中心靜脈壓和下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)評(píng)價(jià)機(jī)械通氣膿毒癥患者容量狀態(tài)的臨床探討

李 雷，郝立坤，馮 菲

（保定市第一中醫(yī)院，河北 保定 071000）

膿毒癥患者具有病情重、進(jìn)展快、死亡率高的特點(diǎn)，機(jī)械通氣和CBP治療，能改善患者的血液循環(huán)、保護(hù)器官功能。但是，該類患者治療期間容易出現(xiàn)肺水腫、組織水腫等情況，及時(shí)評(píng)價(jià)患者的容量狀態(tài)，能為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)[1]。就目前而言，CVP可以間接反映容量變化，但會(huì)受到機(jī)械通氣、血管張力等因素的影響?；诖?，本文對(duì)我院20例患者進(jìn)行研究，對(duì)比了CVP和dIVC在容量狀態(tài)評(píng)估上的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月至2016年6月我院收治的20例膿毒癥患者。其中男13例（65.0%），女7例（35.0%）；年齡25～67歲，平均（48.7±6.5）歲；原發(fā)疾病：重癥胰腺炎6例、多發(fā)性創(chuàng)傷5例、肺部感染4例、外科手術(shù)5例。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者是由感染引起的SIRS，伴有以下指征：①體溫低于36℃或大于38℃，②心率超過(guò)90次/min，③呼吸頻率超過(guò)20次/min，④白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高或降低；（2）滿足機(jī)械通氣指征；（3）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除心臟病患者；（2）排除肝腎肺功能不全患者；（3）排除精神病史患者。

1.3 方法

患者實(shí)施正壓機(jī)械通氣，從中心靜脈或股靜脈穿刺置管，和監(jiān)護(hù)儀連接監(jiān)測(cè)生命體征變化。然后實(shí)施CBP治療，凈超量初始為8 ml/h/kg，逐漸增加凈超量直至患者的CVP降至12 cmH2O。隨著CVP的下降，測(cè)定患者的CVP、dIVC變化，治療期間機(jī)械通氣參數(shù)、血管活性藥物用量保持穩(wěn)定狀態(tài)。當(dāng)CVP達(dá)標(biāo)后，試驗(yàn)結(jié)束但治療工作繼續(xù)。

1.4 觀察指標(biāo)

分別在凈超量為0、10、20、30、35 ml/kg時(shí)，測(cè)定患者的HR、MAP、CVP、dIVC指標(biāo)，方法如下[3]：（1）CVP測(cè)定：利用床旁監(jiān)護(hù)儀，在呼氣末進(jìn)行測(cè)量，測(cè)定3次取平均值；（2）dIVC測(cè)定：患者取平臥位，利用彩超測(cè)定呼氣末最小直徑IVCDmin、吸氣末最大直徑IVCDmax，然后計(jì)算dIVC值，公式為dIVC=（IVCDmax-IVCDmin）IVCDmin/×100%，測(cè)量3次取平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

借助于SPSS 18.0軟件包，以百分?jǐn)?shù)（%）表示計(jì)數(shù)資料，采用x2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用“±s”表示、采用t檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 臨床治療情況

患者CBP治療前，CVP為（26.2±4.7）cmH2O，dIVC為（16.3±1.5）%；實(shí)施CBP治療后，8小時(shí)內(nèi)CVP降低至目標(biāo)值，用時(shí)平均為（7.2±1.6）h。

2.2 HR、MAP指標(biāo)變化

凈超量分別為0、10、20、30、35 ml/kg時(shí)，患者的HR為（112.8±20.5）、（109.4±23.7）、（96.2±27.0）、（107.8±24.9）、（110.5±21.4）次/min；MAP為（88.2±17.4）、（90.6±15.5）、（97.8±7.3）、（90.4±12.0）、（87.5±12.9）mmHg。相比于凈超量為0時(shí)，達(dá)到20 ml/kg的HR明顯降低、MAP明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.189/2.275，P=0.034/0.028）。

