王坤根教授代謝綜合征診治經(jīng)驗(yàn)探析

沈淑華 江張曦 孫潔 王坤根

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 杭州 310006 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院

隨著現(xiàn)代生活方式及生活節(jié)奏的改變，代謝綜合征(metabolic syndrome,MS)已受到越來(lái)越多的關(guān)注[1]?！吨袊?guó)2型糖尿病防治指南（2017年版）》對(duì)MS的診斷做出以下定義：（1）腹型肥胖（即中心型肥胖）：腰圍男性≥90cm，女性≥85cm；（2）高血糖：空腹血糖≥6.lmmol·L-1或糖負(fù)荷后 2h 血糖≥7.8mmol·L-1和（或）已確診為糖尿病并治療者；（3）高血壓：血壓≥130/85mmHg及（或）已確認(rèn)為高血壓并治療者；（4）空腹TG≥1.70mmol·L-1；（5）空腹 HDL-C＜l.04mmol·L-1。以上具備三項(xiàng)或更多項(xiàng)即可診斷[2]。MS顯著增加了2型糖尿病(T2DM)及動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至危及生命[3]。由于MS的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療效果欠佳[4]，中醫(yī)中藥治療本病具有一定的優(yōu)勢(shì)與特色[5]。

王坤根教授系主任中醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，浙江省首批國(guó)醫(yī)名師，第四、五、六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，國(guó)家中醫(yī)藥管理局十一五重點(diǎn)學(xué)科“脾胃病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人，國(guó)家中醫(yī)藥管理局十二五重點(diǎn)學(xué)科“治未病學(xué)”學(xué)術(shù)帶頭人。懸壺五十余載，對(duì)內(nèi)科常見(jiàn)病、多發(fā)病和各種疑難雜癥均有著豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，尤以診治消化、心血管系統(tǒng)及代謝類疾病見(jiàn)長(zhǎng)。茲將王師MS診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗讀者。

1 病名歸屬

MS在中醫(yī)學(xué)中無(wú)特定病名，根據(jù)專家訪談，MS的中醫(yī)病名涉及肥滿、肥胖、脾癉等[6]。MS的典型表現(xiàn)則早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中即有描述?！鹅`樞·衛(wèi)氣失常》云：“黃帝曰：何以度知其肥瘦？伯高曰：人有脂，有膏，有肉……膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》把肥人分成膏人、肉人和脂人三種，其中膏人的特點(diǎn)是“縱腹垂腴”，即“中心型肥胖”，這與MS的表現(xiàn)最為相似?！端貑?wèn)·異法方宜論》則進(jìn)一步闡述了“脂肥”的原因：“西方者……其民華食而脂肥，故邪不能傷其形體，其病生于內(nèi)……”在古代西部地區(qū)居住的游牧人群，以奶、肉制品為主食，這類“華食”屬高蛋白、高脂、高熱量飲食，易造成肥胖。如今，經(jīng)濟(jì)快速增長(zhǎng)，人民生活水平不斷提高，即使是相對(duì)欠發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，人們的飲食結(jié)構(gòu)也逐漸由原來(lái)的五谷雜糧、蔬菜瓜果向大魚(yú)大肉、肥甘厚味轉(zhuǎn)變，“脂肥”日益成為困擾全民健康的重要問(wèn)題。王師指出，結(jié)合文獻(xiàn)與MS的典型表現(xiàn)，用“肥滿”作為本病的中醫(yī)病名較為貼切。本病可進(jìn)一步合并“肝癖”“脾癉”“消渴”“眩暈”“頭痛”“胸痹”“歷節(jié)”等多種病癥，即現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所稱的脂肪肝、糖耐量異常、糖尿病、高血壓、冠心病、痛風(fēng)等疾病。

2 病因病機(jī)

王師指出，MS的發(fā)病過(guò)程具有膏、濁、痰、瘀四者并存的特點(diǎn)，中焦脾胃失調(diào)是其關(guān)鍵環(huán)節(jié)，腎氣虛憊為其根本原因，肝氣失疏為其重要因素。

