電視胸腔鏡手術(shù)在肺結(jié)節(jié)診治中的研究進(jìn)展

葉敬霆 孫超 陸世春 呂小夏 鄒輝 束余聲

隨著先進(jìn)的放射性檢查方法和肺癌篩查項目的發(fā)展和普及，肺結(jié)節(jié)的診斷率也持續(xù)上升。因此，對于用來診斷和治療這些可疑肺結(jié)節(jié)的胸部手術(shù)的需求也同樣變大。肺結(jié)節(jié)的診療必須遵循其病變性質(zhì)，如果是惡性病變則必須進(jìn)行相應(yīng)的分期，腫瘤學(xué)原理上可切除的病變則需進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。對于不明性質(zhì)的可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)推薦患者進(jìn)行圖像引導(dǎo)活檢或手術(shù)活檢，而手術(shù)活檢可產(chǎn)生更可靠、更具代表性的標(biāo)本。然而這個事實常常被忽略，因為僅僅為了診斷而進(jìn)行長切口的大手術(shù)往往會使患者恐慌而放棄手術(shù)，同時也剝奪了原發(fā)性惡性腫瘤患者同期完成肺葉切除術(shù)的可能。

此外，手術(shù)切除活檢能更容易且準(zhǔn)確地提供諸如腺癌的亞型及特異性特征等具有顯著預(yù)后意義的信息。胸部麻醉、微創(chuàng)外科手術(shù)、術(shù)中活檢技術(shù)的最新進(jìn)展都有助于小型肺結(jié)節(jié)手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變。20多年前，電視輔助胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS )的出現(xiàn)已經(jīng)開始了這一演變。與開胸術(shù)相比，VATS具有術(shù)后疼痛較輕、住院時間短、肺功能損傷小及術(shù)后免疫功能較強(qiáng)等優(yōu)點。在早期非小細(xì)胞肺癌肺切除術(shù)中，VATS已被證明不遜于傳統(tǒng)開放性入路患者的長期生存率。最近，醫(yī)療儀器、麻醉技術(shù)和圍術(shù)期成像技術(shù)的發(fā)展為進(jìn)一步完善VATS提供了新的契機(jī)。單孔VATS及非插管麻醉VATS的出現(xiàn)打破了傳統(tǒng)VATS的束縛，裸眼3D顯示系統(tǒng)、雜交手術(shù)室和熒光胸腔鏡檢查等引人注目的輔助手段也拓寬了人們的視野，為未來微創(chuàng)胸外科手術(shù)的發(fā)展引入了新的機(jī)遇。本文將介紹VATS肺結(jié)節(jié)診療技術(shù)最近的創(chuàng)新發(fā)展和最新的研究觀點。

