案例式立體教學(xué)結(jié)合微課堂教學(xué)法在消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

陳芬榮，王 燕，程 妍，史海濤，魯曉嵐，郭曉燕

（西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710004）

案例式立體教學(xué)法（Case Three-dimensional Teaching Method，CTTM）[1]是將案例教學(xué)與立體教學(xué)融會(huì)貫通、有機(jī)結(jié)合并拓展的一種新型教學(xué)方法，該方法充分利用視頻教學(xué)、多媒體教學(xué)、精品課網(wǎng)絡(luò)教學(xué)等手段，精心設(shè)計(jì)教案、課件，多維、立體地展現(xiàn)仿真病人（虛擬病人）和臨床病例討論資料。伴隨信息技術(shù)的快速發(fā)展，通過(guò)不同的終端（如網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等）進(jìn)行學(xué)習(xí)的微課堂逐漸成為便捷、高效的學(xué)習(xí)方式之一。微課堂革新傳統(tǒng)的教學(xué)方式，能更好地滿足學(xué)生對(duì)知識(shí)點(diǎn)的個(gè)性化學(xué)習(xí)、按需學(xué)習(xí)，既能查缺補(bǔ)漏，又能強(qiáng)化、鞏固、提升，是傳統(tǒng)課堂學(xué)習(xí)的重要補(bǔ)充和拓展。因此，在消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)教學(xué)中采用CTTM+微課堂教學(xué)方法，構(gòu)建新型、具有特色的教學(xué)模式，并采用問(wèn)卷調(diào)查和對(duì)照觀察的方法對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行初步評(píng)價(jià)，現(xiàn)介紹如下。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選擇我校醫(yī)學(xué)院2012級(jí)五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生76人作為研究對(duì)象，他們均在西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)。隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組38人。實(shí)驗(yàn)組采用CTTM+微課堂教學(xué)法，對(duì)照組采用PBL教學(xué)法。

1.2 教師及教材

教師均為消化內(nèi)科帶教教師，教材為《內(nèi)科學(xué)》第8版。

1.3 課前準(zhǔn)備

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 CTTM+微課堂教學(xué)的成功與否很大程度取決于典型案例的選擇，要求案例既有利于對(duì)理論知識(shí)的理解和掌握，又有利于提高學(xué)生綜合分析問(wèn)題的能力?，F(xiàn)將消化內(nèi)科主要疾?。ㄈ绺斡不⑾莱鲅?、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等）設(shè)計(jì)成多媒體課件，插入視頻、音頻、圖片、文字、動(dòng)畫(huà)等，制作成仿真病人[2]。多媒體課件不僅包括病人的病史、臨床表現(xiàn)、消化道造影、胃腸鏡檢查、B超、CT、MRI等靜態(tài)數(shù)據(jù)資料，還包括消化科基本臨床操作的動(dòng)態(tài)影像資料以及一些常見(jiàn)病內(nèi)鏡下典型的圖像、動(dòng)畫(huà)。這些多媒體資料可以使學(xué)生對(duì)疾病以及常見(jiàn)臨床基本操作技能有一個(gè)直觀清晰的認(rèn)識(shí)。學(xué)時(shí)為12學(xué)時(shí)，分3次授課，每次4學(xué)時(shí)。

1.3.2 對(duì)照組 將消化內(nèi)科主要疾?。ㄈ绺斡不?、消化道出血、肝癌、肝性腦病、肝腎綜合征等）通過(guò)文字形式展現(xiàn)給學(xué)生，學(xué)時(shí)為12學(xué)時(shí)，分3次授課，每次4學(xué)時(shí)。

1.4 教學(xué)方法

1.4.1 微課堂的實(shí)施 實(shí)驗(yàn)組設(shè)置網(wǎng)盤或云端，收集一些消化內(nèi)科網(wǎng)絡(luò)課程可用的基本資料，包括文本、圖像、視頻、音頻、動(dòng)畫(huà)等，教師亦可在課后將相關(guān)資料上傳。學(xué)生可在課前登錄微課堂，了解疾病基本資料，課后亦可通過(guò)登錄微課堂來(lái)了解教學(xué)內(nèi)容。此外，需以班級(jí)為單位建立微信群。

1.4.2 課前預(yù)習(xí) 每次課前實(shí)驗(yàn)組教師在微信群中公布案例，注明討論話題，讓學(xué)生分組討論。在預(yù)習(xí)的過(guò)程中了解課程內(nèi)容，為將要進(jìn)行的課堂討論和答疑做好準(zhǔn)備。學(xué)生在預(yù)習(xí)中遇到的難題，教師可引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行更深層次的思考。