《說(shuō)文解字》曰：“膏者，脂也?！盵7]《靈樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補(bǔ)益腦髓，而下流于陰股?！鄙砩?，脾胃運(yùn)化水谷，轉(zhuǎn)輸精微，內(nèi)養(yǎng)臟腑，外充形體，敷布周身。病理上，過(guò)食膏粱厚味，土壅中滿，或脾胃虧虛，稍食即肥，即《脾胃論》所謂：“脾胃俱旺，能食而肥，脾胃俱虛，少食而肥。”[8]膏脂沉積于腹部，則成中心型肥胖；分布于全身，則為周圍型肥胖。水谷津液不得正常循行輸布，停留聚集體內(nèi)則為水濕，凝結(jié)成濁，膠固為痰，阻遏氣機(jī)，妨礙血行?！把焕麆t為水”，瘀血日久，又可化為痰濁。正如《赤水玄珠》所云：“津液者，血之余，行于脈外，流通一身，如天之清露。若血濁氣滯，則凝聚而為痰，痰乃津液之變，遍身上下，無(wú)處不到。”[9]

“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也……通于冬氣”。腎為五臟六腑精氣所居之處，腎氣乃腎中精氣，由腎陽(yáng)蒸化腎陰而生，為生命之本，主宰人體的生長(zhǎng)壯老已，是維系生命活動(dòng)的基本動(dòng)力?！澳I者主水”，主持人體水液代謝。“人身之血液精髓，皆此水之為之也”[10]，水液代謝的升清降濁，皆有賴腎之氣化?！澳晁氖帤庾园胍玻鹁铀ヒ??！比说街心?，腎氣漸衰，元陽(yáng)不足，脾土不溫，運(yùn)化失司，水液失于蒸騰，血液鼓動(dòng)無(wú)力，膏、濁、痰、瘀內(nèi)蘊(yùn)，故而出現(xiàn)MS。

《血證論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設(shè)肝之清陽(yáng)不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證在所不免。”[11]肝屬木，主疏泄，木達(dá)而土旺，若情懷郁拂，木不疏土，脾土必為之壅滯；反之，若飲食不節(jié)，土壅木郁，也勢(shì)必影響肝木疏泄?！澳居簟迸c“土壅”互為因果，可致清陽(yáng)不升、濁陰不降，而現(xiàn)膏、濁、痰、瘀交阻之態(tài)。

“百病多由痰作祟”“久病必瘀”，膏、濁、痰、瘀交阻，變證百出。留于心脈，心陽(yáng)不振，則為胸痹心痛，甚或真心痛；阻于腦絡(luò)，清竅不利，可見(jiàn)頭暈頭痛，甚或中風(fēng)；留于四肢，肌肉失養(yǎng)，則見(jiàn)肢體麻木疼痛，甚或潰爛不愈等等。

總之，本病病因多由先天不足、后天失養(yǎng)、情志所傷、年事增長(zhǎng)所致。病位主要在于中焦脾胃，而與腎、肝密切相關(guān)。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎氣虧虛為本，膏、濁、痰、瘀內(nèi)阻為標(biāo)。

3 遣方用藥

3.1 主方主藥 治療本病，王師常以三術(shù)二陳一桂湯加減。本方系王師在常年臨床工作中摸索出來(lái)的一首方劑，化裁于《金匱要略》苓桂術(shù)甘湯，實(shí)踐證明，對(duì)于MS具有較好的療效。三術(shù)二陳一桂湯由蒼術(shù)、生白術(shù)、莪術(shù)三術(shù)，制半夏、陳皮、茯苓、澤瀉、肉桂等組成。早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中，“術(shù)”就被列為上品，但未分蒼術(shù)與白術(shù)，直至《本草經(jīng)集注》始有蒼、白術(shù)之別[12]?！皾裢撂^(guò)之證，經(jīng)曰敦阜是也”[13]，蒼術(shù)苦溫辛烈，燥濕運(yùn)脾；生白術(shù)甘苦微溫，健脾利濕。

