卒中介入診療：新機(jī)遇和新挑戰(zhàn)

耿曉坤

作者單位

101100 北京首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

隨著介入材料的不斷創(chuàng)新和相關(guān)技術(shù)的不斷發(fā)展，神經(jīng)介入成為神經(jīng)領(lǐng)域發(fā)展最為快速的學(xué)科。近年來，神經(jīng)介入治療在許多方面取得了可喜的突破和進(jìn)展。2015年，五項(xiàng)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）研究的先后發(fā)表，顯示支架動脈取栓治療大血管閉塞的缺血性卒中患者明顯優(yōu)于藥物治療，成為新的指南推薦[1-5]。而另外兩項(xiàng)大型RCT研究長期隨訪結(jié)果相繼發(fā)表，進(jìn)一步顯示介入栓塞治療破裂動脈瘤相對于傳統(tǒng)開顱手術(shù)的優(yōu)勢[6-7]。在顱內(nèi)動脈狹窄方面，通過設(shè)定嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，很多大中心慎重開展顱內(nèi)動脈狹窄支架治療并取得很好的效果。對于癥狀性顱外頸動脈狹窄，外科手術(shù)高危人群已被證明可從頸動脈支架成形術(shù)中獲益；而在非外科手術(shù)高危的人群中，支架成形與頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)孰優(yōu)孰劣仍是研究的熱點(diǎn)。圍繞目前神經(jīng)介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)，展開研究探討是本期的重點(diǎn)。

大血管閉塞引起的急性缺血性卒中致殘率、致死率高，預(yù)后差。多項(xiàng)RCT研究顯示采用支架取栓裝置急診開通閉塞血管可以使患者顯著獲益。目前國內(nèi)應(yīng)用的支架取栓裝置主要有Solitaire-AB/FR、Trevo ProVue和Revive等。Trevo ProVue是一種閉環(huán)設(shè)計的支架取栓裝置，它通過徑向支撐力與血栓結(jié)合從而捕獲血栓，同時它具有在X線下全程可視的特點(diǎn)，釋放后可以準(zhǔn)確判斷支架打開的程度。Trevo ProVue取栓裝置在國內(nèi)上市時間較短，目前報道相對較少。本期作者段文博通過回顧性分析13例采用Trevo ProVue取栓裝置治療前循環(huán)大血管閉塞急性缺血性卒中患者的臨床資料，包括年齡、性別、發(fā)病時間、術(shù)前Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評分、術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、血管再通時間、術(shù)后24 h NIHSS評分和術(shù)后90 d改良Rankin量表評分等，總結(jié)了初步經(jīng)驗(yàn)，研究顯示應(yīng)用Trevo ProVue支架取栓治療急性前循環(huán)大血管閉塞是安全有效的，但在具體操作過程中，可根據(jù)患者個體化特點(diǎn)聯(lián)合采用多種技術(shù)開通閉塞血管。

支架取栓和靜脈溶栓已經(jīng)成為急性缺血性卒中的首要治療方法，但均有嚴(yán)格的時間窗。國內(nèi)外指南推薦阿替普酶靜脈溶栓的時間窗均為4.5 h，前循環(huán)大血管閉塞患者機(jī)械取栓治療的時間窗為6 h，在嚴(yán)格影像評估下可延長至16 h[8-9]。雖然用固定時間窗指導(dǎo)再灌注治療操作簡單，但是其限制了可以接受治療患者的比例，且相當(dāng)一部分時間窗內(nèi)的患者再灌注治療后并不能達(dá)到預(yù)期的效果。組織窗的評價不再刻板地依據(jù)固定的時間來決定患者是否適合接受再灌注治療，而是通過一系列影像學(xué)檢查結(jié)合臨床癥狀來評估患者是否存在足夠的缺血半暗帶，以此指導(dǎo)再灌注治療理論上更為合理。組織窗的評價主要包括梗死核心和缺血半暗帶兩方面。其間接評價仍缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，目前常用影像學(xué)檢查和臨床癥狀檢查來間接反映梗死核心區(qū)和缺血半暗帶的大小，梗死核心小且缺血半暗帶大的急性腦梗死患者進(jìn)行再灌注治療的出血風(fēng)險更小而獲益更多。盡管如此，組織窗的評價相對復(fù)雜，并非所有的醫(yī)院都具備所需的急診影像學(xué)檢查能力，且如何評價組織窗尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著影像技術(shù)的進(jìn)步和更多的臨床和機(jī)制研究的出現(xiàn)，組織時間窗可以更好地指導(dǎo)臨床工作，最終使更多的患者獲益。

