李氏內(nèi)科從“虛”論治眩暈臨證經(jīng)驗

宋文茜 李虹

舟山市中醫(yī)院 浙江，舟山 316000

眩暈是目眩和頭暈的總稱。眩指目眩，以眼花、視物不清和昏暗發(fā)黑為主。暈指頭暈，以視物旋轉(zhuǎn)、不能站立為主。兩者往往同時并見，故名眩暈。本病易反復(fù)發(fā)作遷延不愈，病情程度可逐漸加重，嚴(yán)重者將進(jìn)一步發(fā)展為中風(fēng)病或厥證、脫證，進(jìn)而危及生命。本病可歸屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的椎基底動脈供血不足、腦動脈硬化病、高血壓病、頸椎病、內(nèi)耳前庭功能紊亂、貧血、顱內(nèi)腫瘤等疾病范疇[1]。

李氏內(nèi)科創(chuàng)始人李永年先生，于1932年師從寧波名醫(yī)范文虎，深得名師真?zhèn)?。先生尤善?nèi)科，亦精婦、兒諸科。遇疑難雜癥，能博采眾長，廣施妙技，多獲奇效。慕名拜師求學(xué)者眾多，后傳醫(yī)于子侄李思民及孫女李虹。李氏內(nèi)科擅長治療內(nèi)科脅痛、胃脘痛、慢性瀉泄、慢性咳喘及消渴、郁癥、眩暈、濕癥、濕疹等疑難雜癥，深受患者信賴。眩暈易反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈。其病因病機(jī)，前人論述頗不一致，有主虛、主風(fēng)、主火、主痰諸說。李氏內(nèi)科博采眾長，認(rèn)為本病總屬本虛標(biāo)實，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)虛為主，自擬基礎(chǔ)方“眩暈六味湯”，健脾補(bǔ)腎、斂肝熄風(fēng)、活血化瘀，臨證加減治療，取得顯著療效。

1 病因病機(jī)

有關(guān)本病的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”眩暈屬肝所主，與髓海不足、血虛、邪中等多種因素有關(guān)。張仲景認(rèn)為痰飲是眩暈的重要致病因素之一?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》曰：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之。”朱丹溪[2]在《丹溪心法·頭?！分袕?qiáng)調(diào)“無痰則不作?！保J(rèn)為痰為主因，提出痰水致眩學(xué)說并主張“治痰為先”。劉完素主張“因風(fēng)致?！?，主張眩暈的病機(jī)從風(fēng)火立論。張景岳主張因虛致眩，所謂“無虛不作?！??！毒霸廊珪ぱ灐分兄赋觯骸把炓蛔C，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過十中一二耳?！盵3]虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》首創(chuàng)“血瘀致眩”理論，認(rèn)為瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發(fā)為眩暈[4]。明清時期陳修園把眩暈的病因病機(jī)概括為風(fēng)、火、痰、虛[5]。現(xiàn)代蒲輔周先生按西醫(yī)病因治療眩暈病，如高血壓性眩暈治以溫陽鎮(zhèn)水、健脾化痰，梅尼埃病眩暈治以清利肝膽、和胃化痰，“小中風(fēng)”眩暈治以育陰熄風(fēng)、潛陽固本，神經(jīng)官能癥眩暈治以滋陰潛陽、養(yǎng)心和胃[6]。周仲瑛先生[7]提出疲阻血脈、?？缮L(fēng)、疲而作眩的理論。也有人臨證謹(jǐn)守本病“變動在肝、根治在腎、關(guān)鍵在脾、旁及心肺”的病機(jī)特點，治以平肝潛陽、補(bǔ)腎填精、寧心安神、益氣化痰等法[8]。

李氏認(rèn)為眩暈病多見于中老年人，多因過勞、房事過度、飲食不節(jié)、情志內(nèi)傷等原因?qū)е缕⒛I虛羸，精氣精血虧虛。概括其病機(jī)，以虛證居多，主要是氣血虛弱、脾弱腎虛和肝陽上亢。病位根本在于先后天之脾腎。盡管發(fā)病期間很難有絕對分界，其病因往往是互相影響、互為轉(zhuǎn)化的，但總以體虛為本。認(rèn)為眩暈常因脾胃之氣損傷，中氣不足，清陽升發(fā)之氣漸少，氣血不能上養(yǎng)頭目；或肝腎不足，或脾腎兩虧，髓?？仗摚荒I虛不能涵養(yǎng)肝木，脾虛肝木失衡，肝氣疏泄太過，虛風(fēng)內(nèi)動。多夾脾腎不足，痰濕上逆犯竅，正所謂“無虛不作?！薄盁o痰不作?！?。如《靈樞·海論》中曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒……”認(rèn)為髓海不足，不能上榮于腦，腦失所養(yǎng)，而導(dǎo)致頭暈、耳鳴。如肝陽上亢作眩，常與肝腎不足互為因果；痰濁上蒙作暈，則與脾虛運(yùn)遲不無關(guān)系。由此可見，虛證在眩暈一證中發(fā)揮著舉足輕重的作用。臨床審證求因，著重辨其虛實；立法用藥，則當(dāng)補(bǔ)虛為主。