一、 單孔VATS

20世紀(jì)90年代引入的VATS明顯縮短了胸外科手術(shù)后痛苦而冗長的恢復(fù)過程，并很大程度上消除了患者對于胸外科手術(shù)的恐懼感。VATS因為切口小、住院時間短以及術(shù)后恢復(fù)快而優(yōu)于開胸手術(shù)[1，2]。對于一名有足夠肺功能和低麻醉風(fēng)險的可疑肺結(jié)節(jié)患者來說，應(yīng)該建議或者至少提供VATS進(jìn)行診斷的選擇。術(shù)中切除活檢具有避免其他活檢方式可能發(fā)生的取樣不準(zhǔn)的優(yōu)點，更能提供詳細(xì)的組織學(xué)信息，如腫瘤侵襲性、腺癌的亞型等。此外，當(dāng)術(shù)中冰凍切片診斷為惡性腫瘤時，患者可在同一次全身麻醉期間完成肺癌根治手術(shù)。傳統(tǒng)多孔VATS的鏡頭位于腋中線第7～8肋間隙，與前、后操作孔形成一個三角形以形成一個類似鉆石菱形的胸腔操作空間來增加可操作性。盡管傳統(tǒng)VATS是對開胸手術(shù)的顯著改進(jìn)，但仍需切開多個操作孔并通過多個肋間隙進(jìn)入胸腔，依然會導(dǎo)致慢性疼痛和神經(jīng)痛。在技術(shù)不斷成熟的過程中，一些胸外科醫(yī)師開始采用雙孔VATS：通過省略后操作孔將手術(shù)操作都集中在前操作孔上[3-5]。這種雙孔法對于大部分肺切除術(shù)是可行的，但仍需要2個切口。2004年，Rocco等[6]率先報道了單孔VATS下的肺楔形切除術(shù)，將切口減少至1個。單孔VATS具有術(shù)后疼痛更輕、切口更加美觀、康復(fù)更加快速等優(yōu)點。起初的一些研究對單孔VATS與多孔VATS在小型胸腔手術(shù)(如交感神經(jīng)切除術(shù)和胸膜固定術(shù))中的應(yīng)用進(jìn)行了比較，單孔VATS的表現(xiàn)令人滿意，并且單個切口具有較低的疼痛評分和較少的殘余感覺異常[7]。2010年，Gonzalez等[8，9]通過單孔VATS進(jìn)行了第1例肺葉切除術(shù)，這是一次重大的突破。隨著經(jīng)驗和專業(yè)知識的不斷積累，他們還成功報告了在單孔VATS下進(jìn)行諸如支氣管袖式切除術(shù)、肺切除聯(lián)合胸壁重建等復(fù)雜手術(shù)。隨后的研究發(fā)現(xiàn)單孔VATS用于解剖性肺段切除同樣可行、有效，是多孔VATS的安全替代方案[10-12]。從外科醫(yī)師的角度來看，單孔VATS的另一個優(yōu)點是單切口入胸的方法實際上模擬了開放手術(shù)，并且多孔VATS 成角度的光學(xué)平面不適合二維顯示器[13]。因此，從理論上來說，單孔VATS比多孔VATS更符合人體工程學(xué)、操作更加方便。迄今為止，雖然很多回顧性研究[14，15]對單孔VATS和多孔VATS進(jìn)行了比較，但仍缺乏大規(guī)模的隨機(jī)對照試驗用于證明單孔VATS相對于傳統(tǒng)VATS的統(tǒng)計學(xué)顯著優(yōu)勢。盡管如此，隨著患者對微創(chuàng)手術(shù)的了解以及胸外科醫(yī)師微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸精進(jìn)，單孔VATS作為診斷和治療肺結(jié)節(jié)的替代方案將很有前景。

二、 非插管麻醉VATS

除了手術(shù)的創(chuàng)傷外，患者對于胸外科手術(shù)的另一個顧慮是需要全身麻醉，且術(shù)間需進(jìn)行單肺通氣。全身麻醉術(shù)后的麻痹會降低膈肌收縮的效率而使肺不張的風(fēng)險增加，也影響術(shù)后咳嗽和清痰能力。單肺通氣會增加肺炎、氣道損傷和氣壓傷的風(fēng)險[16]。非插管麻醉VATS能有效避免插管全身麻醉造成的不良反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后更快恢復(fù)。其優(yōu)點在于術(shù)后早期良好的呼吸功能、降低發(fā)病率和病死率、縮短住院時間、降低住院費用[17]。非插管麻醉是指在局部麻醉的同時，患者在受控鎮(zhèn)靜下自主呼吸。局部麻醉方式包括胸部硬膜外麻醉、肋間或椎旁神經(jīng)阻滯。迷走神經(jīng)阻滯也可用來消除咳嗽反射。有研究[18]顯示，胸部硬膜外麻醉對慢性阻塞性肺疾病患者呼吸力學(xué)和氣體交換的損害最小，對潮氣量和峰值吸氣流量沒有損傷，對氧合的影響有限且易于適應(yīng)。多項研究[19-22]說明，非插管麻醉VATS對于簡單的小型胸腔手術(shù)，如胸交感神經(jīng)切斷術(shù)、肺楔形切除術(shù)和肺組織活檢是可行的。2014年，Gonzalez-Rivas等[23]證明了在不使用硬膜外麻醉和迷走神經(jīng)阻滯的非插管麻醉中進(jìn)行單孔VATS大型胸腔手術(shù)的可行性。該項研究中，患者在佩戴喉罩并用瑞芬太尼鎮(zhèn)靜的狀態(tài)下完成了右側(cè)中葉切除術(shù)。然而，到目前為止仍缺乏有力的證據(jù)支持非插管麻醉VATS在大型胸腔手術(shù)中的應(yīng)用。Pompeo等[24]的研究將60例未明確性質(zhì)的肺結(jié)節(jié)患者分為兩組，雙腔插管組和非插管組分別30例。結(jié)果顯示非插管組的術(shù)后滿意度評分更高、住院時間更短，其中47%的非插管組患者在術(shù)后第2天出院，而插管組僅為17%。樣本量最大的一項比較插管和非插管麻醉VATS的隨機(jī)對照試驗也許要算Liu等[25]報道的，其中隨機(jī)分配至非插管麻醉VATS組進(jìn)行肺大皰切除術(shù)、楔形切除術(shù)和肺葉切除術(shù)的患者共354例。該項研究發(fā)現(xiàn)，非插管麻醉VATS可進(jìn)一步縮短住院時間而不受外科手術(shù)類型的約束。