二術(shù)同用，可平敦阜之土?！端貑?wèn)·至真要大論》強(qiáng)調(diào)“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無(wú)者求之，盛者責(zé)之，虛者責(zé)之，必先五勝，疏其血?dú)?，令其調(diào)達(dá)”，莪術(shù)入肝脾經(jīng)，味辛性烈，專攻氣中之血，伍蒼、白術(shù)，則調(diào)氣和血燥濕，以求其本。痰之因，緣于濕；痰之本，不離脾；痰之去，行其氣。半夏辛溫，功專燥濕化痰，陳皮辛苦而溫，強(qiáng)于理氣燥濕，“治痰通用二陳”[13]45，二陳合用則濕去脾運(yùn)、氣順痰消。澤瀉甘寒，入腎、膀胱經(jīng)，利水滲濕泄熱，祛腎中邪水；茯苓甘淡而平，入心脾肺經(jīng)，補(bǔ)益心脾、淡滲利濕，伍澤瀉則以利水。前人有“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血，見(jiàn)汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘氣毋耗氣，精遺勿澀泄，明得個(gè)中趣，方是醫(yī)中杰”[14]之論，即治病求本之意，方中佐少量肉桂，意在微微生火，以鼓舞腎氣，取“少火生氣”之義，蓋“天之大寶，只此一丸紅日；人之大寶，只此一息真陽(yáng)”[15]，益火之源，則陰翳自除。且肉桂與茯苓、澤瀉相伍，則更有通陽(yáng)活血利水之功。諸藥合用，溫腎運(yùn)脾、活血化濁，而膏濁痰瘀膠著之證，自可消解。