血管內(nèi)彈簧圈栓塞是治療顱內(nèi)動脈瘤的主要方式之一，但很多動脈瘤由于瘤頸大小、位置及形態(tài)并不適合單純彈簧圈栓塞，且常規(guī)單純彈簧圈栓塞的復(fù)發(fā)率高。隨著材料技術(shù)迅猛發(fā)展和介入技術(shù)的改進(jìn)，目前對于一些寬頸動脈瘤、夾層動脈瘤、巨大動脈瘤，采用支架及球囊輔助彈簧圈栓塞動脈瘤已經(jīng)被大家普遍接。LVIS支架是應(yīng)用于顱內(nèi)動脈瘤支架輔助栓塞治療的第三代閉環(huán)式支架，是一種自膨式鎳鈦材質(zhì)支架，由復(fù)合式單根金屬絲編織閉環(huán)設(shè)計，貼壁性良好，適應(yīng)血管的彎曲。其網(wǎng)孔直徑1 mm，具有良好的通過性。本期作者張榮舉回顧性納入了71例動脈瘤應(yīng)用LVIS支架行動脈瘤支架輔助栓塞患者，根據(jù)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）術(shù)后即刻圖像及復(fù)查DSA圖像，評估LVIS支架在動脈瘤支架輔助術(shù)中的安全性及有效性。研究結(jié)果證實(shí)LVIS支架在顱內(nèi)支架輔助動脈栓塞術(shù)中的應(yīng)用是安全有效的，但術(shù)中血栓事件及術(shù)后載瘤動脈再狹窄亦應(yīng)引起重視，但由于隨訪時間較短，仍需進(jìn)一步觀察其長期有效性及安全性。

癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄是中國人群缺血性腦血管疾病的主要原因，它幾乎占中國患者的一半。隨著高分辨率磁共振成像技術(shù)的發(fā)展，臨床診斷癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的患者大大增加。癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者卒中復(fù)發(fā)率高，口服抗血小板藥物如阿司匹林和（或）氯吡格雷是預(yù)防卒中復(fù)查的有效方法。目前針對血壓、血糖、血脂控制在正常范圍內(nèi)的患者，國內(nèi)外尚無氯吡格雷與阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者的對比研究數(shù)據(jù)，兩種藥物對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄和斑塊易損程度的影響數(shù)據(jù)亟待完善。本期作者李媛通過觀察硫酸氫氯吡格雷片和阿司匹林腸溶片治療癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的有效性及安全性，并通過高分辨率磁共振成像，得出針對癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者氯吡格雷和阿司匹林均可作為卒中二級預(yù)防首選用藥，但對于依從性較差或既往有胃腸道潰瘍史的患者，優(yōu)先選擇氯吡格雷，為此類患者的藥物治療選擇上提供可靠依據(jù)。

支架成形術(shù)是治療顱內(nèi)動脈粥樣硬化性狹窄的重要手段。但基于支架術(shù)和積極藥物治療顱內(nèi)動脈狹窄預(yù)防卒中復(fù)發(fā)對比研究（Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrent Stroke in Intracranial Stenosis，SAMMPRIS）[10]，目前臨床指南并未推薦支架成形術(shù)作為癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄的首選治療方案，使其應(yīng)用指征受到了較為嚴(yán)格的限制。近年來的國內(nèi)臨床探索取得了相對滿意的效果，為顱內(nèi)支架成形術(shù)的應(yīng)用帶來了新的希望，但如何控制手術(shù)并發(fā)癥，仍是目前研究的重點(diǎn)。顱內(nèi)支架急性血栓是較為少見的圍手術(shù)期并發(fā)癥，盡管發(fā)生率低，但如果不能有效再通，則可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。目前，對于支架內(nèi)急性血栓，很多中心會選擇血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班。但對于替羅非班的使用劑量僅在心血管介入領(lǐng)域有明確推薦。本期作者杜志華選取了兩例顱內(nèi)支架急性血栓患者，雖應(yīng)用了較低劑量的替羅非班治療，血管均獲再通，但術(shù)后出現(xiàn)支架內(nèi)嚴(yán)重再狹窄，作者分析再狹窄原因可能與替羅非班用量不足有關(guān)。眾多介入工作者在應(yīng)用替羅非班時往往低于心血管疾病的推薦劑量，因此作者認(rèn)為可酌情考慮預(yù)防性應(yīng)用替羅非班，而在急性血栓形成后，應(yīng)適當(dāng)增加替羅非班用量。