2 辨證施治

李氏內(nèi)科臨床治療眩暈以補(bǔ)法為常用方法，或補(bǔ)氣血之虛，或補(bǔ)肝腎之陰，或補(bǔ)脾腎之陽。手法多變，不一而足。根據(jù)本病以虛為多、又虛實夾雜的特點，針對臨床眩暈病者肝、脾、腎之虛，風(fēng)、火、痰之實相間為患而發(fā)病，治宜健脾消濁、補(bǔ)腎益精、斂肝熄風(fēng)，可兼活血化瘀之法，選用眩暈六味湯（經(jīng)驗方）。方劑組成：生曬參、山藥、山茱萸、川芎、葛根、茯苓。方中以生曬參為主藥，取其補(bǔ)益脾胃而益肺氣，既適用于脾胃虛弱氣血兩虧之眩暈，也適用于虛實夾雜之證。山茱萸、懷山藥為輔藥，補(bǔ)養(yǎng)肝脾、益腎固精，以復(fù)氣血不足之源，且山茱萸善補(bǔ)益肝腎、滋水涵木以平熄內(nèi)風(fēng)。川芎活血化瘀、祛風(fēng)止痛，藉其性善于走竄，為血中之氣藥，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)，以上通腦海之徑，中輸氣血精液以養(yǎng)腦元，又佐茯苓淡滲健脾。其性善降，配以葛根解表退熱、生津升陽，其性升清潤竅。六藥相伍，補(bǔ)中有瀉，寓泄于補(bǔ)，升降有序，動靜結(jié)合，成通補(bǔ)開合之劑[9]。主治肝腎不足、氣虛脾弱，或挾風(fēng)、挾痰所致之眩暈，可取得滿意療效。

臨床辨證加減：如頭暈明顯，動則加劇，遇勞尤甚，神疲懶言，面色蒼白，唇甲無華，心悸失眠，舌淡脈細(xì)之氣血虛弱者，合以歸脾湯補(bǔ)益氣血；如目眩暈，視物昏花，腰酸腿軟，五心煩熱，舌瘦苔少之肝腎不足者，合以杞菊地黃湯滋水涵木；如頭暈?zāi)垦?，甚則昏痛，伴煩躁惱怒，舌紅苔薄黃，脈細(xì)弦之肝陽上亢者，合以六味地黃湯，并適量加入菊花、鉤藤、天麻、石決明等平肝潛陽之品，標(biāo)本兼顧；如見眩暈，伴倦態(tài)無力、不思飲食、記憶力差、腰酸肢軟、便溏尿數(shù)、四末不溫、舌淡脈弱之脾胃陽虛、濁陰上泛之證，合《近效方》之術(shù)附湯以溫陽益氣。

3 經(jīng)典案例

3.1 病例一 患者朱某，女，70歲，2016年12月就診?；颊咦栽V平素體弱，易倦怠乏力，活動后明顯。近日因家中瑣事勞累后出現(xiàn)眩暈，視物旋轉(zhuǎn)如坐車船，甚則惡心欲吐，下肢萎軟，乏力欲跌撲。四診見面色萎黃，形體稍胖，乏力懶言，語聲低弱，動則氣短胸悶，胃納不香，少食即感腹脹，小便尚可，大便稀溏，夜寐不安，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)弱。診斷：眩暈。證屬：脾腎不足，虛風(fēng)上擾。治以健脾消濁、補(bǔ)腎益精、熄風(fēng)止眩。方用眩暈六味湯：生曬參9g，山藥30g，山萸肉15g，茯苓15g，葛根30g，川芎10g。連服7劑后復(fù)診，訴眩暈、乏力減輕，惡心欲吐未作，食欲改善不顯，食后易腹脹，大便仍稀，夜寐一般。予前方中加姜半夏10g，砂仁（后下）6g，炒白扁豆15g，木香 6g，神曲 10g，遠(yuǎn)志 6g。再服7劑后患者自訴諸癥明顯緩解。

