硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦和新生兒的影響

陳新艷 夏中元★

產(chǎn)痛是正常分娩的一部分，劇烈產(chǎn)痛會對產(chǎn)婦、胎兒產(chǎn)生諸多不利影響［1］，經(jīng)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可以有效緩解自然分娩時的疼痛。本文對硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)痛、產(chǎn)程、催乳素（PRL）分泌、血糖及免疫功能及并發(fā)癥和對新生兒影響等作如下綜述。

1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的影響

1.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)痛的影響 產(chǎn)道神經(jīng)主要有腰叢和骶叢神經(jīng)支配，臨產(chǎn)時激發(fā)神經(jīng)末梢發(fā)出電沖動并沿腰叢、骶叢神經(jīng)傳遞至脊髓，產(chǎn)痛即產(chǎn)生。產(chǎn)痛是隨著產(chǎn)程的進展不斷加劇。臨床實踐證明，在第一產(chǎn)程中，采取經(jīng)椎管內(nèi)注射質(zhì)量分數(shù)較低局麻藥，以阻斷T10～S5脊神經(jīng)根傳導(dǎo)或椎管內(nèi)注射小劑量麻醉性鎮(zhèn)痛藥，以阻滯脊髓背側(cè)束的阿片受體，均足以制止產(chǎn)痛［2］。局麻藥的濃度和阿片類藥物的劑量對鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要。Palm等［3］研究表明，在硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛中如單獨使用羅哌卡因，其最低有效鎮(zhèn)痛濃度為0.13%，但與0. 75μg/ml的舒芬太尼合用時，其最低有效鎮(zhèn)痛濃度則為0.09%。黎尚榮等［4］研究認為，應(yīng)用序貫試驗方法測定自然分娩時硬膜外羅哌卡因鎮(zhèn)痛的EC50是0.063%。大量研究表明，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛的對產(chǎn)婦產(chǎn)痛抑制是有效的。

1.2 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)程的影響 產(chǎn)婦的總產(chǎn)程一般分為三個部分：第一產(chǎn)程自規(guī)律宮縮開始至宮口開全為止，初產(chǎn)婦需7～13h，經(jīng)產(chǎn)婦需6～8h。第二產(chǎn)程則是從宮頸口開全至胎兒完全娩出，初產(chǎn)婦約1～2h，經(jīng)產(chǎn)婦通常數(shù)分鐘即可完成，但也有長達1h者。第三產(chǎn)程指胎盤娩出，約5～15min，不應(yīng)＞30min。局麻藥的濃度對產(chǎn)程是否受到影響至關(guān)重要。楊裕蓮［5］證實羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼硬膜外自控鎮(zhèn)痛能夠有效鎮(zhèn)痛，是分娩鎮(zhèn)痛較為適合的麻醉方法，濃度為0.075%～0.15%羅哌卡因復(fù)合芬太尼可安全用于分娩鎮(zhèn)痛。劉玉秋等［6］使用0.1%啰派卡因復(fù)合舒芬太尼分別在潛伏期和活躍期實施分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果鎮(zhèn)痛效果滿意，不影響產(chǎn)婦向下屏氣用力，有利于產(chǎn)程進展。Wong等［7］通過對750例初產(chǎn)婦宮頸口擴張至2cm和4～5cm產(chǎn)婦實施分娩鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明，兩組手術(shù)分娩率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。施行分娩鎮(zhèn)痛的孕婦增加催產(chǎn)素的使用已成為大家共識。耿志宇等［8］通過對潛伏期和活躍期分別實施硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦進行比較，也證實潛伏期行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛組產(chǎn)程延長不明顯，但縮宮素的使用率則明顯增加。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)程的影響與給藥方式有關(guān)。患者自控鎮(zhèn)痛給藥靈活方便，可根據(jù)個體情況調(diào)整藥物劑量和速度，可使精神緊張疲勞過度的產(chǎn)婦疼痛消失，解除大腦的緊張狀態(tài)，使產(chǎn)婦得到充分休息，產(chǎn)婦體力消耗減少，不協(xié)調(diào)宮縮乏力發(fā)生率明顯下降，從而使產(chǎn)程進展順利，國內(nèi)王玉雙［9］研究產(chǎn)婦于第二產(chǎn)程未關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，而是由助產(chǎn)士根據(jù)宮縮情況適時指導(dǎo)產(chǎn)婦用力，結(jié)果并未造成第二產(chǎn)程延長。王雄等［10］認為硬膜外0.1%鹽酸羅哌卡因復(fù)合小劑量芬太尼應(yīng)用于硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，在第二產(chǎn)程完畢停藥可延長第二產(chǎn)程，而宮口擴張8cm時停藥對第二產(chǎn)程時間無明顯影響。體內(nèi)皮質(zhì)醇的過度分泌可抑制子宮收縮，楊世輝等［11］通過研究發(fā)現(xiàn)，用羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于無痛分娩，安全有效，可降低皮質(zhì)醇濃度，延緩母嬰NO 水平降低。而國內(nèi)王莉［12］研究則認為潛伏期鎮(zhèn)痛可使血漿皮質(zhì)醇濃度明顯降低，故產(chǎn)婦不會由于皮質(zhì)醇的過度分泌抑制子宮收縮，引起宮縮乏力收縮不協(xié)調(diào)，出現(xiàn)產(chǎn)程延長。