總而言之，非插管麻醉VATS在大型肺部手術(shù)中的應(yīng)用仍然存在爭議。但當(dāng)考慮為肺結(jié)節(jié)患者行切除活檢或亞葉切除術(shù)時，非插管麻醉是標(biāo)準(zhǔn)麻醉的良好替代品。值得注意的是，為了成功并安全地執(zhí)行這項技術(shù)，由熟悉VATS的胸外科醫(yī)師和有經(jīng)驗并可以在緊急情況下中轉(zhuǎn)插管全身麻醉的麻醉師進(jìn)行操作是必要的。

三、 裸眼3D顯示系統(tǒng)

傳統(tǒng)的腔鏡顯示屏顯示2D圖像，相對于立體的手術(shù)視野來說缺乏空間感及深度感。這在一定程度上增加了腔鏡手術(shù)的操作難度，可能增加手術(shù)失誤率。裸眼3D顯示系統(tǒng)可以顯示手術(shù)視野的三維立體結(jié)構(gòu)，還原開胸手術(shù)下的視野感覺[26]。裸眼3D顯示系統(tǒng)是3D腔鏡技術(shù)發(fā)展到第三代的結(jié)果。第一代頭盔式顯像技術(shù)和第二代眼鏡式顯像技術(shù)因為均要佩戴相應(yīng)設(shè)備進(jìn)行手術(shù)操作，不少醫(yī)師會出現(xiàn)頭暈、視覺效果欠佳、與屏幕外環(huán)境互動不適應(yīng)等現(xiàn)象。此外，視線前的鏡面也經(jīng)常被呼出的霧氣遮擋而影響視野[27]。而裸眼3D技術(shù)很大程度上克服了前代技術(shù)的缺陷，更具備如下優(yōu)點：最高可放至20倍的解剖結(jié)構(gòu)使胸外科醫(yī)師能更好地定位結(jié)節(jié)，并在精細(xì)操作時更加穩(wěn)健沉著；良好的空間感及深度感使胸外科醫(yī)師更順利地進(jìn)行深部操作而避免手術(shù)的副損傷；能更好地識別腫大淋巴結(jié)和周圍可能存在的粘連，提供與淋巴結(jié)粘連的血管走向而降低大出血事件的發(fā)生率[28]。目前已有一些成功應(yīng)用裸眼3D胸腔鏡技術(shù)完成肺大皰切除術(shù)、肺段切除術(shù)、肺葉切除術(shù)的報道。研究[29-31]表明，裸眼3D胸腔鏡肺部手術(shù)耗時明顯短于2D胸腔鏡，手術(shù)過程安全且并發(fā)癥較少。

如果說單孔VATS和非插管麻醉VATS分別在手術(shù)入路和麻醉方式上為肺結(jié)節(jié)的診療發(fā)展開辟了道路，那么裸眼3D技術(shù)則賦予了胸外科醫(yī)師一雙更敏銳的雙眼。對于不明性質(zhì)的可疑肺結(jié)節(jié)，最準(zhǔn)確的診斷手段是手術(shù)切除活檢。單孔VATS和非插管麻醉VATS技術(shù)的發(fā)展讓患者不用再畏懼以往大切口、插管全身麻醉所帶來的痛苦體驗，而裸眼3D技術(shù)可以為術(shù)者帶來更好的視覺效果和操作體驗。裸眼3D胸腔鏡手術(shù)的成功是令人興奮的，盡管其技術(shù)仍需進(jìn)一步完善，與前代3D、傳統(tǒng)2D技術(shù)的比較也需進(jìn)一步臨床試驗驗證，但裸眼3D技術(shù)的發(fā)展已經(jīng)并將繼續(xù)推動胸腔鏡手術(shù)的進(jìn)步。裸眼3D顯像技術(shù)表現(xiàn)出的巨大應(yīng)用潛能有理由讓我們預(yù)見其在肺結(jié)節(jié)診療中的應(yīng)用前景。

