大骨瓣減壓術治療老年重型顱腦損傷患者的療效分析

柏魯寧 周振國 張毅 柯尊華 暢濤 趙曉平

重型顱腦損傷（severe traumatical brain injury，sTBI）患者的死亡率一直高居不下，尤其是老年患者，病死率高達60%[1]。大骨瓣減壓術（decompressive craniectomy，DC）自1901年由Kocher提出用于治療創(chuàng)傷后難治性腦水腫，此后廣泛應用于sTBI患者的救治，臨床療效肯定，但對老年患者的臨床療效報道較少[2]。本文回顧性分析陜西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦外科自2009年1月至2014年1月收治的112例行DC治療的老年sTBI患者的臨床資料，觀察其術后近期主要并發(fā)癥并分析預后，現(xiàn)報道如下。

一、資料與方法

1.一般資料：本組患者112例，均＞60歲，按江基堯等[3]的《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南》行DC術。其中男性59例，女性53例，年齡60～80歲，平均（71.7±0.48）歲?；颊咧聜颍航煌▊?66例（58.9%），摔傷 18例（16.1%），其他 28例（25.0%）。本組患者入院時GCS評分平均6.1分；受傷至手術的時間為 1.5～52.0 h，平均（7.42±0.32） h；雙側瞳孔等大、等圓者54例，一側瞳孔散大或雙側瞳孔散大者58例；術前中線移位＜1 cm者 46例，≥1 cm者66例；術前基底池形態(tài)正常者37例，受壓、閉塞者75例；術前血糖≤11.1 mmol/L者45例，＞11.1 mmol/L者 67例。排除標準：合并多發(fā)傷、休克、多器官功能障礙者，近6個月內(nèi)口服抗凝藥者。

2.手術方法：采用標準外傷大骨瓣開顱去骨瓣減壓術治療，在發(fā)際內(nèi)做中線-頂結節(jié)-顴弓連接起來的大問號皮瓣[4]。采用游離骨瓣，大小約為12 cm×15 cm，常規(guī)咬除蝶骨嵴，骨窗下緣應平中顱窩底。如有硬膜外血腫，則需先清除血腫，再緩慢弧形剪開硬腦膜，防止腦膨出，清除硬膜下血腫、挫裂壞死的腦組織及腦內(nèi)血腫，若腦博動弱，切除顳葉充分減壓，徹底止血后，四周嚴密懸吊硬腦膜，腦膜腱減張縫合修補硬腦膜，去除骨瓣，常規(guī)關顱。

3.并發(fā)癥及預后：統(tǒng)計患者術后并發(fā)癥情況。隨訪6個月，使用GOS評分統(tǒng)計其預后，GOS 1～3分為預后不良，4～5分為預后良好[3]。

二、結果

1.術后并發(fā)癥：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫22例（19.6%），硬膜下積液 31例（27.7%），腦積水 26例（23.2%），腦膨出18例（16.1%），顱內(nèi)感染 4例（3.6%），其余患者無術后并發(fā)癥。

2.預后：112例患者隨訪6個月，預后良好26例（23.2%），預后不良 86例（76.8%），其中死亡 63例（56.3%）。

三、討論

顱內(nèi)壓增高是導致sTBI患者死亡的主要原因之一[5]。DC可切除部分顱骨，增加顱腔容積從而降低顱內(nèi)壓力，在臨床上廣泛應用于sTBI患者的救治[6]。據(jù)文獻報道[7]，DC術后患者的并發(fā)癥發(fā)生率（不分年齡）：遲發(fā)性顱內(nèi)血腫7.0%～11.1%，硬膜下積液21.3%～26.5%，腦積水9.7%～29.4%，腦膨出16.6%～27.8%，顱內(nèi)感染2.8%～5.9%。本組患者術后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于文獻報道，分析其原因，可能為老年患者由于合并腦動脈硬化，腦血管反應差，導致遲發(fā)性顱內(nèi)血腫多見；老年患者多存在不同程度腦萎縮，容易并發(fā)硬膜下積液；部分老年患者全身營養(yǎng)狀況差，合并糖尿病、肺部感染等因素影響傷口愈合，繼發(fā)顱內(nèi)感染。這些并發(fā)癥都會影響患者預后[8]。

老年sTBI患者因年齡大，各器官功能差，手術耐受能力差，死亡率高達60%左右[9]。本文112例老年sTBI患者，死亡63例（56.3%），與文獻報道基本一致。由于老年人都有不同程度的腦萎縮，使顱腔內(nèi)代償容積也隨之增大，當顱內(nèi)占位性容積增加20%甚至以上時才出現(xiàn)顱內(nèi)高壓的癥狀，待臨床出現(xiàn)意識及瞳孔變化時，顱內(nèi)往往已形成較大的血腫，腦疝形成，此時行DC手術預后不佳[10]。所以，早期應嚴密觀察病情變化，及時動態(tài)復查顱腦CT，力爭早期手術。

sTBI患者DC術后的預后與入院時GCS評分、術前中線移位、術前基地池形態(tài)、瞳孔變化、受傷至手術時間和術前血糖等因素有關[11]。在所有影響DC術后患者預后的因素中，入院時GCS評分是公認的預后影響因素，傷后GCS評分越低，預后越差[12]。研究顯示，死亡的大多數(shù)患者GCS評分為4～6分，而預后較好的患者GCS評分大多在8分以上[13]。張毅等[14]研究表明，入院時GCS評分低，腦疝形成，伴有高血糖、低氧血癥的老年sTBI患者死亡率高。許暉等[15]發(fā)現(xiàn)低血壓也是影響老年sTBI患者DC術預后的危險因素，尤其是當顱腦損傷后收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時，由于不能維持有效的腦灌注壓，易導致腦水腫加重，進而引起顱內(nèi)壓升高，加重腦損傷。

總之，老年sTBI患者死亡率高，經(jīng)DC術后并發(fā)癥多，傷后早期要嚴密觀察病情，積極防治術后并發(fā)癥以降低死亡率，改善預后。