1.4.3 課堂學(xué)習(xí) 第一次課：教師向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生展示仿真病人起病、發(fā)病及就診的過(guò)程，學(xué)生針對(duì)病人癥狀、體征進(jìn)行討論，提出診斷、可能的鑒別診斷及下一步的診療計(jì)劃，課后查詢相關(guān)資料。對(duì)照組的教學(xué)內(nèi)容相同，采用PBL教學(xué)模式。第二次課：教師向?qū)嶒?yàn)組學(xué)生展示仿真病人的化驗(yàn)單及影像學(xué)檢查結(jié)果，學(xué)生結(jié)合查詢的資料及已掌握的知識(shí)進(jìn)行討論，解決上次遺留的問(wèn)題和本次課新提出的問(wèn)題。對(duì)照組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容相同，采用PBL教學(xué)模式。第三次課：仿真病人的病情發(fā)生變化，教師進(jìn)行新的補(bǔ)充陳述，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生再次針對(duì)新病情進(jìn)行討論，解決所有相關(guān)問(wèn)題，提出診療方案和注意事項(xiàng)。對(duì)照組學(xué)生教學(xué)內(nèi)容相同，采用PBL教學(xué)模式。兩組學(xué)生均就此次見(jiàn)習(xí)內(nèi)容制作幻燈片，進(jìn)行見(jiàn)習(xí)總結(jié)，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)及打分。

1.4.4 課后鞏固 課后將課件上傳至網(wǎng)盤或云端，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生可自行下載復(fù)習(xí)，遇到疑難問(wèn)題可到微信群討論或提問(wèn)，學(xué)生之間也可以自由交流學(xué)習(xí)心得。對(duì)照組按常規(guī)方法進(jìn)行復(fù)習(xí)。

1.5 考核

見(jiàn)習(xí)結(jié)束后對(duì)兩組學(xué)生消化內(nèi)科?？苹A(chǔ)知識(shí)和臨床病例分析進(jìn)行考核。

1.6 問(wèn)卷調(diào)查

向兩組學(xué)生發(fā)放教學(xué)評(píng)估表，從基礎(chǔ)理論的掌握、提高臨床思維能力、提高臨床技能、提高自學(xué)能力、提高學(xué)習(xí)興趣、提高獨(dú)立解決問(wèn)題能力、加強(qiáng)師生交流及對(duì)本組教學(xué)方法滿意方面進(jìn)行調(diào)查。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)效果的評(píng)價(jià)（見(jiàn)表1）

實(shí)驗(yàn)組在基礎(chǔ)理論的掌握、提高臨床思維能力、提高臨床技能、提高自學(xué)能力、提高獨(dú)立解決問(wèn)題能力、提高學(xué)習(xí)興趣、加強(qiáng)師生交流、對(duì)本組教學(xué)方法滿意方面的人數(shù)比例高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生對(duì)各自教學(xué)效果的評(píng)價(jià)

2.2 兩組考試成績(jī)比較（見(jiàn)表2）

比較實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組學(xué)生的考試成績(jī)發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組的基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)和總成績(jī)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。在課堂學(xué)習(xí)中，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在病例分析中能夠抓住病史、體征及各項(xiàng)輔助檢查的特點(diǎn)，圍繞異常指標(biāo)尋找具體原因，綜合歸納后給出診斷、鑒別診斷及治療方案。

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

表2 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組學(xué)生考試成績(jī)比較（±s，分）

分組實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組P值人數(shù)38 38-基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)39.4±3.56 37.5±3.28<0.05病例分析成績(jī)44.5±3.33 40.3±3.34<0.01總成績(jī)83.9±4.92 77.7±4.62<0.01

3 討論

消化內(nèi)科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其見(jiàn)習(xí)教學(xué)是內(nèi)科臨床教學(xué)的重要組成部分，也是醫(yī)學(xué)生反饋較難掌握的內(nèi)容之一。造成這種情況主要是因?yàn)橄到y(tǒng)諸多疾病的臨床癥狀類似，但病因卻大相徑庭，微小細(xì)節(jié)的忽略很容易造成誤診。消化內(nèi)科檢查手段多樣，除消化道造影、腹部超聲、CT、MRI等影像學(xué)檢查手段外，還有消化內(nèi)鏡技術(shù)（如胃鏡、腸鏡、超聲內(nèi)鏡、小腸鏡等）及消化道動(dòng)力檢測(cè)技術(shù)等，這些技術(shù)用文字描述起來(lái)較為抽象，僅憑語(yǔ)言很難將知識(shí)傳授給學(xué)生，加大了教學(xué)的難度。除此之外，醫(yī)院收治的病人疾病各有不同，很難具備教學(xué)所需相關(guān)疾病的全部類型。一般病人入院時(shí)已基本確診，不愿意被反復(fù)詢問(wèn)和查體，再加上病人對(duì)隱私日益重視，也不愿配合臨床教學(xué)。學(xué)生多與合適見(jiàn)習(xí)的病人少的矛盾日益突出，學(xué)生不能按照要求完成基本技能操作訓(xùn)練[3]。實(shí)踐教學(xué)資源的明顯不足導(dǎo)致了理論脫離實(shí)際的局面，學(xué)生臨床基本功差，解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力不足，嚴(yán)重影響了教學(xué)質(zhì)量。

為了解決消化內(nèi)科見(jiàn)習(xí)中的這些教學(xué)難題，我們?cè)谝?jiàn)習(xí)教學(xué)中采用了在CTTM教學(xué)模式的基礎(chǔ)上結(jié)合網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)微課堂的教學(xué)方法，構(gòu)建了新型、具有特色的教學(xué)模式。

