經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療70例腰椎間盤突出癥的療效評價

趙輝+李德仁

[摘要] 目的 探究經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。 方法 研究對象選取2015年6月～2017年6月間我院收治的140例腰椎間盤突出癥患者，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各70例，觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療，對照組采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術治療，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等手術指標，并比較治療前后兩組患者的功能障礙指數(shù)（ODI）、日本骨科學會評分（JOA），統(tǒng)計手術相關并發(fā)癥。 結果 觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療前兩組患者的ODI、JOA評分比較無顯著差異（P>0.05），治療后觀察組ODI、JOA評分改善程度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組患者均未出現(xiàn)明顯的手術相關并發(fā)癥。 結論 經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效確切，與微創(chuàng)手術相比對患者的創(chuàng)傷更小，術后癥狀改善更好，值得在臨床上推廣和應用。

[關鍵詞] 骨科；腰椎間盤突出癥；經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術；經(jīng)椎間孔腰椎融合術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）33-0063-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy in the treatment of lumbar disc herniation. Methods 140 patients with lumbar disc herniation from June 2015 to June 2017 admitted in our hospital were randomly divided into observation group（n=70）and control group（n=70）， according to the number table method. The observation group was treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. The control group was treated with minimally invasive intervertebral foramen lumbar fusion. The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time were compared between the two groups. And the dysfunction indexes（ODI）and the Japan Orthopedic Association score（JOA） were compared between the two groups before and after treatment. The surgery-related complications were counted. Results The operation time， intraoperative blood loss and hospitalization time of the observation group were significantly lower than those of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There were no significant differences in the ODI and JOA scores between the two groups before treatment（P>0.05）. After treatment， the improvement degree of ODI and JOA was significantly better than that of the control group， and the difference was significant（P<0.05）. There was no obvious complication in the two groups. Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for the treatment of lumbar disc herniation has exact effect. And the trauma of the patients with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is smaller compared with that of the minimally invasive surgery and the postoperative symptoms are better. The percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is worthy of promotion and application.

[Key words] Orthopedics；Lumbar disc herniation；Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy；Percutaneous intervertebral lumbar fusionendprint

腰椎間盤突出癥是骨科臨床常見的一類疾病，患者表現(xiàn)為患側(cè)的腰、腿疼痛及功能障礙，嚴重的影響患者的生存質(zhì)量。目前此類疾病主要包括保守治療和手術治療兩類方案，對于重度腰椎間盤突出癥者一般建議采用手術治療[1]。傳統(tǒng)的經(jīng)椎間孔腰椎融合術雖然能夠有效減輕患者的術后疼痛，但術后不可避免的造成椎間盤的退變[2]。隨著椎間孔鏡在臨床的推廣，腰椎間盤突出癥的治療也有了更多的選擇，經(jīng)皮椎間孔鏡下手術能夠進一步的降低手術創(chuàng)傷，提高療效[3]。為了進一步了解經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的臨床療效，本文進行了相關研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2015年6月～2017年6月間我院收治的140例腰椎間盤突出癥患者，采用數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組各70例，觀察組包括男39例，女31例，年齡39～58歲，平均（48.4±4.6）歲；對照組包括男38例，女32例，年齡38～59歲，平均（48.7±5.1）歲。兩組患者基線資料比較無顯著差異（P>0.05）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）符合腰椎間盤突出癥診斷標準，經(jīng)影像學檢查證實；（2）保守治療3個月癥狀無緩解；（3）符合手術指征；（4）患者知情同意參與本次研究。排除標準：（1）椎間盤炎性改變；（2）椎間盤鈣化；（3）多次手術的復發(fā)性腰椎間盤突出癥；（4）腰椎不穩(wěn)者；（5）合并其他嚴重內(nèi)科疾病無法進行手術者。

