魯賢昌教授治療類風濕性關節(jié)炎經(jīng)驗

鄭栩良張郜晨茜張爍

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

類風濕性關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種慢性全身性免疫疾病，其病因復雜，癥狀多樣。該病以對稱性關節(jié)滑膜慢性炎癥、多關節(jié)腫痛和進行性破壞為特征,繼而導致軟骨破壞，引起關節(jié)畸形，是一種對器官損傷重、破壞性強的疾病，致殘率高，預后往往較差，嚴重危害患者的健康和生存質量[1]。統(tǒng)計表明，RA在全世界均有發(fā)病，平均發(fā)病率為1%，而我國患病率為 0.3%～0.4%[2]。目前對于RA的治療，西醫(yī)主要通過抗炎鎮(zhèn)痛、免疫抑制等方法控制病情，包括非甾體類抗炎藥、糖皮質激素、免疫抑制劑、生物制劑等，尚無特效方法，且長期服藥毒副作用及經(jīng)濟成本較大。中醫(yī)學多將類風濕性關節(jié)炎歸屬于痹證范疇，治療時方法多樣，內(nèi)服、外敷、針灸、穴位注射等療法都取得了較好的療效，具有較大的優(yōu)勢和較好的發(fā)展前景[3]。

魯賢昌，第三批國家級名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，浙江省中醫(yī)院主任中醫(yī)師、教授，余氏外科流派傳人，學驗俱豐，在類風濕性關節(jié)炎的中醫(yī)治療方面具有獨到之處。筆者有幸隨師臨診，得魯老言傳身教，獲益頗多。魯老臨癥中西結合，內(nèi)外兼治，善用藥對，著重于通利溫補，顧護脾胃，現(xiàn)摘其相關經(jīng)驗整理分析，供同道學習探討。

1 中西結合 揚長避短

1.1 衷中參西 魯老認為，中醫(yī)與西醫(yī)雖各具不同理論體系，但不應存有醫(yī)學之間的門戶之見，而應取長補短，衷中參西，西為中用。在RA的治療中，中醫(yī)長于治本，西醫(yī)長于治標，相互結合就能相得益彰。魯老多年臨床實踐總結出一系列治療RA的藥物組合，主要包括具有抗炎和免疫調節(jié)作用的甲氨喋呤和柳氮磺吡啶，并配合服用葉酸片以減輕其毒性，也有在長期治療未見明顯療效的情況下使用青霉胺、來氟米特、雷公藤多苷等藥物，同時也靈活辨證使用四妙丸、祖師麻片、祛風止痛片等中成藥來輔助治療或在患者病情得以控制平穩(wěn)后作為方便服用的替代用藥。而對于西醫(yī)常用于治療RA的糖皮質激素，魯老則反復強調其雖然在暫時緩解關節(jié)癥狀時作用顯著，但既不能治愈本病也不能阻止關節(jié)的進行性關節(jié)破壞，而且使用該類藥易出現(xiàn)諸多不良后遺癥，造成的危害性可以比RA本身更為嚴重，一般不輕易使用。針對已經(jīng)使用激素特別是使用劑量較大或時間較久者，亦不宜驟停，以免引起病情反跳甚至惡化，應在辨證施治過程中逐漸減量并最終戒斷。魯老還從中醫(yī)角度指出激素類藥性屬溫熱，易于傷陰，因而此時可以在中藥湯劑中加入加女貞子、枸杞等補益肝腎之陰，同時輔以具有類激素作用的溫陽補腎類藥物如仙靈脾等，以減輕在撤減激素過程中出現(xiàn)的反應。

1.2 溫陽通痹 魯老認為RA的病因病機關鍵在于風寒濕邪侵犯機體，阻滯經(jīng)絡，導致氣機運行不暢，久之則正氣虛損，因此辨治應抓住“風、寒、濕、瘀、虛”五個特點。經(jīng)過數(shù)十余載的反復實踐，魯老總結出治療RA的痹證方，主方包括有牛膝、防風、防己、木瓜、蘄蛇等藥，并可隨證化裁。痹證之寒勝者，當溫經(jīng)散寒，常選用桂枝、仙茅、仙靈脾、防風、干姜、巴戟天等；濕勝者，當溫脾化濕，常選用黃芪、黨參、白術、薏苡仁、紅棗等；久病瘀結者，當活血通絡，常用淫羊藿、獨活、川芎、細辛、丹參等；痹久瘀甚，關節(jié)腫脹變形，屈伸受限，痛有定處如錐刺者，須舒經(jīng)活絡甚至借蟲類搜剔竄透之性使?jié)崛ヰ龌?，常選用地龍、伸筋草、絲瓜絡、地鱉蟲、五加皮等。