（1）課前先讓學(xué)生借助微課堂平臺(tái)，結(jié)合典型案例熟悉學(xué)習(xí)內(nèi)容。在課堂上借助多媒體技術(shù)，教師先直觀、立體地展示典型案例，引導(dǎo)學(xué)生提出相關(guān)的學(xué)習(xí)問(wèn)題，然后以學(xué)生為中心進(jìn)行自主學(xué)習(xí)，這是CTTM+微課程教學(xué)的中心環(huán)節(jié)。學(xué)生在見(jiàn)習(xí)課前能否積極、主動(dòng)、深入地自學(xué)，直接影響到CTTM+微課程的教學(xué)效果。學(xué)生在問(wèn)題的引導(dǎo)下去探索和思考，通過(guò)教材、參考書(shū)、圖書(shū)館以及互聯(lián)網(wǎng)等收集各種信息，在解答問(wèn)題的過(guò)程中，分組討論、交流，進(jìn)行深入分析，在無(wú)形中掌握了疾病的病因、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療等基礎(chǔ)理論，不僅提高了臨床思維能力、臨床技能、自學(xué)能力，而且提高了學(xué)習(xí)興趣和獨(dú)立解決問(wèn)題的能力。

（2）CTTM+微課程教學(xué)模式充分利用了人類學(xué)習(xí)的最有效途徑——視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)，使用了先進(jìn)的設(shè)備技術(shù)，多維、立體地展現(xiàn)了教學(xué)內(nèi)容，形成了多角度、多層次的信息刺激，將抽象的知識(shí)變得直觀、生動(dòng)，大大提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)效率及學(xué)習(xí)熱情，實(shí)現(xiàn)了教與學(xué)的優(yōu)化組合。這種新型的教學(xué)法強(qiáng)調(diào)教師的引導(dǎo)作用，更注重培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的綜合能力。同時(shí)也彌補(bǔ)了PBL教學(xué)模式中案例教學(xué)不能展示圖像、音頻、視頻內(nèi)容的缺點(diǎn)[4]，通過(guò)圖片、動(dòng)畫(huà)、音頻，能生動(dòng)形象地全方位展示疾病的特點(diǎn)，豐富教學(xué)內(nèi)容。這種教學(xué)方法強(qiáng)化訓(xùn)練了教師與學(xué)生的創(chuàng)新能力和解決實(shí)際問(wèn)題的能力，發(fā)散了學(xué)生的思維，大大縮小了教學(xué)情境與實(shí)際生活的差距。

（3）CTTM與網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)微課堂的結(jié)合倡導(dǎo)學(xué)生利用新媒體技術(shù)實(shí)現(xiàn)時(shí)時(shí)處處的學(xué)習(xí)，只要下載教師上傳的微課，便能隨時(shí)隨地進(jìn)行學(xué)習(xí)，也能隨時(shí)隨地與同學(xué)及教師溝通交流，使學(xué)生有機(jī)會(huì)與帶教教師一起討論案例，交流思想，能在互動(dòng)中促進(jìn)學(xué)生主動(dòng)思考，積極準(zhǔn)備，提出一些獨(dú)到見(jiàn)解，并在解決問(wèn)題中發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題，加強(qiáng)了師生交流，形成了一個(gè)良性的師生互動(dòng)教學(xué)，促進(jìn)教學(xué)質(zhì)量的提高。

（4）基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方法（Problem-Based Learning，PBL）是目前應(yīng)用較多的一種教學(xué)方法，CTTM和PBL是兩種不同的教學(xué)模式，但兩種教學(xué)模式均具有注重培養(yǎng)學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的綜合技能的共同點(diǎn)[5]。相比較PBL教學(xué)模式，CTTM教學(xué)模式為滿足學(xué)生的課堂教學(xué)和見(jiàn)習(xí)需求，在教案、課件的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新性地加入了視頻、仿真病人、病例討論、背景資料等教學(xué)資料。在本研究中，應(yīng)用CTTM結(jié)合網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)微課堂教學(xué)法的實(shí)驗(yàn)組，其基礎(chǔ)知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)和總成績(jī)明顯高于使用單純PBL教學(xué)法的對(duì)照組（P＜0.05或P＜0.01）。采用CTTM+微課程教學(xué)法，讓學(xué)生在臨床情境中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題，再通過(guò)結(jié)合網(wǎng)絡(luò)及手機(jī)的微課堂，讓學(xué)生課前、課中、課后的學(xué)習(xí)達(dá)到無(wú)縫式銜接，對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)高校教學(xué)方法的改革有著重要的啟示和推動(dòng)作用。

（5）作為一種新的教學(xué)方法，CTTM結(jié)合微課堂教學(xué)方法還有待進(jìn)一步完善，并需要在教學(xué)中反復(fù)實(shí)踐和改進(jìn)，在進(jìn)一步充實(shí)和整合后，將在教學(xué)科研中發(fā)揮更大的作用。

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