1.3 手術方法

觀察組采用經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療，患者取俯臥位，標記棘突正中線、髂骨輪廓線、椎間盤平行線。C臂透視下將后外放斜形標志線和經(jīng)關節(jié)突上緣的安全線標記出來。常規(guī)消毒鋪巾后，在脊柱后正中線旁開12～14 cm的切口作為進針點，對穿刺部位皮膚進行1%利多卡因麻醉，并將22 G的穿刺針接上，然后進行逐層穿刺，直到穿刺針到達上關節(jié)突肩部。透視證實位置滿意。拔除針芯，置入導絲，取出穿刺針，做0.5 cm左右切口，沿導絲置入導管、環(huán)鋸及擴張導桿，將椎間孔擴大，置入工作套管，調(diào)整方向指向椎間盤突出位置，將內(nèi)鏡置入工作套管，持續(xù)沖洗并摘取髓核，松解組織粘連，用射頻刀對未取出的髓核和后縱韌帶進行進一步的消融并止血，完成處理后拔除工作套管，常規(guī)縫合。對照組采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術治療，患者取俯臥位，全麻手術，C 臂下定位后在目標節(jié)段后正中做3～5 cm切口，分離組織向兩側(cè)牽開，在棘突旁3 cm處做2個3 cm左右縱向切口，鈍性分離最長肌至小關節(jié)突處，在上位腰椎外上緣與峽部交接處置入1級擴張?zhí)淄玻饾u打開術野，鑿除椎板外側(cè)、上下位腰椎相接關節(jié)突，去除黃韌帶，充分暴露病灶部位及周圍神經(jīng)根，保護神經(jīng)根，打開硬脊膜后切除椎間盤，用鉸刀和中板銼處理后置入椎間融合器，在雙側(cè)人字嵴點處置入椎弓根螺釘，加壓鎖定后放置引流，常規(guī)縫合切口。兩組術后預防感染等措施均保持一致。

1.4 評價方法

比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間等手術指標，并比較治療前后兩組患者的功能障礙指數(shù)（ODI）[4]、日本骨科學會評分（JOA）[5]。ODI包括10個問題，每個問題根據(jù)患者選擇得分0～5分，最終得分轉(zhuǎn)為百分制計分，分值越高說明功能障礙越嚴重；JOA量表包括主觀癥狀、臨床體征及活動受限程度3個維度，總分29分，分值越高說明運動能力越好。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)錄入SPSS 20.0軟件包處理，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較

觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組患者治療前后的ODI、JOA評分比較

治療前兩組患者的ODI、JOA評分比較無顯著差異（P>0.05），治療后觀察組ODI、JOA評分改善程度均顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥比較

兩組患者均未出現(xiàn)明顯的手術相關并發(fā)癥。

3 討論

重度腰椎間盤突出癥目前主要以手術治療為主，傳統(tǒng)的椎間盤有限切除術術后對患者的癥狀改善有限，且術后易再次復發(fā)[6，7]，為了確保療效，同時避免過多椎間盤切除導致脊柱不穩(wěn)、椎間隙狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生，椎間盤切除椎間融合術受到推崇，此類手術能夠有效地改善患者的癥狀，且與傳統(tǒng)有限切除術相比能夠更好地防止術后復發(fā)[8，9]。但椎間盤融合術可能會導致鄰近節(jié)段發(fā)生退變，且患者術后硬膜外瘢痕難以避免，對于老年患者而言，這些問題并不突出，然而對于青中年患者而言首次即進行椎間盤融合術治療容易導致腰椎活動度降低、神經(jīng)根損傷、異位骨化等并發(fā)癥[10，11]。

隨著椎間孔鏡在臨床的推廣應用，腰椎間盤突出癥的治療也有了更多選擇。椎間孔鏡下手術進一步體現(xiàn)了微創(chuàng)手術的特點，鏡下能夠直接觀察到患者病灶部位的各類情況，且能夠通過工作套管的移動來觀察髓核的位置變化，評估神經(jīng)根狀態(tài)及硬脊膜搏動情況[12]。利用亞甲藍染色能夠區(qū)分發(fā)生蛻變的酸性髓核，更便于鏡下區(qū)分并切除，可有效避免過分切除或?qū)е虏∽儦埩鬧13]。椎間孔鏡下手術能夠為手術提供清晰的視野，能夠在直視下切除突出的髓核，并可對鈣化的后縱韌帶、破裂的軟骨終板及纖維環(huán)進行處理。利用髓核鉗可輕易處理變性的髓核組織，而射頻則能夠?qū)埩艚M織進行進一步處理[14]。射頻下能夠觀察到變性髓核和正常髓核的差異，正常髓核在汽化前會出現(xiàn)溢油樣改變，從而避免造成正常髓核的損傷，最大程度避免并發(fā)癥的發(fā)生[15]。從本次研究數(shù)據(jù)來看，觀察組患者的手術時間、術中出血量、住院時間均顯著低于對照組，說明椎間孔鏡下手術能夠進一步發(fā)揮微創(chuàng)手術的優(yōu)勢，減少了患者的手術創(chuàng)傷，為術后快速康復提供了條件。從兩組患者治療前后的ODI、JOA評分比較來看，治療后觀察組ODI、JOA評分改善程度均顯著優(yōu)于對照組，說明兩種術式都能夠有效改善患者的關節(jié)功能，但椎間孔鏡下手術能夠更有效地解除病灶部位的功能障礙，從而提高療效。endprint