1.3 顧護脾胃 魯老認為西醫(yī)非甾體類抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛消炎，可以使關節(jié)腫脹、疼痛、僵硬、功能障礙等癥狀迅速緩解，從而減輕患者的痛苦，提高患者的生存質量，但其性屬寒涼，易傷脾胃之氣，故常囑患者宜飯后服用，用量不宜過大，待關節(jié)癥狀改善時及時停藥，魯老臨癥用藥顧護中焦脾胃的思想可見一斑。脾胃為后天之本，生化之源，脾胃健則水谷精微得以化生，氣血充沛，五臟六腑、四肢百骸得以濡養(yǎng)，腎之精氣、肝之陰血均有賴于水谷精微的不斷腐熟化生和充養(yǎng)，從而使筋骨關節(jié)得以滋養(yǎng)，氣血暢行，營衛(wèi)調和，邪無所附。脾喜燥惡濕，內(nèi)外之濕均易困遏脾氣，致脾陽不振，不能運化水谷精微。《素問·至真要大論》曰：“土濕受邪，脾病生焉?！庇绕涫秋L濕痹證患者，體內(nèi)素有濕邪，再加久病長期服藥而傷脾胃，更易形成中焦?jié)褡?，導致脾胃衰弱，生化乏源，氣血不足。魯老治病以不損傷脾胃為必備條件，診時必問飲食、二便以查胃氣盛衰，反復強調“寧可罔效，不得傷脾”，正所謂“保得一份胃氣，便增一份生機”。魯老認為若脾胃受損，則藥食拒而不納，更難以取效，因此強調顧護脾胃，充其后天，同時也是防止復發(fā)重要的一環(huán)，故處方常配伍黨參、米仁、紅棗、陳皮、山藥、扁豆、白術、茯苓、玉竹等健脾益胃之品。

1.4 病證結合 魯老中西結合診治RA特色還體現(xiàn)在病證結合思想，不僅詳查體征，重視舌脈，四診合參，審證求因，同時也不忘與時俱進，關注西醫(yī)輔助檢查指標，如血常規(guī)、C反應蛋白、類風濕因子、血沉甚至影像學檢查等，牢牢把握病情狀態(tài)，指導調整用藥，謹防藥物損傷，從而更好地辨證施治。

2 用藥精當 內(nèi)外兼治

2.1 善用藥對 藥對是醫(yī)家臨證常用且相對固定的中藥配伍方式，也是醫(yī)家診治經(jīng)驗的精華體現(xiàn)。魯老認為中醫(yī)藥治療RA時，縱使病機復雜，若能將短小藥對恰當組合，亦能執(zhí)簡化繁。在辨證論證的基礎上，辨明病因、病位、病性、病勢，并掌握中藥的四氣五味、升降浮沉，運用藥對，臨證加減，遣方用藥，就能取得較好的臨床療效。張景岳[4]《景岳全書·卷之十二》言“痹本陰邪”，魯老認為，痹證雖有寒痹、熱痹之分，但臨床中RA多屬寒痹一類，其發(fā)病主要是由于正虛邪侵引起。魯老指出，寒邪收引凝聚，又合濕邪粘著、膠固之性，造成經(jīng)絡壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛。因此，魯老強調類風關的治療往往“清熱則痹愈甚，解寒則痹自消”，而溫散、溫通之品能迫風寒濕三邪從肌腠而出，使瘀血得通，血運得暢，即非溫不補，非溫不化，非溫不通，非溫不散，所謂“離照當空，陰霾自散”者也。李中梓[5]《醫(yī)宗必讀·心腹諸痛》又云“通則不痛，痛則不通”，魯老指出，寒濕痹痛重在寒則凝塞，治當溫陽補虛，熱則流通，中藥地龍性善走竄而長于通絡，但其性寒涼，須配合黃芪補氣升陽之力，共奏溫通氣血之效。此外，地龍作為蟲類藥具有搜剔竄透之性，力專善走，可引藥力直達絡中治標，兼能祛瘀化濁，黃芪益氣養(yǎng)血可治本，兼能健脾補中，使溫補而不壅滯，通痹而不傷正，此為宗“陽和湯”陽和通腠、溫補氣血之法，亦為“補陽還五湯”補氣活血通絡之精髓。

