，也是決定手術(shù)成敗至關(guān)重要的一個(gè)環(huán)節(jié)。在結(jié)直腸NOSES術(shù)中，經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本是首選途徑，也更符合損傷效益比原則。但由于肛管直腸解剖學(xué)因素的限制，經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本也存在一系列問(wèn)題需要面對(duì)。Karagul等［9］開(kāi)展的一項(xiàng)研究表明：在67例行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的患者中，37例患者可完成經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本，標(biāo)本平均直徑為（3.5±3.1）cm；經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本的成功率僅為55.2%。但在該研究中，所有病例術(shù)前并沒(méi)有進(jìn)行適應(yīng)證的嚴(yán)格篩選，這可能也是導(dǎo)致經(jīng)肛門(mén)取標(biāo)本失敗率高的一個(gè)重要因素。此外，該研究也表明男性患者、結(jié)腸腫瘤患者、腫瘤病灶較大的患者標(biāo)本更不易取出［9］。恰恰相反，在筆者團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了500余例NOSES術(shù)中，目前仍沒(méi)有出現(xiàn)經(jīng)自然腔道取標(biāo)本失敗的病例。因此，筆者也將我們團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)與大家一同分享。要想確保術(shù)中經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的成功率，需要在以下幾方面進(jìn)行充分準(zhǔn)備和考慮。第一、術(shù)前和術(shù)中要充分評(píng)估腫瘤大小，這是適應(yīng)證的基本要求，也是標(biāo)本能否成功取出的最主要影響因素。第二、術(shù)中需要掌握適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作技巧，包括術(shù)中進(jìn)行充分?jǐn)U肛、適量使用潤(rùn)滑劑、必要時(shí)術(shù)中配合麻醉肌松、牽拉過(guò)程中要輕柔緩慢等等一系列措施，這些都是提高取標(biāo)本成功率的必要手段。第三、使用合理的取標(biāo)本輔助工具可以降低取標(biāo)本難度，關(guān)于NOSES術(shù)取標(biāo)本輔助工具的研發(fā)和探索一直也是該領(lǐng)域探討的熱點(diǎn)問(wèn)題。目前，取標(biāo)本輔助工具主要包括硬質(zhì)和軟質(zhì)兩大類(lèi)型，二者均各有優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)者需結(jié)合患者實(shí)際情況以及手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行選擇。綜上，只有充分做到這幾點(diǎn)才能保證取標(biāo)本的成功率。此外，對(duì)于術(shù)中判定腫瘤較大，取標(biāo)本確實(shí)有困難者，不建議強(qiáng)行嘗試NOSES術(shù)，以免使手術(shù)操作陷入被動(dòng)局面。

（四）吻合器抵釘座的置入和固定

與開(kāi)腹和常規(guī)腔鏡手術(shù)相比，NOSES術(shù)一個(gè)關(guān)鍵的技術(shù)難點(diǎn)就是如何將吻合器抵釘座置入近端腸管并進(jìn)行固定。根據(jù)不同的腫瘤位置、不同的取標(biāo)本途徑，甚至是不同術(shù)者的操作習(xí)慣，吻合器抵釘座的置入和固定方式存在很大區(qū)別。標(biāo)本如選擇經(jīng)直腸取出，抵釘座可經(jīng)直腸置入腹腔；如標(biāo)本經(jīng)陰道取出，抵釘座可選擇經(jīng)陰道置入腹腔。也有學(xué)者采用經(jīng)右下腹擴(kuò)大的戳卡孔將抵釘座置入腹腔。但無(wú)論何種操作方式，都必須要嚴(yán)格遵循無(wú)菌術(shù)和無(wú)瘤術(shù)的基本要求。

此外，在全腔鏡下將吻合器抵釘座固定于近端腸管這一操作也具有很大難度，這對(duì)術(shù)者操作技巧的掌握以及團(tuán)隊(duì)的配合能力提出了很高的要求。目前，應(yīng)用于臨床的抵釘座固定方法花樣繁多，包括固定擠壓法、反穿刺法、圈套器結(jié)扎法、手工荷包縫合法等，每種方法都具有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，也存在各自的不足。因此，在不同方法的選擇上，筆者建議在遵循無(wú)菌操作的前提下，一定要選擇自己最熟練、最有把握的操作方法，最大程度降低手術(shù)操作難度和不安全隱患。

在微創(chuàng)外科和功能外科時(shí)代，外科手術(shù)的原則是在確保安全、準(zhǔn)確和徹底清除病變組織的前提下，通過(guò)優(yōu)化手術(shù)入路、改進(jìn)手術(shù)操作以及應(yīng)用先進(jìn)器械設(shè)備等措施，盡可能保留正常組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，使患者在最短的時(shí)間恢復(fù)正常生活與工作［10］。盡管NOSES術(shù)仍處于發(fā)展階段，但在短短幾年里，NOSES已從單一的手術(shù)方式發(fā)展為一門(mén)外科學(xué)理論體系，從一種僅在單中心開(kāi)展的冷門(mén)技術(shù)成為領(lǐng)域內(nèi)備受關(guān)注的微創(chuàng)新秀，從僅適用于結(jié)直腸疾病的治療發(fā)展為腹、盆腔多種器官均可開(kāi)展的一項(xiàng)技術(shù)。由此可見(jiàn)，盡管NOSES仍面臨著一定的困難和挑戰(zhàn)，但這并沒(méi)有影響NOSES術(shù)在臨床中的推廣應(yīng)用，這也能更好地證明NOSES術(shù)完全經(jīng)得住時(shí)間和實(shí)踐的檢驗(yàn)。

因此，我們有理由堅(jiān)信，“NOSES是醫(yī)生的杰作，更是患者的福音，他是中國(guó)的，更是世界的！［11］”