四、 雜交手術(shù)室和VATS

CT掃描篩選的患者中超過20%存在不確定的結(jié)節(jié)，其中許多結(jié)節(jié)直徑<2 cm[32]。然而圖像引導(dǎo)下活檢難以抓取太小的結(jié)節(jié)，或者一些具有明顯磨玻璃影的結(jié)節(jié)會導(dǎo)致抽取到不充分或非代表性的樣本。雖然諸如電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查等新興技術(shù)有時可以幫助診斷，但手術(shù)切除活檢仍然是大部分患者唯一可靠的選擇。小的病灶，特別是直徑<10 mm或深部病灶難以在手術(shù)中定位，有時可能需要擴(kuò)大切口甚至開胸以確保完全切除。手術(shù)入路的選擇和切除范圍很大程度上取決于胸外科醫(yī)師能否順利定位結(jié)節(jié)，所以這些年來一些方法被用來“標(biāo)記”小型肺結(jié)節(jié)以引導(dǎo)手術(shù)。方法包括經(jīng)皮注射染色(如結(jié)節(jié)周圍注射亞甲藍(lán))和術(shù)前經(jīng)皮鉤絲、放置微線圈，為目標(biāo)病灶提供視覺、觸覺和熒光引導(dǎo)[33]。

圖像引導(dǎo)定位技術(shù)與VATS的組合被稱為iVATS(image guided VATS)。iVATS在結(jié)節(jié)的識別中起重要作用，能更好地施行肺保留手術(shù)，還可以縮短手術(shù)時間和減少中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)的可能。然而，執(zhí)行iVATS需要多學(xué)科專業(yè)知識，并且當(dāng)進(jìn)行術(shù)前定位和手術(shù)切除的場所相距較遠(yuǎn)時可能會出現(xiàn)一些問題。當(dāng)兩者距離或時間間隔較大時可能使切口感染、線圈或鉤絲脫落的風(fēng)險增加，甚至引起肺穿刺的并發(fā)癥，如氣胸(張力性)或血胸。理想的策略是在同一地點和同一時間段進(jìn)行肺部病變的定位和切除，這一需求為雜交手術(shù)室在肺結(jié)節(jié)診療中的發(fā)展提供了契機(jī)。雜交手術(shù)室將成像功能與標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)室相結(jié)合，主要用于心臟和血管手術(shù)。Gill等[34]的研究介紹了在裝備CT掃描設(shè)備的雜交手術(shù)室中進(jìn)行iVATS的新方法，并成功用于23例患者的診療。在術(shù)中CT引導(dǎo)下插入T型鉤絲并在定位后進(jìn)行楔形切除術(shù)，這些均只需在雜交手術(shù)室中完成。研究中病變的平均直徑為1.3 cm，所有患者的平均住院日為4 d，僅3例(13%)患者有輕度并發(fā)癥。此外，患者術(shù)后立即在雜交手術(shù)室中復(fù)查CT以確保完全切除病變，這是雜交手術(shù)室可提供實時成像的明確優(yōu)點。這一具有里程碑意義的研究證明了在雜交手術(shù)室應(yīng)用iVATS切除小型肺結(jié)節(jié)的安全性和有效性。Zhao等[35]也成功報道了在雜交手術(shù)室中應(yīng)用iVATS技術(shù)進(jìn)行單孔VATS肺切除術(shù)治療小型早期肺癌。然而，要建立一個成功的雜交手術(shù)—iVATS方案需要一個多學(xué)科專家小組。除了經(jīng)驗豐富的胸外科醫(yī)師和麻醉師外，其他專家如介入放射科醫(yī)師、技術(shù)人員和專職護(hù)士對于成功的雜交手術(shù)—iVATS方案也很重要。結(jié)合在雜交手術(shù)室中實時成像和定位的優(yōu)勢，圖像引導(dǎo)的VATS切除術(shù)可能預(yù)示著肺結(jié)節(jié)和小型早期肺腫瘤手術(shù)治療模式的轉(zhuǎn)變。