按：眩暈病機(jī)多以風(fēng)、火、痰、瘀、虛立論。本例患者年已七旬，先天之腎氣已衰，腎精虧虛，不能涵養(yǎng)肝木，加平素飲食不節(jié)，后天脾胃之氣漸耗，脾虛肝木失衡，肝氣疏泄失常，虛風(fēng)內(nèi)動。風(fēng)為百病之長，易攜脾胃不足之濕上擾清竅，正所謂“無虛不作?！保手我越∑⑾麧?、補(bǔ)腎益精、熄風(fēng)止眩。眩暈六味湯方中君藥生曬參；輔以山藥滋補(bǔ)先后天之脾腎，山萸肉補(bǔ)益肝腎、收斂固澀；佐以川芎活血化瘀、祛風(fēng)行氣，上行腦竅；茯苓健脾寧心，性可沉降；葛根升陽、生津潤燥，為使藥。全方升降有序，補(bǔ)瀉兼施。二診考慮患者久病，脾胃虧虛明顯，氣血津液運(yùn)化不利，易痰濕久聚，蒙蔽清竅，發(fā)為暈眩；中阻脾胃見納差、腹脹、大便稀溏；痰濕阻于臟腑經(jīng)絡(luò)，致陰陽失交，見寐差。以加強(qiáng)健脾祛濕、化痰安神之功，鞏固療效。

3.2 病例二 患者王某，男，65歲，2017年9月就診?；颊咦栽V近日頭暈明顯，腰背乏力，面有烘熱感，睜眼不能，視物旋轉(zhuǎn)明顯，大便數(shù)日未解，腹脹明顯，口苦目赤，小便量少色黃，夜寐不安。診其舌質(zhì)紅絳苔薄黃，脈弦而硬。平素性情較急躁，遇事易煩躁，嗜好煙酒。有高血壓病史十余年，血壓波動較大。訴每遇血壓升高時頭暈明顯。診斷：眩暈。證屬：脾腎不足、肝郁化火。治以健脾補(bǔ)腎、清肝瀉火。方用眩暈六味湯合調(diào)胃承氣湯加減：玄參10g，山藥15g，山萸肉6g，茯神15g，葛根 20g，川芎 10g，生大黃（后下）10g，芒硝（沖服）10g，炙龜板（先煎）15g。連服5劑后復(fù)診，訴二便已通，仍有烘熱感，口苦，雙眼干澀，夜寐一般。舌紅苔薄干，脈細(xì)弦。辨屬余火未盡，肝腎陰虛。予原方去生大黃、芒硝、炙龜板，山萸肉加量至10g，山藥加量至30g，加生地10g、黨參10g、菊花10g、枸杞子15g、柏子仁10g。再服7劑后訴癥狀明顯減輕。

按：頭為諸陽之會，耳目為清空之竅，患者煙酒不忌，性情急躁，易被惱怒所傷，肝膽火盛，上擾頭面，致眩暈，伴見口苦目赤、急躁易怒?；馃嶂耙缀膫文I之陰，致津虧便秘之癥。因肝腎同源，本證為本虛（肝腎虧虛）標(biāo)實（肝火上炎），治宜標(biāo)本兼顧。故以眩暈六味湯為底方，加以調(diào)胃承氣湯瀉肝通腑，玄參滋陰瀉熱，龜板育陰潛陽以清肝益腎、養(yǎng)心安神治療。二診時見患者二便俱通，但仍有烘熱感、口苦、眼目干澀，考慮藥后患者肝膽火熱雖瀉，但余火尚未凈，故易方以平肝滋腎為主。方以杞菊地黃湯化裁，滋補(bǔ)肝腎之陰、清肝明目治療。

4 結(jié)語

眩暈病西醫(yī)病因很多，大致可分為周圍性眩暈（由前庭病變引發(fā)）和中樞性眩暈（由前庭神經(jīng)顱內(nèi)段及其纖維聯(lián)系、大腦、小腦等病變引發(fā)），以及軀體疾病如心血管病、眼疾、頭部外傷、神經(jīng)官能癥等[10]。李氏認(rèn)為眩暈之病發(fā)于腦，病變臟腑與肝脾腎密切相關(guān)。病機(jī)雖然復(fù)雜，但總不過虛實兩端，以本虛標(biāo)實為常見。發(fā)病各種證型既可單獨出現(xiàn)，也可相互并見。如景岳所言，眩暈屬上虛證，然不能不涉于下，治虛為先而兼治實為佐。如兼見風(fēng)陽上擾者，需加用平肝潛陽藥；兼見痰濁上蒙者，需加用燥濕祛痰、健脾和胃藥；兼見氣血虧虛者，需加用補(bǔ)養(yǎng)氣血藥；兼見肝腎陰虛者，需加用滋補(bǔ)肝腎藥。本病多兼血瘀，隨證需靈活使用活血化痰之法。值得注意的是，本病可突然起病，并可逐漸加重，少數(shù)病例可因陰陽失調(diào)、肝陽暴張、夾痰夾火、氣血逆亂而發(fā)生中風(fēng)、厥證等危急證候。應(yīng)注重臨床問診，分明輕重，判斷預(yù)后，警惕發(fā)生中風(fēng)。此外，眩暈亦可由情志不暢等心理因素引起，臨床應(yīng)配合心理疏導(dǎo)，囑患者勞逸結(jié)合，保持心情愉悅，以減少眩暈再發(fā)。

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