1.3 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦催乳素（PRL）和母乳喂養(yǎng)的影響 PRL和糖皮質(zhì)激素是妊娠末期引起泌乳的主要激素。雌激素和孕激素對乳腺細胞上的PRL受體均有抑制作用。PRL水平直接影響產(chǎn)婦乳汁的分泌。產(chǎn)婦疼痛、精神緊張等刺激交感神經(jīng)，均可使泌乳素分泌受到抑制，從而減少乳汁分泌。劉玉秋等［13］研究發(fā)現(xiàn)，潛伏期行分娩鎮(zhèn)痛與活躍期行分娩鎮(zhèn)痛比較，產(chǎn)婦產(chǎn)后血清的PRL濃度明顯升高。機制可能是疼痛的減輕使產(chǎn)婦心情放松，兒茶酚胺血漿中的水平下降，對PRL的分泌抑制減輕，增高產(chǎn)后24h乳泌素的水平。同時，良好分娩鎮(zhèn)痛效果使產(chǎn)婦得以保存體力，提高分娩過程中產(chǎn)婦的滿意度，從而獲得產(chǎn)婦產(chǎn)后積極的配合，有利于母嬰早接觸與早吸奶，促進乳汁的分泌，提高母乳喂養(yǎng)成功率。

1.4 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)率的影響 選擇自然分娩的產(chǎn)婦中途改為剖宮產(chǎn)的主要原因是產(chǎn)痛，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可減輕應(yīng)激反應(yīng)，可縮短產(chǎn)程，降低剖宮產(chǎn)率。耿志宇等［14］認為濃度相對較低的局麻藥雖然對患者的運動神經(jīng)不會造成明顯的影響，但可能對孕產(chǎn)婦的子宮收縮能力造成一定的影響。其機制可能行硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛時，抑制Ferguson反射，使腦垂體分泌的催產(chǎn)素減少，導(dǎo)致宮縮減弱［15］。產(chǎn)婦子宮收縮能力的減弱易出現(xiàn)持續(xù)性枕后位或枕橫位，且會使胎頭下降受阻，導(dǎo)致宮縮出現(xiàn)乏力，這種保留運動功能的分娩鎮(zhèn)痛方式可能中途因為活躍期停滯和持續(xù)性枕后橫位等因素而中途改為剖宮產(chǎn)。但硬膜外鎮(zhèn)痛并不增加產(chǎn)后出血。因硬膜外鎮(zhèn)痛雖可能導(dǎo)致產(chǎn)婦子宮收縮乏力，但可以通過補充外源性催產(chǎn)素加強宮縮。另外硬膜外鎮(zhèn)痛能使產(chǎn)婦的盆底肌肉松弛，軟產(chǎn)道擴張完全，從而減少子宮下段和宮頸的裂傷，使產(chǎn)后出血量減少。

1.5 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的血糖及免疫功能的影響 產(chǎn)婦自然分娩是一種應(yīng)激狀態(tài)，人體在應(yīng)激的狀態(tài)下可激發(fā)胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生，最終增加產(chǎn)婦和新生兒的并發(fā)癥，甚或危及生命。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦的血糖影響存在爭議。而Schricker 等［16］認為硬膜外阻滯與術(shù)后鎮(zhèn)痛未影響術(shù)中蛋白與糖代謝。國內(nèi)研究認為，分娩鎮(zhèn)痛可減輕胰島素抵抗程度和血糖升高程度［17］。但目前硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦血糖影響的機制還需進一步探索。應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛后是否對產(chǎn)婦免疫功能產(chǎn)生抑制作用，國內(nèi)外學(xué)者也進行了研究，其機制之一是分娩痛使交感神經(jīng)系統(tǒng)受到刺激，增加交感神經(jīng)節(jié)后纖維去甲腎上腺素的釋放；而這些交感神經(jīng)節(jié)后纖維在免疫器官廣泛分布。同時疼痛激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，升高循環(huán)中的腎上腺皮質(zhì)激素水平，致血循環(huán)中淋巴細胞被重新分布到淋巴組織，從而降低淋巴細胞對絲裂原的反應(yīng)，導(dǎo)致免疫功能降低。圍生期機體過度應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致產(chǎn)婦機體免疫功能受到抑制，抑制程度大小與應(yīng)激反應(yīng)程度相關(guān)，免疫抑制時間越長，產(chǎn)后并發(fā)感染率越高。國外有學(xué)者認為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛選擇性對某些免疫因子進行抑制，鎮(zhèn)痛液中的阿片類物質(zhì)一方面緩解疼痛引起的免疫功能減弱，另一方面又使生成免疫功能抑制。而國內(nèi)研究結(jié)果提示，不同濃度羅哌卡因聯(lián)合芬太尼分娩鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦免疫功能影響不大［18］。目前國內(nèi)外關(guān)于這方面報道較少，差異出現(xiàn)的原因及機制目前尚未完全清楚。