《素問》記述“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，宋·嚴用和[6]《嚴氏濟生方·諸痹門》云“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也”，明·龔信[7]《古今醫(yī)鑒·痹痛》言“蓋由元精內(nèi)虛，而為風寒濕三氣所襲，不能隨時祛散，流注經(jīng)絡，入而為痹”，魯老總結上述古典認為正氣虛衰、筋骨肌腠空虛是疾病發(fā)生的內(nèi)在因素，是本，風寒濕邪侵襲機體是外在病因，是標，同時風寒濕邪阻滯經(jīng)絡，致使氣機運行不暢，久之則正氣進一步虛損，皮肉筋骨失于濡養(yǎng)則更加萎廢不利，且風寒濕邪亦愈易復感，形成標本互損。狗脊能散風寒濕邪，甘溫以補肝腎、強腰膝、堅筋骨，能行能補，對肝腎不足兼有風寒濕邪之風濕痹痛十分適宜；續(xù)斷能補肝腎、強筋骨，治肝腎虧虛、筋骨不健，又能行血脈使補而不滯，可達標本兼治之功。兩藥同見于《易簡方便醫(yī)書》所載狗脊飲，該方養(yǎng)血活血同時舒筋活絡，主治氣血俱虧、手足麻木、感受風濕、不能行動等[8]。魯老取其中續(xù)斷、狗脊，實為標本兼顧，共奏祛風濕、強筋骨、蠲痹痛之功效。

《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹?！倍渲酗L性數(shù)變則發(fā)病迅速而兇猛，為百病之長，具有開發(fā)腠理和很強的穿透能力，寒借此力內(nèi)攻，收引凝聚，濕邪則借風邪內(nèi)侵，同時風邪又借濕邪粘著膠固之性，造成經(jīng)絡壅塞，氣血運行不暢，則筋脈失養(yǎng)，絀急而痛。同時痹證日久，真元受損，使氣血耗傷，五臟六腑失卻氣血之濡養(yǎng)則日益虛耗，故久病可出現(xiàn)各臟腑虛衰的證候。又因肝主筋，腎主骨，痹證病人久必致肝腎虧損，出現(xiàn)肝腎陰虧癥狀，如關節(jié)灼熱疼痛，屈伸不利，形瘦骨松，腰膝酸軟。久之，陰損及陽，而致腎陽虛，身體羸瘦，神倦懶動，腰膝酸軟，筋攣骨松，關節(jié)腫脹變形，甚至尻以代踵，脊以代頭，畏寒怕冷。魯老認為，肝腎虧虛，筋骨不濡，肌肉萎縮，正氣愈虧，則愈易復感風寒濕邪，使痹證愈甚，此為邪盛正虛，法當扶正祛邪。天麻可祛外風，通經(jīng)絡，止痛，用治風濕痹痛、肢體麻木、筋骨疼痛、關節(jié)屈伸不利，且甘平質潤，不論寒熱虛實，皆可配伍應用；而杜仲則長于補肝益腎，強筋健骨，可治肝腎不足所致關節(jié)肢體疼痛不利。魯老常將此二藥同用，外祛風邪以拒寒濕之氣，內(nèi)補肝腎以壯陰陽正氣，攻補兼施，氣血得復，肝腎得養(yǎng)，經(jīng)脈得榮，痹阻自通。

王清任[9]《醫(yī)林改錯》有“瘀血致痹”說。風寒濕三邪乘虛而入皮肉筋骨，氣血為邪所阻，壅塞經(jīng)脈，瘀血痰濁阻痹經(jīng)絡，脈道不通，氣血與邪交爭日久則日益虛耗，真元受損，氣虛則無力運血而瘀更甚，故而久病必瘀，關節(jié)腫脹日久，僵硬變形，屈伸受限，經(jīng)脈骨節(jié)受阻，不通則痛，痛有定處如錐刺。魯老認為大多數(shù)病人的關節(jié)疼痛均為氣滯血瘀或氣血虧虛而致，因此治療中必須十分重視活血化瘀與行氣止痛藥物的運用，從而使瘀血得活，滯血得暢，氣血得行，骨節(jié)得疏，痹阻得利，疼痛得解。久病瘀結者，當從活血通絡化結。丹參入心肝血分，性善通行，為治療血瘀要藥，《千金方》所載丹參丸可治風濕痹痛[10]。川芎辛香行散，溫通血脈，既能活血祛瘀，又能行氣通滯，功善止痛，為治氣滯血瘀諸痛癥之要藥。又因其辛散溫通，又可祛風，能旁通脈絡，具有祛風止痛之功?！夺t(yī)學心悟》所載蠲痹湯，即以川芎治風濕痹阻、肢節(jié)疼痛[11]。所謂“血為氣之母，氣為血之帥”，氣血之間關系密切，因此魯老常將活血之丹參與行氣之川芎同用，相須為用，達到活血祛瘀，通痹止痛的作用。