需要指出的是，椎間孔鏡下手術的成功率取決于工作套管的置入位置，對于高度移位的游離髓核，椎間孔鏡下手術的療效有限，即使能夠捕捉到游離髓核，也容易出現(xiàn)髓核殘留的情況，需要二次手術處理，不但增加了手術創(chuàng)傷，還可能導致神經(jīng)根損傷。此外，由于本次研究時間所限，并未對患者進行長期隨訪，因此僅能進行近期療效評價，遠期療效評價尚需進一步研究證實。

綜上所述，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤摘除術治療腰椎間盤突出癥的療效確切，與微創(chuàng)手術相比對患者的創(chuàng)傷更小，術后癥狀改善更好，值得在臨床上推廣和應用。

[參考文獻]

[1] Watanabe K，Yamazaki A，Morita O，et al.Clinical outcomes of posterior lumbar interbody fusion for lumbar foraminal stenosis：Preoperative diagnosis and surgical strategy[J]. J Spinal Disord Tech，2011，24（3）：137-141.

[2] 黃承軍，唐福宇，王力平，等.可擴張通道系統(tǒng)輔助椎間盤鏡下經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術的初步使用[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2009，9（8）：747-749.

[3] Doi T，Harimaya K，Matsumoto Y，et al.Endoscopic decompression for intraforaminal and extraforaminal nerve root compression[J]. J Orthop Surg Res，2011，41（6）：16.

[4] Firbank J，Pynsent P.The Oswestry disability index[J]. Spine，2014，39（2）：2940-2953.

[5] 井上駿一.腰痛治療成績判定基準[J].日整會志，1986，60：391-394.

[6] MacNab I.Negative disk exploration： An analysis of the causes of nerve-root involvement in sixty-eight patients[J].J Bone Joint Surg（Am），2016，88（4）：891-903.

[7] Watters WC，McGirt MJ. An evidence-based review of the literature on the consequences of conservative versus aggressive discectomy for the treatment of primary disc herniation with radiculopathy[J].Spine，2015，15（3）：240-257.

[8] McGirt MJ，Ambrossi GL，Garcés BS，et al. Recurrent disc herniation and long-term back pain after primary lumbar discectomy：Review of outcomes reported for limited versus aggressive disc removeal[J].Neurosurgery，2015，70（2）：338-344.

[9] Liu T，Zhou Y，Wang J，et al.Clinical efficacy of three different minimally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation[J].Chin Med J，2012，125（5）：1082-1088.

[10] Wang JC，Arnold DM，Hermsmeyer JT，et al.Do lumbar motion preserving devices reduce the risk of a adjacent segment pathology compared with fusion surgery？ A systematic review[J].Spine，2012，37（22 Suppl）：S133-S143.

[11] Chrastil J，Patel AA. Complication associated with posterior and transforiminal lumbar interbody fusion[J].J Am Acad Orthorp Surg，2012，20（5）：289-291.

[12] Lew SM，Mchalic TF，F(xiàn)agone KL.Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations[J]. J Neuro Surg，2011，104（2 Suppl）：216-220.

[13] 趙偉，李長青，周躍，等.經(jīng)皮椎間孔鏡下TESSYS 技術治療腰椎間盤突出癥[J].中國矯形外科雜志，2012，20（3）：1191-1195.

[14] 李長青，周躍，王建，等.經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下手術治療腰椎間盤突出癥的并發(fā)癥及其防治策略[J].中國脊柱脊髓雜志，2012，22（11）：969-974.

[15] Hermantin FU，Peters T，Quartararo L，et al. A prospective randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy[J].J Bone Joint Surg Am，2016，98（7）：958-965.

（收稿日期：2017-09-07）endprint