1.6 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對產(chǎn)婦其他方面的影響 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛如處置不當(dāng)，可能出現(xiàn)以下并發(fā)癥：（1）分娩鎮(zhèn)痛后低血壓，如母體長時間低血壓，胎盤血流灌注勢必顯著減少，可引起胎兒低氧血癥和酸中毒，表現(xiàn)為心率和心電圖異常，重者可影響新生兒存活［1］。（2）硬膜外置管出血和神經(jīng)損傷，可致鎮(zhèn)痛無效局麻藥中毒甚或永久性截癱。據(jù)報道，置管時刺破血管或進入血管易導(dǎo)致局麻藥被誤注入硬膜外腔靜脈，發(fā)生率可達3. 5%～10%［19］。（3）硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛后寒戰(zhàn)、皮膚瘙癢，尿儲留等并發(fā)癥。有報道稱應(yīng)用阿片類藥物鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦瘙癢發(fā)生率明顯高于其他人群，可能是雌激素和阿片受體相互作用的結(jié)果。對產(chǎn)婦進行排尿訓(xùn)練和適時夾閉鎮(zhèn)痛泵可使產(chǎn)后尿潴留的發(fā)生率減少。

2 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對新生兒的影響

2.1 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對新生兒Apgar、血氣的影響 理想的分娩鎮(zhèn)痛的條件之一是使用的鎮(zhèn)痛藥物和鎮(zhèn)痛方式對胎兒和新生兒無影響，Carson R認為轉(zhuǎn)運麻醉藥至胎兒的屏障并非胎盤，絕大多數(shù)麻醉藥為脂溶性，可透過胎盤屏障，麻醉藥在胎兒酸中毒時在組織中積聚加速［20］。直觀判斷新生兒是否窒息常用Apgar評分來進行評估。血氣是診斷新生兒窒息不能缺少指標。馮秀君等［21］則比較臍動脈血乳酸與新生兒窒息后新生兒的行為神經(jīng)功能測定的相關(guān)因素，顯示臍動脈血乳酸水平與窒息的新生兒NACS評分呈直線負相關(guān)，證實臍動脈血乳酸的測定有預(yù)測新生兒預(yù)后的作用，乳酸測定是監(jiān)測胎兒分娩期窒息缺氧的最好指標。Stephen H等［22］比較研究新生兒的 1分鐘和5分鐘 Apgar評分及對新生兒臍動脈血的pH值、二氧化碳分壓（PCO2）、氧分壓（PO2）、剩余堿（BE）的監(jiān)測后發(fā)現(xiàn)，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對胎兒和新生兒無不良影響。Linqebach A等［23］則認為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛能使產(chǎn)婦和新生兒血氣的各項指標得到改善。元曲等［24］通過對產(chǎn)婦血漿腎上腺素、去甲腎上腺素濃度、血糖及新生兒臍靜脈血氣的測定，發(fā)現(xiàn)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛能使產(chǎn)婦的應(yīng)急反應(yīng)和耗氧量降低，使胎兒酸中毒的發(fā)生率降低。周東紅等［25］也認為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛未增加胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率，對新生兒Apgar無影響。

2.2 硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對新生兒NACS的影響 美國學(xué)者Amie-l Tison［26］1982年提出新生兒神經(jīng)行為與適應(yīng)能力評分（NACS），是目前評價新生兒狀態(tài)可信度最大的指標。作為評估產(chǎn)婦用藥對新生兒影響的篩選試驗，其能反映輕微或延遲性的新生兒影響，＜35分則提示藥物對新生兒有抑制作用。劉大艷等［27］通過研究新生兒1h內(nèi)營養(yǎng)性吸吮行為和新生兒的行為狀態(tài)后認為硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛對新生兒 1h的神經(jīng)行為能力無影響。Beilin等研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合大劑量芬太尼組新生兒神經(jīng)行為學(xué)評分在產(chǎn)后第1天最低，產(chǎn)婦哺乳困難在產(chǎn)后6周內(nèi)發(fā)生率也最高［28］。左桂秋等［29］則認為羅哌卡因60mg 混合舒芬太尼0.6μg/ml的配伍方法對新生兒覓食吸吮反射的影響小。近幾年由于自控泵注技術(shù)的應(yīng)用，使局麻藥的濃度和阿片類藥的劑量明顯減少，用藥更為精確和個體化，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛所引起的胎兒和新生兒的副作用也明顯減少。

3 小結(jié)

綜上所述，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛是一種安全有效的分娩方式，對產(chǎn)婦和新生兒影響小。在使用過程中要注意加強管理，重視并發(fā)癥的觀察及處理，從而降低使用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛風(fēng)險。

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