2.2 內(nèi)外聯(lián)合 內(nèi)外兼治是中醫(yī)的優(yōu)勢。作為浙派余氏外科流派傳人，魯老在處方用藥治療RA的同時不忘外治療法的重要性，常在接診時悉心指導患者將中草藥水煎內(nèi)服后所剩藥渣搜集以用于通過熏蒸、浸泡、外敷等方式聯(lián)合治療，使藥物直達病所，加快氣血流通，改善血循環(huán)，并推薦使用浙江省中醫(yī)院特制的具有清熱解毒、散結消腫功效的清涼膏，以緩解患處紅腫熱痛之急。同時魯老還特別重視調養(yǎng)身心，指出RA往往程較長，藥物起效慢，病情易反復，治療一定要有延續(xù)性，許多患者缺乏信心與耐心。魯老在接診此類患者時常常倍加耐心予以情志疏導，以求緩解其緊張、抑郁、焦慮等心情，起到輔助治療的作用。另有許多患者只顧主觀癥狀，存在“因痛就醫(yī)，無痛不醫(yī)”的錯誤就診觀，使病情反復加重無法控制，魯老除了鼓勵患者建立信心外，還強調患者自身的努力，指導他們注意關節(jié)防寒保暖，避免勞累增加關節(jié)負擔，適當進行戶內(nèi)外平地鍛煉，以求關節(jié)功能的最大保留。

3 驗案舉隅

患者，女，50歲，因“反復雙手指腕關節(jié)腫脹疼痛伴握力減退3年”于2014年11月來診?；颊叨喾角筢t(yī)未得明顯好轉，近來天氣轉冷而諸癥加重，伴有晨僵、畏寒肢冷、眩暈耳鳴、腰膝酸軟。查體：雙手微攣縮畸形，指腕關節(jié)腫脹、壓痛，局部關節(jié)皮膚不紅無觸燙，舌淡苔薄，脈細。雙腕關節(jié)正側位片示：骨質疏松，關節(jié)間隙模糊，骨小囊形成。結合實驗室檢查確診為類風濕性關節(jié)炎，中醫(yī)診斷為痹證（腎虛寒凝證），治擬補益肝腎、溫陽通痹。處方：蘄蛇6g，牛膝15g，防風12g，防己 12g，木瓜 12g，續(xù)斷 12g，狗脊 12g，天麻 9g，杜仲 12g，黃芪 15g，地龍 9g，桑寄生 12g，羌活 12g，生熟地各15g，黨參、茯苓各15g，紅棗、米仁各30g。每日1劑，水煎溫服，早晚2次飯后服，同時服用柳氮磺吡啶片0.5g，每日2次。3周后即見患者諸關節(jié)酸楚疼痛明顯改善，畏寒肢冷、眩暈耳鳴、腰膝酸軟麻木諸癥也均減輕，握力恢復，6周復查血沉下降，宗原法加減共服藥10月，近期隨訪療效滿意。

按：患者年近半百，加之病程遷延已久，正氣已然虛損于內(nèi)，氣血有所耗傷，久病及腎，陰陽互損，故有眩暈耳鳴、腰膝酸軟等腎虛表現(xiàn)；又因風寒之邪侵襲，阻滯經(jīng)絡，致使氣血運行不暢，筋脈失養(yǎng)，故見關節(jié)腫脹不利、晨僵肢冷。舌淡苔薄脈細，乃氣血不足、內(nèi)有寒凝之象。此為邪盛正虛，法當扶正祛邪，診為腎虛寒凝證，治擬補益肝腎、溫陽通痹，處以牛膝、防風、防己、木瓜、蘄蛇為祛風除濕之痹證主方。寒凝較盛，以黃芪、地龍溫通氣血；風寒阻滯，以續(xù)斷、狗脊、天麻祛風濕、強筋骨；肝腎虧損，以杜仲、桑寄生補益肝腎；患者病證主要為上肢，以羌活載藥力上行；另以生熟地、黨參、茯苓、紅棗、米仁補益氣血，調理脾胃。

4 結語

RA作為高發(fā)性疾病在我國有很大的患者群，其發(fā)病機制復雜，尚無特效藥，值得不斷探討研究。RA在臨床上常起病緩慢，或輾轉求醫(yī)，貽誤病情，宿邪久留，根深蒂固。若投峻快之劑，往往藥過病所，不能中的，邪必不去；或者攻伐太過，傷及陽氣，損脾胃耗陰血，氣血愈虧，則痼疾難愈也。魯老常強調治療RA時應取“新邪宜急散，宿邪宜緩攻”之法則，緩緩圖之，以祛邪不傷正，扶正不礙滯，遣用溫藥以達到重陽氣、安脾胃、護陰血、活血化瘀、蠲痹通絡的功效。祖國醫(yī)學奧秘博大精深，魯老幾十年的臨床經(jīng)驗豐富多彩，辨證論治時謹守病機，得當把握病因、病位、病性、病勢，將眾多中藥的五味四氣，升降沉浮了然于胸，所用藥物大多為尋常之品，處方時每味中藥細心斟酌，靈活配伍，隨證加減，同時重視西藥及外治聯(lián)合，做到揚長避短，病證結合，故療效甚佳，值得同道深入學習和推廣。

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