3.2 隨證加減 王師既注重根據(jù)患者主訴進(jìn)行辨證論治，亦強(qiáng)調(diào)參照發(fā)病機(jī)理辨病用藥：如氣滯中阻，合厚樸三物湯，藥用厚樸、枳殼、蘇葉、蘇梗、香附等行氣除滿；濕熱蘊(yùn)蒸，合半夏瀉心湯，藥用黃芩、黃連、竹茹等辛開(kāi)苦降、清化濕熱；氣陰兩傷，合麥門冬湯，藥用麥冬、太子參、黃芪、黃精、枸杞子等益氣生津；肝腎虧虛，合六味地黃丸，藥用生地、山茱萸、山藥、川斷、杜仲等補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨；食積，合保和丸，藥用焦山楂、焦神曲、炒麥芽等消食化積、醒脾開(kāi)胃；酒客，合葛花解酲湯，藥用葛花、枳椇子、白豆蔻、砂仁、澤瀉等解酒毒、清濕熱；高脂血癥，合枳術(shù)丸，藥用荷葉、枳殼、丹參、決明子等升清降濁、健脾消積；糖耐量受損，合葛根芩連湯，藥用葛根、黃芩、黃連、地骨皮等清熱降糖；高血壓，合天麻鉤藤飲，藥用天麻、鉤藤、夏枯草、桑葉、益母草、生地等平肝熄風(fēng)、滋陰清熱；脂肪肝，合茵陳蒿湯，藥用茵陳、生山梔、平地木、垂盆草、虎杖根等清熱解毒、利膽退黃；痛風(fēng)，合四妙散，藥用黃柏、牛膝、土茯苓、貓人參等清熱利濕、活血通絡(luò)等等。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 案一 諸某某，男，商務(wù)人士，50歲，2013年12月13日初診。形體豐腴，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)疲乏無(wú)力，晝?nèi)账妓?，納谷欠佳，夜寐、二便尚可，舌暗紅，苔黃膩，脈遲緩。近期體檢：混合型高脂血癥（總膽固醇 7.11 mmoL·L-1，低密度脂蛋白 3.81 mmoL·L-1，甘油三酯 7.66 mmoL·L-1）。BMI 27.8，腰圍 96cm，血壓135/85mmHg。西醫(yī)診斷：代謝綜合征（中心型肥胖 高脂血癥）。中醫(yī)診斷：肥滿。辨證：濁瘀互阻。治法：溫腎運(yùn)脾，化濁活血。處方：蒼術(shù)12g，生白術(shù)12g，莪術(shù)12g，制半夏 12g，車前子 15g（包煎），澤瀉 15g，陳皮 10g，茯苓30g，生山楂12g，決明子15g，黃芩15g，荷葉20g，米仁 30g，丹皮 10g，丹參 30g，三七 9g，烏藥 15g，肉桂 3g，雞血藤20g，仙靈脾 15g，菟絲子 15g。7 劑。另囑生活方式調(diào)攝。二診：2013年12月25日。藥后疲乏感較前有所緩解，近日后頸板滯，晨起多眼屎，小溲渾濁，舌暗紅，苔黃膩，脈遲緩。處方：蒼術(shù)12g，生白術(shù)12g，莪術(shù) 15g，制半夏 15g，車前子 15g(包煎)，澤瀉 15g，陳皮15g，茯苓15g，生山楂30g，決明子30g，黃芩15g，荷葉 20g，米仁 30g，丹皮 10g，葛根 30g，丹參 30g，三七 9g，烏藥 15g，肉桂 3g，木賊草 15g，白菊花 10g。14劑。三診：2014年1月9日。藥后自覺(jué)無(wú)明顯不適，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈細(xì)緩。2014年1月8日復(fù)查總膽固醇 6.52 mmoL·L-1，低密度膽固醇 3.52 mmoL·L-1，甘油三酯 4.47 mmoL·L-1，BMI 27.2，腰圍 92cm，血壓130/75mmHg。處方：蒼術(shù) 12g，生白術(shù) 12g，莪術(shù) 15g，制半夏 9g，車前子 15g（包煎），澤瀉 15g，陳皮 9g，茯苓 15g，生山楂 30g，決明子 30g，荷葉 20g，米仁 30g，葛根 30g，丹參 30g，三七 9g，肉桂 3g，蒲黃粉 3g（包煎）。14 劑。

按：陶朱經(jīng)營(yíng)，飲食起居失于常度，加之年過(guò)半百，臟腑懈怠，遂至痰濕內(nèi)生。濕性重濁，故疲乏無(wú)力；頭為諸陽(yáng)之會(huì)，濕濁蒙蔽，清陽(yáng)不升，故困倦嗜睡；濕阻中焦，故胃納欠馨；舌暗紅，苔黃膩，脈遲緩，乃濕濁蘊(yùn)久化熱，血脈不利之象。治當(dāng)溫腎運(yùn)脾、活血化濁，方取三術(shù)二陳一桂湯加減。濕熱內(nèi)盛，故加車前子、米仁淡滲利濕，黃芩清熱，更以烏藥、仙靈脾、菟絲子伍肉桂溫腎，以資脾陽(yáng)運(yùn)化水濕；血行不暢，以丹皮、丹參、三七、雞血藤助莪術(shù)活血通絡(luò)；另以生山楂、決明子、荷葉消食化積、輕身降脂。二診因晨起多眼屎，故加木賊草、白菊花清肝明目。三診諸癥顯減，加用蒲黃活血降脂。