五、 熒光胸腔鏡檢查

淋巴結(jié)狀態(tài)在確定手術(shù)切除范圍方面至關(guān)重要，因此術(shù)中定位和淋巴結(jié)識別已經(jīng)成為胸外科醫(yī)師對小型肺結(jié)節(jié)進(jìn)行亞葉切除術(shù)時經(jīng)常討論的話題。前哨淋巴結(jié)(sentinel lymph node，SLN)是腫瘤淋巴引流中的第一個節(jié)點，通常代表剩余淋巴結(jié)的疾病狀態(tài)。SLN導(dǎo)航手術(shù)已經(jīng)成為皮膚癌、乳腺癌和胃腸道癌癥常規(guī)手術(shù)中的一部分，其在肺癌中因?qū)蛑委煹淖饔靡舱谂d起[36]。為了準(zhǔn)確識別SLN，需要新的術(shù)中成像技術(shù)來提供淋巴結(jié)狀態(tài)和腫瘤邊界的實時評估。近紅外(near-infrared，NIR)熒光正是不二之選。NIR熒光可以提供深層組織穿透和低自動熒光，從而為分辨組織提供充分的對比度。使用NIR熒光成像與外源NIR熒光劑[如吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)、亞甲藍(lán)和熒光素]組合可以實時檢測各種腫瘤學(xué)重要結(jié)構(gòu)。在NIR熒光劑中，ICG由于其低毒性和低過敏反應(yīng)發(fā)生率是目前腫瘤手術(shù)中最受歡迎的。

NIR和ICG在胸外科手術(shù)中主要應(yīng)用于對確診為肺癌的肺結(jié)節(jié)的切除范圍進(jìn)行指導(dǎo)。因為如果通過術(shù)中ICG注射確定SLN轉(zhuǎn)移陽性，則單純的亞葉切除術(shù)復(fù)發(fā)率會很高，可能需要更大范圍的手術(shù)切除。Moroga等[37]的回顧性研究表明，前哨淋巴結(jié)活檢(sentinel lymph node biopsy，SLNB)的準(zhǔn)確率達(dá)80%。該研究包含83例行肺段切除術(shù)的ⅠA期患者，其中20例做了SLNB，63例未做。SLNB組術(shù)中在腫瘤周圍注射ICG，注射后10 min使用ICG NIR熒光系統(tǒng)識別熒光并將綠色熒光結(jié)節(jié)視為SLN切除。結(jié)果顯示，SLNB組中沒有復(fù)發(fā)，且沒有肺段切除術(shù)中轉(zhuǎn)肺葉切除術(shù)；未做SLNB的組中，6.3%的患者發(fā)生局部復(fù)發(fā)，但與SLNB組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這項研究的結(jié)論是SLNB可能有助于肺段切除術(shù)，需要包含更多病例數(shù)和更長隨訪時間的大型研究來得出進(jìn)一步的結(jié)論。其他較小的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，SLNB的準(zhǔn)確率與從系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃獲得的最終病理結(jié)果大致相似。識別SLN失敗或SLNB結(jié)果不準(zhǔn)確的原因包括ICG從腫瘤中泄漏、致密粘連和ICG消散過快。在一些研究中，腫瘤熒光劑注射部位立即用圈套器或無創(chuàng)血管夾封閉以防止ICG溢出和過快消散。

圖像引導(dǎo)熒光胸腔鏡手術(shù)診療肺結(jié)節(jié)具有令人興奮的前景，為做好更具體和更個性化的患者治療方案鋪平了道路。隨著NIR和熒光劑研究的進(jìn)一步發(fā)展，我們期待可以增加熒光胸腔鏡檢查的利用率，不僅可以用于確定切除范圍，小型肺結(jié)節(jié)的定位也能更加精確。