無癥狀性頸動脈狹窄是導(dǎo)致缺血性卒中重要的原因之一，關(guān)于無癥狀性頸動脈狹窄的治療目前仍有爭議。一項(xiàng)基于北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)（North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial，NASCET）中無癥狀性頸動脈狹窄（asymptomatic carotid artery stenosis，ACAS）隊(duì)列人群的二次分析，分析了ACAS卒中發(fā)生的原因和風(fēng)險，基于該二次分析結(jié)果，指南也建議重度無癥狀頸動脈狹窄患者給予內(nèi)膜剝脫或頸動脈支架治療[11]。但針對ACAS試驗(yàn)仍存在一定的質(zhì)疑。本期作者鐘濤回顧了102例無癥狀性頸動脈狹窄患者，與單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)藥物治療組相比，進(jìn)一步分析介入治療重度無癥狀性頸動脈狹窄的療效及其安全性。此研究通過計算機(jī)斷層掃描血管成像將重度無癥狀性頸動脈狹窄患者分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊亞組。在穩(wěn)定斑塊亞組比較上，單獨(dú)標(biāo)準(zhǔn)藥物和頸動脈支架在預(yù)防同側(cè)缺血性卒中再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作事件均取得良好的結(jié)果。但不穩(wěn)定斑塊亞組方面，頸動脈支架治療取得更好的效果。因此，他們認(rèn)為無癥狀性頸動脈狹窄患者總體上最佳藥物治療和頸動脈支架治療療效及安全性一致，但對無癥狀性頸動脈狹窄伴不穩(wěn)定斑塊的患者，頸動脈支架治療的療效優(yōu)于單獨(dú)最佳藥物治療。

頸動脈支架成形術(shù)近年已成為治療頸動脈狹窄的有效手段，因其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性高，被越來越多應(yīng)用于臨床，其圍手術(shù)期并發(fā)癥有血流動力學(xué)損害、栓子脫落遠(yuǎn)端血管栓塞、支架內(nèi)血栓形成、血管痙攣、高灌注綜合征等。術(shù)中繼發(fā)頸動脈竇反應(yīng)引起血流動力學(xué)損害是最常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為低血壓及心率減慢，可導(dǎo)致圍手術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)及全身多系統(tǒng)的損害，增加圍術(shù)期不良事件發(fā)生的風(fēng)險。本期作者李薇選擇行頸動脈支架患者86例，根據(jù)患者術(shù)中術(shù)后的血壓、心率狀況，將其分為有、無血流動力學(xué)損害兩組，分析頸動脈支架置入術(shù)后發(fā)生血流動力學(xué)損害的危險因素。在此研究中顯示，狹窄部位靠近分叉處、高齡（≥75歲）、狹窄程度較重、鈣化斑塊和球囊后擴(kuò)張是頸動脈支架成形術(shù)中發(fā)生血流動力學(xué)損傷的危險因素；狹窄近頸動脈分叉部、頸動脈重度狹窄、球囊后擴(kuò)是發(fā)生血流動力學(xué)損害的獨(dú)立危險因素。因此，在頸動脈支架成形術(shù)前要對患者的全身狀態(tài)進(jìn)行全面評估，包括評估竇房結(jié)功能、腦功能儲備情況以及斑塊性質(zhì)等。尤其是存在重度狹窄、狹窄靠近頸動脈分叉處以及使用球囊后擴(kuò)的患者，制定合適的手術(shù)方案及治療措施，以減少并發(fā)癥，增加安全性。

經(jīng)橈動脈行冠狀動脈血管造影在心臟介入領(lǐng)域普遍應(yīng)用，該方法并發(fā)癥少，明顯改善患者的舒適程度和較早活動等已成為冠脈造影的首選入路途徑，但經(jīng)橈動脈腦血管造影在神經(jīng)介入領(lǐng)域開展的不多，究其原因主要是由于腦血管較之冠狀動脈解剖復(fù)雜，弓上血管變異及迂曲較多，普通的單彎導(dǎo)管無法完成，常需要使用復(fù)合彎導(dǎo)管成攀后進(jìn)行超選。本期作者蘇偉收集了根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)選擇經(jīng)右側(cè)橈動脈入路超選弓上血管困難的59例病例，通過分析年齡、性別、癥狀、危險因素、主動脈弓類型、所用Simmon造影導(dǎo)管類型、成攀技術(shù)及成功率、導(dǎo)管打折及扭曲、并發(fā)癥率，總結(jié)了經(jīng)橈動脈腦血管造影常見的技術(shù)困難及解決方法，結(jié)果顯示對于復(fù)雜型主動脈弓經(jīng)橈動脈途徑中，主動脈弓類型及導(dǎo)管成攀技術(shù)是手術(shù)成功的關(guān)鍵因素，為神經(jīng)介入醫(yī)生開展經(jīng)橈動脈腦血管造影提供了極其寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

綜上所述，本期圍繞當(dāng)下神經(jīng)介入領(lǐng)域的熱點(diǎn)組織了相關(guān)的研究內(nèi)容，感謝文章中每一位臨床研究工作者，這些研究結(jié)果為神經(jīng)介入醫(yī)師提供了極其寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)，也為未來神經(jīng)介入研究指引了一定的方向。