房顫患者左心耳封堵術(shù)圍術(shù)期的護(hù)理現(xiàn)狀

胡菁菁，陶月仙*，張邢煒*，熊妍哲

（杭州師范大學(xué)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310001）

心房顫動（Atrial Fibrillation，AF）簡稱房顫，為最常見的心律失常之一。我國目前已有房顫患者約800萬-1000萬[1]，65歲以上人群的房顫發(fā)病率可高達(dá)75%[2]。血栓栓塞為房顫致死、致殘的主要原因，約15%～20%的缺血性腦卒中由房顫引起，且其臨床預(yù)后不佳[3]。因此，預(yù)防血栓栓塞是房顫治療的重點。目前防治血栓栓塞的主要方法有抗凝藥物和左心耳封堵術(shù)，華法林為主要抗凝藥物，但華法林[4]需要終身服藥并監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（International Normalized Ratio，INR），藥效易受食物和其他藥物影響，患者依從性差[5]，因此左心耳封堵術(shù)逐漸成為無法長期口服抗凝劑的房顫患者的重要替代療法。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)（Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion，PLAATO）[6]是指使用特制的設(shè)備封堵左心耳，從而達(dá)到預(yù)防AF血栓栓塞的目的，是近年發(fā)展起來的一種創(chuàng)傷較小、操作簡單、耗時較少的治療方法，是房顫患者預(yù)防栓塞的一種有效治療手段。

2012年[7]和2016年[8]歐洲房顫指南均推薦左心耳封堵術(shù)作為長期抗凝禁忌的房顫患者預(yù)防卒中的選擇（Ⅱb，B）。Protect-AF與WATCHMAN裝置臨床應(yīng)用單中心、多中心的研究結(jié)果顯示[9-14]，對于非瓣膜性房顫患者，行左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中是可行、高效、安全的，其預(yù)防血栓栓塞的長期效果優(yōu)于華法林，尤其對于有出血傾向、不能耐受長期抗凝治療的房顫患者。有研究[34]以非瓣膜性房顫患者為對象，將左心耳封堵術(shù)與抗血栓治療的醫(yī)療成本進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)手術(shù)組在相對較短的時間內(nèi)與抗血栓組實現(xiàn)了成本相等，與目前的療法相比成本明顯降低，尤其對于不適合抗凝治療的患者更加顯著。但由于植入封堵器使短期并發(fā)癥增加，因此需要加強臨床護(hù)理，盡可能減少并發(fā)癥的發(fā)生，對圍術(shù)期護(hù)理提出了更高的要求，本文就左心耳封堵術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理作一綜述，以期為臨床工作者提供相關(guān)參考。

1 術(shù)前護(hù)理

術(shù)前護(hù)理重點主要包括心理護(hù)理、術(shù)前評估和術(shù)前準(zhǔn)備。

1.1 心理護(hù)理

手術(shù)前患者普遍存在不同程度的緊張和恐懼，處于心理應(yīng)激的狀態(tài)，一般在術(shù)前一日或進(jìn)入手術(shù)室后達(dá)到高峰[15]，常見的心理護(hù)理有信息支持、心理支持、負(fù)性情緒干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和行為干預(yù)等，具體措施如向患者介紹有關(guān)疾病及手術(shù)的知識，給其情感上的支持和鼓勵，助其建立正確認(rèn)知，提高其心理應(yīng)對能力，采取放松訓(xùn)練和音樂療法等[16]。

1.2 術(shù)前評估

術(shù)前評估可以確定患者手術(shù)的獲益風(fēng)險比，是圍術(shù)期護(hù)理中必不可少的一個環(huán)節(jié)，主要包括腦卒中風(fēng)險評估、出血風(fēng)險評估和經(jīng)食道超聲心動圖檢查。目前國際上較為公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)證為抗凝禁忌或抗凝風(fēng)險高（出血風(fēng)險高）的慢性房顫患者[17]。

1.2.1 腦卒中風(fēng)險評估

常見的腦卒中風(fēng)險評估工具有2006AHA/ACC/ESC房顫指南中的CHADS2評分體系和2010ESC房顫指南中的CHA2DS2-VASc評分體系。CHADS2評分總分6分：充血性心力衰竭、高血壓史、年齡＞75歲、糖尿病史各1分，既往卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作2分；評分0分為低危，評分1分為中危，評分≥2分為高危，增加了血管性?。ㄐ募」Ｋ?、外周動脈血管病或主動脈瓣疾?。┖托詣e（女性）各1分，將年齡分層細(xì)化為65～74歲1分，≥75歲2分，總分9分，其余計分項和風(fēng)險分層不變。CHA2DS2-VASc評分包含更多的危險因素，評分更為精細(xì)，更能識別低?；颊撸鳦HADS2評分更簡便，更易識別高?；颊摺ｈb于我國目前抗凝治療遠(yuǎn)未普及，INR達(dá)標(biāo)率低（RE-LY心房顫動注冊研究[18]中，我國入選了2023例急診房顫患者，CHADS2評分≥2并接受抗凝治療的患者不到10%，而INR的達(dá)標(biāo)率僅為36%），加之CHADS2評分簡單易記、方便應(yīng)用，因此多數(shù)專家建議我國現(xiàn)階段仍以CHADS2評分更為適用[19]。另有國內(nèi)研究[20]發(fā)現(xiàn)CHA2DS2-VASc評分有更強的血栓栓塞高危、低危人群區(qū)分能力和更高的左房血栓預(yù)測能力，因此對于我國適合哪種評分尚存爭議，可將兩種評分靈活、結(jié)合使用，期待更多大樣本多中心的臨床試驗研究，并開發(fā)基于試驗對象為我國人群的腦卒中風(fēng)險評估工具。