六、 結(jié)論及展望

隨著肺結(jié)節(jié)發(fā)病率的增加，需要進(jìn)行VATS的創(chuàng)新發(fā)展以應(yīng)對這些病變在診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。在微創(chuàng)手術(shù)時代，對傳統(tǒng)微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行創(chuàng)新和改進(jìn)的呼聲不斷高漲。隨著新一代方法如單孔VATS和非插管麻醉VATS的愈漸成熟，以及裸眼3D顯示系統(tǒng)、雜交手術(shù)室和術(shù)中成像技術(shù)的不斷優(yōu)化，VATS對肺結(jié)節(jié)患者的意義越來越重大。這些現(xiàn)代進(jìn)展使麻醉和手術(shù)的不良反應(yīng)進(jìn)一步減小，手術(shù)的精度進(jìn)一步提高，有助于將VATS置于肺結(jié)節(jié)診斷和治療方法的最前沿。

參 考 文 獻(xiàn)

1 Li WW, Lee TW, Lam SS, et al. Quality of life following lung cancer resection: video-assisted thoracic surgery vs thoracotomy[J]. Chest, 2002, 122(2):584-589.

2 謝冬,陳昶,朱余明,等.單孔胸腔鏡手術(shù)的現(xiàn)狀與展望[J /CD].中華腔鏡外科雜志:電子版,2016, 9( 2): 73-76.

3 梅新宇,李田,江賢亮.兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術(shù)的臨床對比分析[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2013, 13(10): 881-883.

4 田文鑫,佟宏峰,孫耀光,等.兩孔、三孔胸腔鏡與開放肺葉切除治療肺癌的對比研究[J]. 中國微創(chuàng)外科雜志, 2014, 14(11): 994-997.

5 焦鵬,李簡,佟宏峰,等.近距離兩孔與單孔胸腔鏡下肺癌手術(shù)的對比[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2016, 32(10):1827-1630.

6 Rocco G, Martin-Ucar A, Passera E. Uniportal VATS wedge pulmonary resections[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 77(2):726-728.

7 Jutley RS, Khalil MW, Rocco G. Uniportal vs standard three-port VATS technique for spontaneous pneumothorax: comparison of post-operative pain and residual paraesthesia[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2005, 28(1):43-46.

8 Gonzalez D, Paradela M, Garcia J, et al. Single-port video assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2011, 12(3):514-515.

9 Gonzalez D, Paradela M, Fernandez R, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic lobectomy: two years of experience[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 95(2):426-432.

10 Ng CS, Kim HK, Wong RH, et al. Single-port video- assisted thoracoscopic major lung resections: experience with 150 consecutive cases[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 64(4):348-353.

11 Hsu PK, Lin WC, Chang YC, et al. Multiinstitutional analysis of single-port video-assisted thoracoscopic anatomical resection for primary lung cancer[J]. Ann Thorac Surg, 2015, 99(5):1739-1744.

12 張瑞杰,蔡奕欣,張霓,等. 3 cm單孔胸腔鏡在解剖性肺段切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志, 2016, 16(1): 50-52.

13 Bertolaccini L, Rocco G, Viti A, et al. Geometrical characteristics of uniportal VATS[J] J Thorac Dis, 2013,5 (Suppl 3): S214-S216.

14 吉春宇,項楊威,章雪飛,等.單孔和多孔胸腔鏡肺葉、肺段切除術(shù)多中心回顧性分析[J /CD].中華胸部外科電子雜志, 2016, 3(2): 144-150.

15 賈斌,王長利,張真發(fā),等.單孔與傳統(tǒng)多孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)治療肺癌的臨床對比分析[J].中國腫瘤臨床, 2017, 44(9): 440-443.

16 Murphy GS, Szokol JW, Avram MJ, et al. Postoperative residual neuromuscular blockade is associated with impaired clinical recovery[J]. Anesth Analg, 2013,117(1):133-141.

17 Pompeo E. State of the art and perspective in non-intubated thoracic surgery[J]. Ann Transl Med, 2014,2(11):106.

18 Gruber EM, Tschernko EM, Kritzinger M, et al. The effects of thoracic epidural analgesia with bupivacaine 0.25% on ventilatory mechanics in patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J]. Anesth Analg, 2001, 92(4):1015-1019.