4.2 案二 張某某，男，44歲，2017年10月13日初診。素喜肥甘，2月前無(wú)明顯誘因下右脅肋隱痛不適，常伴有乏力、困倦，口苦口干，納可，夜寐一般，更衣日行1～2次，大便偏溏，舌暗紅，苔黃膩，脈弦滑。近期體檢：總膽固醇 6.41mmoL·L-1，低密度脂蛋白 3.39mmoL·L-1，甘油三酯 2.68 mmoL·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 67U·L-1，B超提示重度脂肪肝。BMI 27，腰圍95cm，血壓133/85mmHg。西醫(yī)診斷：代謝綜合征（中心型肥胖 高脂血癥 脂肪肝）。中醫(yī)診斷：肥滿、肝癖。辨證：痰熱內(nèi)蘊(yùn)。治法：清化痰熱、溫腎化濁。處方：蒼術(shù)12g，炒白術(shù)12g，莪術(shù) 12g，制半夏 12g，陳皮 10g，茯苓 15g，肉桂2g，生山楂 12g，決明子 15g，荷葉 20g，丹參 20g，茵陳15g，焦山梔9g，虎杖根15g。7劑。另囑生活方式調(diào)攝。二診：2017年10月20日，藥后右脅下不適明顯減輕，乏力緩解，大便仍不成形，舌淡暗，苔黃略膩，脈滑。守方加炒黨參15g、增茯苓至30g，予14劑，囑患者清淡飲食，適度運(yùn)動(dòng)。三診：2017年11月3日。藥后右脅下不適偶作，大便較前明顯成形，舌質(zhì)淡暗，苔薄黃，脈滑。復(fù)查總膽固醇5.48mmoL·L-1，低密度膽固醇3.10 mmoL·L-1，甘油三酯 2.01mmoL·L-11，BMI 27，腰圍93cm，血壓131/80mmHg。守方出入。

隨癥加減治療2月余，諸癥顯減，復(fù)查血脂指標(biāo)基本正常，超聲提示脂肪肝程度較前顯著減輕，BMI 26.2，腰圍 88cm，血壓 125/78mmHg。

按：患者恣食肥甘厚膩之品，中焦運(yùn)化失利，水谷精微停滯而為痰濁。痰濁阻遏陽(yáng)氣，故有乏力、困倦之象；下走腸間，致使大便溏泄；日久化熱入絡(luò)，遂現(xiàn)口苦、口干、舌質(zhì)淡暗、苔黃膩?！案沃e，名曰肥氣”[16]，土壅木郁，肝絡(luò)痹阻，而至脅肋部隱痛不適。治當(dāng)清化痰熱、溫腎化濁，仍以三術(shù)二陳一桂湯加減。濕熱內(nèi)壅，故合茵陳蒿湯，以茵陳、焦山梔、虎杖根清熱利濕，虎杖根易大黃，則緩瀉下之力而增清熱祛濕之功。血脂偏高，另以丹參、荷葉、生山楂、決明子活血通絡(luò)、輕身降脂?！捌⒁灾扑疄槭拢苍飷簼?，濕勝則傷脾土”[13]46，故二診加炒黨參、倍茯苓以助健脾化濕之力。

5 小結(jié)

MS是一類以中心型肥胖、高血糖、高血壓和血脂異常等為標(biāo)志的臨床綜合征。MS與2型糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病等疾病的發(fā)生密切相關(guān)，給公眾健康帶來(lái)了巨大威脅。王坤根教授研讀經(jīng)典，兼收并蓄，并結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)指出：MS屬中醫(yī)“肥滿”范疇，可合并“肝癖”“脾癉”“消渴”“眩暈”“頭痛””胸痹“歷節(jié)”等病癥。先天不足、后天失養(yǎng)、情志所傷、年老久病為其發(fā)病原因，本病病位主要在于中焦脾胃，而與腎、肝密切相關(guān)，脾胃運(yùn)化失司、腎氣虛憊、肝失疏泄為其基本病機(jī)，膏、濁、痰、瘀為其主要病理產(chǎn)物。本病多屬本虛標(biāo)實(shí)，腎氣虧虛為本，膏、濁、痰、瘀內(nèi)阻為標(biāo)。MS的治療當(dāng)以溫腎運(yùn)脾、調(diào)肝理氣治本，化濁活血治標(biāo)，自創(chuàng)三術(shù)二陳一桂湯為基本方隨證加減，王師既注重辨證論治，亦強(qiáng)調(diào)辨病用藥，常取佳效，值得后學(xué)借鑒。

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