1.2.2 出血風(fēng)險評估

目前應(yīng)用最廣泛的評估工具為HAS-BLED評分，被納入2010年ESC房顫管理指南。HAS-BLED分別代表：高血壓（收縮壓＞160 mmHg）、異常的肝/腎功能、腦卒中、出血病史或出血傾向（如貧血）、易變的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、年齡（＞65歲）、藥物/酗酒（抗血小板藥物、非甾類抗炎藥物），其中每項因素1分，每項最高不超過2分[21]，評分≥3分提示為潛在出血高風(fēng)險患者。

1.2.3 經(jīng)食道超聲心動圖檢查

經(jīng)食道超聲心動圖檢查（Transesophageal echocardiography，TEE）是左心耳封堵術(shù)術(shù)前必須的檢查[22]，主要用于評估左心耳形態(tài)、大小及血流動力學(xué)變化，同時多角度測量左心耳開口直徑及深度，并確認(rèn)左心房及左心耳有無血栓，判斷是否適合封堵治療。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前準(zhǔn)備主要包括：①術(shù)前晚停用抗凝藥物，華法林控制國際標(biāo)準(zhǔn)化比率≥1.5，嚴(yán)密監(jiān)測激活全血凝固時間（Activated Clotting Time of whole blood，ACT）。②完成各項檢查，如心臟彩超、心電圖、凝血時間、血常規(guī)及肝腎功能等。③備皮：備皮范圍為雙側(cè)腹股溝及會陰部。④觀察并記錄患者雙下肢皮膚顏色、溫度及雙側(cè)足背動脈搏動情況。⑤根據(jù)麻醉方式禁飲禁食。⑥建立靜脈通路。⑦術(shù)前留置導(dǎo)尿管。

2 術(shù)中護(hù)理

術(shù)中護(hù)理重點為預(yù)防空氣栓塞?？諝馑ㄈ念A(yù)防：空氣栓塞在左心耳封堵術(shù)中發(fā)生率高達(dá)5%，雖然大多情況下它屬于臨床沉默事件，但也可能引起短暫性冠狀動脈缺血、低血壓、中風(fēng)甚至死亡[23]。為了預(yù)防其發(fā)生，術(shù)中造影及高壓注射時應(yīng)嚴(yán)格排氣，避免空氣進(jìn)入心房，嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及心電圖，注意有無出現(xiàn)ST段明顯抬高、低血壓和室性心律失常等情況[24]，如有應(yīng)立即置患者于左側(cè)頭低足高位，給予高流量氧氣吸入，避免氣栓進(jìn)入腦循環(huán)，癥狀緩解后嚴(yán)密觀察并記錄病情變化。

3 術(shù)后護(hù)理

術(shù)后護(hù)理重點為傷口護(hù)理、抗凝護(hù)理、并發(fā)癥的觀察及護(hù)理和健康教育。

3.1 傷口護(hù)理

為了防止傷口出血要進(jìn)行術(shù)后制動，股靜脈術(shù)肢伸直制動6～8 h，壓迫4 h，觀察穿刺部位有無滲血、血腫，足背動脈搏動情況和指趾端皮膚顏色溫度[25]；股動脈術(shù)肢制動24 h，壓迫6 h，術(shù)區(qū)彈力綁帶加壓包扎4 h，并與對側(cè)對照[26]。制動時間后如穿刺處無出血且患者無不適，應(yīng)鼓勵患者下床活動以預(yù)防血栓形成，囑患者48小時內(nèi)不能開車，5～7天內(nèi)不能進(jìn)行劇烈活動，以預(yù)防晚期股動靜脈并發(fā)癥[27]。

3.2 抗凝護(hù)理

術(shù)后早期，左心房新內(nèi)皮未完全覆蓋封堵器表面，血小板易在封堵器周圍及血管內(nèi)膜損傷處聚集并形成血栓，血栓脫落易導(dǎo)致血栓栓塞[22]。因此，術(shù)后使用抗凝藥物是預(yù)防血栓形成的關(guān)鍵。一般術(shù)后不建議使用肝素，在華法林控制的INR未達(dá)到目標(biāo)值時，可皮下應(yīng)用低分子肝素；華法林INR控制為2.0～3.0后，停用皮下低分子肝素[28]?？鼓陂g護(hù)士向患者宣教抗凝治療的目的、重要性及注意事項，囑患者使用軟毛牙刷，修剪指甲，指導(dǎo)食用易消化軟食，避免刺激性食物，同時觀察患者有無出血征象，注意有無血痰、血尿、血便，皮膚粘膜、牙齦等有無瘀斑、出血點等。