2.3 CVP、dIVC指標(biāo)變化

凈超量分別為0、10、20、30、35 ml/kg時(shí)，患者的C V P為（2 6.2±4.7）、（2 3.8±5.5）、（20.5±4.9）、（14.0±2.3）、（12.2±1.7）cmH2O；dIVC為（16.3±1.5）、（22.1±3.4）、（25.3±2.8）、（26.9±3.1）、（28.7±2.5）%。隨著凈超量的增加，患者的CVP不斷降低、dIVC不斷提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=5.016/4.558，P=0.018/0.022）。

3 討 論

針對(duì)膿毒癥的研究顯示，患者常合并心血管功能紊亂，由于炎癥介質(zhì)水平升高，會(huì)損害血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成血流分布異常、組織水腫，成為患者血流動(dòng)力學(xué)變化的根源。CBP治療膿毒癥，一方面可以清除體內(nèi)的多余水分，改善心臟負(fù)荷量；另一方面有效清除血管內(nèi)的毒素和炎癥介質(zhì)，從而恢復(fù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能，加快組織細(xì)胞代謝[4]。

膿毒癥患者治療期間，循環(huán)功能管理是一個(gè)重要環(huán)節(jié)，能為治療方法的選擇和調(diào)整提供依據(jù)，積極防治肺水腫等并發(fā)癥，提高治療安全性。以往采用CVP監(jiān)測(cè)患者的容量狀態(tài)，正常值在5～12 cmH2O之間，該數(shù)值增高則說(shuō)明液體輸入過(guò)量或心功能不全，數(shù)值過(guò)低則說(shuō)明血容量不足[5]。但是，也有學(xué)者認(rèn)為CVP和循環(huán)血量沒(méi)有相關(guān)性，且不能評(píng)價(jià)心臟容量的反應(yīng)，測(cè)量數(shù)值的大小會(huì)受到多種因素的影響，因此臨床應(yīng)用受限。相比之下，IVCD只受呼吸的影響，在自主呼吸患者中，如果體液容量過(guò)大，IVCD受呼吸的影響減小，此時(shí)dIVC數(shù)值減小甚至為0；如果體液容量減少或不足，IVCD受呼吸的影響增大，此時(shí)dIVC數(shù)值相應(yīng)提高甚至趨近于1，因此可以作為容量狀態(tài)的評(píng)估依據(jù)[6]。

文中以患者為例，實(shí)施CBP治療后，8小時(shí)內(nèi)CVP降低至目標(biāo)值。相比于凈超量為0時(shí)，隨著凈超量的增加，患者的CVP不斷降低、dIVC不斷提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，和相關(guān)研究一致。綜上，膿毒癥患者在CBP治療期間，利用dIVC評(píng)價(jià)患者的容量狀態(tài)變化優(yōu)于CVP，可以作為臨床治療管理的重要依據(jù)。

[1] 孫 昀,鹿中華,余維麗,等.不同方法預(yù)測(cè)膿毒癥患者容量反應(yīng)性的準(zhǔn)確性:超聲法、PiCCO法與傳統(tǒng)法的比較[J].中華麻醉學(xué)雜志,2017,37(8):979-984.

[2] 高 戈,馮 喆,常志剛.2012國(guó)際嚴(yán)重膿毒癥及膿毒性休克診療指南[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2013,25(8):501-505.

[3] 程 濤,張曉霞.下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)在膿毒癥休克性急性腎損傷中的作用[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2016,25(5):638-643.

[4] 白 靜,張軍偉,王建軍.膿毒癥休克致急性呼吸窘迫綜合征大鼠肺組織腎素-血管緊張素系統(tǒng)的表達(dá)變化[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2014,(10):1661-1664.

[5] 何新華,李春盛.膿毒癥/膿毒癥休克與鈣離子增敏劑[J].中國(guó)醫(yī)刊,2017,52(7):1-4.

[6] 趙永禎,李春盛.生物標(biāo)志物組合對(duì)急診膿毒癥和重度膿毒癥患者的診斷價(jià)值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué),2014,26(3):153-158.