19 Pompeo E, Dauri M, Awake Thoracic Surgery Research Group. Is there any benefit in using awake anesthesia with thoracic epidural in thoracoscopic talc pleurodesis?[J] J Thorac Cardiovasc Surg, 2013,146(2):495-497.

20 溫健,段娜,李小剛,等.插管與非插管麻醉在單孔胸腔鏡下行胸交感神經(jīng)節(jié)切斷術(shù)的效果[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2017, 48(3): 296-300.

21 劉毅,薛志強(qiáng).非插管清醒麻醉電視胸腔鏡肺部手術(shù)應(yīng)用進(jìn)展[J].中華胸心血管外科雜志, 2016, 32(8): 509-512.

22 Hung MH, Hsu HH, Chen KC, et al. Nonintubated thoracoscopic anatomical segmentectomy for lung tumors[J]. Ann Thorac Surg, 2013, 96(4):1209-1215.

23 Gonzalez-Rivas D, Fernandez R, de la Torre M, et al. Single-port thoracoscopic lobectomy in a nonintubated patient: the least invasive procedure for major lung resection? [J] Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2014, 19(4):552-555.

24 Pompeo E, Mineo D, Rogliani P, et al. Feasibility and results of awake thoracoscopic resection of solitary pulmonary nodules[J]. Ann Thorac Surg, 2004, 78(5):1761-1768.

25 Liu J, Cui F, Li S, et al. Nonintubated video-assisted thoracoscopic surgery under epidural anesthesia compared with conventional anesthetic option: a randomized control study[J]. Surg Innov, 2015, 22(2):123-130.

26 Lin CJ, Cheng CF, Chen HJ, et al. Training performance of laparoscopic surgery in two-and three-dimensional displays [J]. Surg Innov,2017,24(2): 162-170.

27 Buchs NC, Volonte F, Pugin F, et al. Three-dimensional laparoscopy: a step toward advanced surgical navigation [J]. Surg Endosc, 2013, 27(2): 692-693.

28 何建行. 裸眼3D顯示系統(tǒng)在腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用[J]. 實用醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 33(10): 1537-1539.

29 Yang C, Mo L, Ma Y, et al. A comparative analysis of lung cancer patients treated with lobectomy via three-dimensional video-assisted thoracoscopic surgery versus two-dimensional resection [J]. J Thorac Dis, 2015, 7(10): 1798-1805.

30 Shao W, Yin W, Wang W, et al. Glasses-free three-dimensional endoscopic bronchoplasty, arterioplasty, and angioplasty of the superior vena cava for the radical treatment of right middle upper lung cancer [J]. J Thorac Dis, 2016, 8(2): 608-611.

31 Li M. The world’s first radical resection for lung cancer using glasses-free 3D thoracoscope was completed in Guangzhou[J]. J Thorac Dis, 2015, 7(9): E384-385.

32 McWilliams A, Tammemagi MC, Mayo JR, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT[J]. N Engl J Med, 2013, 369(10): 910-919.

33 周建華, 李文濤, 陳海泉, 等. CT引導(dǎo)下帶鉤鋼絲術(shù)前定位在胸腔鏡下孤立性肺小結(jié)節(jié)切除術(shù)中的應(yīng)用[J]. 中華腫瘤雜志, 2009,31(7):546-549.

34 Gill RR, Zheng Y, Barlow JS, et al. Image-guided video assisted thoracoscopic surgery (iVATS) - phase I-II clinical trial[J]. J Surg Oncol, 2015,112(1):18-25.

35 Zhao ZR, Lau RW, Ng CS. Hybrid theatre and alternative localization techniques in conventional and single-port video-assisted thoracoscopic surgery[J].J Thorac Dis, 2016,8(Suppl 3):S319-S327.

36 Yamashita S, Tokuishi K, Anami K, et al. Video-assisted thoracoscopic indocyanine green fluorescence imaging system shows sentinel lymph nodes in non-small-cell lung cancer[J]. J Thorac Cardiovasc Surg,2011,141(1):141-144.

37 Moroga T, Yamashita S, Tokuishi K, et al. Thoracoscopic segmentectomy with intraoperative evaluation of sentinel nodes for stage I non-small cell lung cancer[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2012,18(2):89-94.