3.3 并發(fā)癥的觀察

左心耳封堵術(shù)有一定的圍術(shù)期并發(fā)癥，需要相應(yīng)的術(shù)后護(hù)理和隨訪。國外學(xué)者的一項系統(tǒng)綜述表明[29]，手術(shù)最常見的并發(fā)癥為穿刺血管并發(fā)癥、心包積液和器械栓塞，發(fā)生率分別為8.6%、4.3%和3.9%。

3.3.1 穿刺血管并發(fā)癥

由于股動靜脈穿刺，且術(shù)中應(yīng)用肝素，易引起穿刺點出血及皮下出血[30]，術(shù)后需嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)，每30～60 min觀察傷口一次，并建立術(shù)后觀察記錄單。巡視時全面觀察傷口有無出血和血腫，必要時觸診。若有出血現(xiàn)象，應(yīng)及時更換敷料，并采用正確的按壓手法重新壓迫。

3.3.2 心包積液

心包積液包括急性/亞急性積液或者無癥狀積液，是經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[9，31]，因手術(shù)多次穿刺房間隔和肝素抗凝所致，及早發(fā)現(xiàn)并處理是護(hù)理的重點。雖然多數(shù)心包積液早發(fā)，但也可能發(fā)生亞急性和晚期積液，因此建議床邊備心包穿刺包，術(shù)后4 h行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，查看心包積液量，密切監(jiān)測心率、血壓及中心靜脈壓的變化。如提示少量積液無其他癥狀，則繼續(xù)嚴(yán)密觀察病情變化；如患者出現(xiàn)心前區(qū)疼痛或胸痛、胸悶氣急、煩躁多汗、面色蒼白、血壓進(jìn)行性下降、脈壓差減小、心率先慢后快等癥狀，提示心包積液大量聚集導(dǎo)致急性心包填塞，需協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行心包穿刺，引流積液并記錄其量、顏色與性狀。

3.3.3 封堵器移位或脫落

如果封堵器大小不符或固定不牢固，易發(fā)生移位或脫落，雖暫無癥狀，但常規(guī)心電圖可見間歇性左束支傳導(dǎo)阻滯[32]，因此應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，并于術(shù)后次日及第3天分別進(jìn)行經(jīng)食道超聲心電圖復(fù)查，觀察封堵器形態(tài)及位置變化。同時囑患者避免劇烈咳嗽、用力排便等易引發(fā)封堵器移位的動作。如患者出現(xiàn)心悸、胸悶、心律失常等表現(xiàn)，應(yīng)立即行TEE檢查確認(rèn)，安撫患者避免驚慌而導(dǎo)致血壓升高，搬運時注意動作輕柔，避免封堵器繼續(xù)往血管遠(yuǎn)端脫落而阻斷遠(yuǎn)端血流[33]，并協(xié)助醫(yī)生取出裝置。

3.4 健康教育

告知患者遵醫(yī)囑服藥，不可隨意停藥，出院后1周門診復(fù)查凝血功能并調(diào)整華法林用量，定期復(fù)查并保持INR在2.0～3.0之間。出院后分別于1個月、3個月、半年及1年各復(fù)查超聲心動圖1次，直至封堵器內(nèi)皮化后不再復(fù)查。囑患者2～3月內(nèi)避免劇烈運動和重體力活動，以防止封堵器移位或脫落。如有任何不適及時與醫(yī)院聯(lián)系。

4 結(jié) 論

經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)是一項介入新技術(shù)，護(hù)士不僅要掌握手術(shù)的原理、適應(yīng)癥，還要明確圍術(shù)期主要的護(hù)理措施及重點。因經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)在我國開展相對國外較晚，術(shù)者經(jīng)驗較少，易于術(shù)后早期發(fā)生封堵相關(guān)性并發(fā)癥，護(hù)士應(yīng)尤其注意患者術(shù)后病情的觀察及并發(fā)癥的預(yù)防。醫(yī)護(hù)是一個團(tuán)隊，經(jīng)驗豐富的經(jīng)食道超聲心電圖檢查在術(shù)前、術(shù)后檢查、術(shù)中引導(dǎo)及復(fù)查中是必要的，基于?？浦R和經(jīng)驗的圍術(shù)期護(hù)理可以預(yù)防、管理并及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，使手術(shù)結(jié)局最優(yōu)化。護(hù)士應(yīng)明確其在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊中的職責(zé)及價值，才能更好地相互配合，促進(jìn)患者的健康發(fā)展。此外，查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，有關(guān)術(shù)前及術(shù)后護(hù)理的文章較多，而針對術(shù)前評估及術(shù)中護(hù)理的文章相對較少，撰寫該方面的經(jīng)驗性文章可以彌補這些不足。