國(guó)外醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)

原文獻(xiàn)著錄：Du Xing,Wu Jimin,Hu Zhiwei,Wang Feng,Wang Zhonggao,Zhang Chao,Yan Chao,Chen Meiping.Laparoscopic Nissen (total) versus anterior 180° fundoplication for gastro-esophageal reflux disease: A meta-analysis and systematic review. Medicine (Baltimore) 2017,96(37): e8085. Published online 2017 Sep 15. doi: 10.1097/MD.0000000000008085

文獻(xiàn)題目：腹腔鏡胃底折疊360°(Nissen)與前180°治療胃食管反流病療效及并發(fā)癥比較的薈萃分析和系統(tǒng)綜述

【摘要】研究背景經(jīng)腹腔鏡360°胃底折疊(Nissen)是目前手術(shù)治療胃食管反流病的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，有研究報(bào)道稱經(jīng)腹腔鏡前180°胃底折疊在有效抗反流的同時(shí)能夠減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，本文對(duì)兩種術(shù)式應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行薈萃分析。方法檢索PubMed, Medline, Embase, Cochrane Library, Springerlink以及中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)，僅納入比較腹腔鏡Nissen以及前180°胃底折疊術(shù)兩種手術(shù)方式的隨機(jī)對(duì)照研究，提取療效及并發(fā)癥相關(guān)數(shù)據(jù)并進(jìn)行meta分析。結(jié)果納入6個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共有531名患者，其中標(biāo)準(zhǔn)Nissen術(shù)式組266人，隨訪時(shí)間5～120個(gè)月不等。主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中患者滿意度、術(shù)后燒心、腹脹、無(wú)法打嗝、腹瀉，客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)中DeMeester評(píng)分、術(shù)后下食道括約肌壓力，并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)中生活質(zhì)量、再手術(shù)意愿、質(zhì)子泵抑制劑使用、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Nissen術(shù)式術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率顯著高于前180°胃底折疊術(shù)，但前者癥狀復(fù)發(fā)的再手術(shù)率顯著低于后者。結(jié)論Nissen以及前180°胃底折疊術(shù)均能夠有效抗反流并獲得理想的患者滿意度，前180°胃底折疊術(shù)雖然能減少術(shù)后吞咽困難的發(fā)生率，但不可避免的會(huì)增加反流癥狀復(fù)發(fā)的再手術(shù)率。因此，術(shù)者在選擇手術(shù)方式時(shí)應(yīng)當(dāng)綜合考慮癥狀復(fù)發(fā)率與吞咽困難發(fā)生率這兩個(gè)因素。

專家點(diǎn)評(píng)：經(jīng)腹腔鏡360°胃底折疊(Nissen)是目前應(yīng)用最多的抗反流術(shù)式，為避免術(shù)后可能出現(xiàn)的吞咽困難和氣脹綜合癥等情況，相關(guān)的一些手術(shù)變種隨之出現(xiàn)。經(jīng)胃后的部分折疊其實(shí)并不能顯著降低術(shù)后吞咽困難的發(fā)生，且在避免因食道動(dòng)力問題導(dǎo)致的吞咽困難方面也無(wú)優(yōu)勢(shì)?；贜issen的術(shù)式調(diào)整旨在保證抗反流效果的基礎(chǔ)上減少吞咽困難發(fā)生率，前180°胃底折疊術(shù)是術(shù)式調(diào)整的探索之一。本文通過系統(tǒng)性評(píng)價(jià)分析發(fā)現(xiàn)，前180°折疊術(shù)與Nissen術(shù)式在抗反流療效與患者滿意度兩方面表現(xiàn)相當(dāng)(89.4%vs94.2%)，但在術(shù)后長(zhǎng)期隨訪吞咽困難方面卻明顯低于Nissen組。但這種優(yōu)勢(shì)卻由于癥狀反復(fù)而再手術(shù)的比例較高而減弱(15/169vs4/179)。因此如何既能降低吞咽困難的發(fā)生率，又能維持持久有效的抗反流屏障，仍是多種術(shù)式對(duì)比評(píng)價(jià)的核心。胃底折疊術(shù)后吞咽困難發(fā)生有觀點(diǎn)認(rèn)為與LES不能有效松弛有關(guān)，而術(shù)后氣脹綜合癥的發(fā)生則與過強(qiáng)的抗返流屏障有關(guān)。Nissen術(shù)后LES壓力梯度提高固然較其他術(shù)式更高，但是否必須或有無(wú)過度之嫌，從而在恢復(fù)抗反流屏障的同時(shí)增加相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也就是重建抗反流屏障的過與不及如何判定與實(shí)施，仍是需要明確的問題。

譯者：李偉譯 審校:張偉,仇明

原文獻(xiàn)著錄：Du Xing, Wang Feng, Hu Zhiwei, Wu Jimin, Wang Zhonggao, Yan Chao, Zhang Chao, Tang Juan. The diagnostic value of pepsin detection in saliva for gastro-esophageal reflux disease: a preliminary study from China BMC Gastroenterol. 2017; 17: 107. Published online 2017 Oct 17. doi: 10.1186/s12876-017-0667-9

文獻(xiàn)題目：中國(guó)的初步研究：唾液胃蛋白酶檢測(cè)在胃食管反流病中的診斷價(jià)值。

【摘要】背景目前沒有任何一種方法被證明是胃食管反流病的可靠工具，唾液中的胃蛋白酶被認(rèn)為是治療胃食管反流病的一種具有前景的生物標(biāo)志物。我們的目的是確定唾液胃蛋白酶的診斷價(jià)值。方法250名有胃食管反流病的患者和35個(gè)無(wú)癥狀患者在晨起，午餐，晚餐后提供唾液，通過Peptest 側(cè)流裝置，用于胃蛋白酶的測(cè)定。所有患者都經(jīng)過24 h多通道腔內(nèi)阻抗監(jiān)控和上消化道內(nèi)鏡檢查?；?4 h多通道腔內(nèi)阻抗和內(nèi)鏡研究，患者可被定義是否為胃食管反流病。(胃食管反流病患者具有非正常的24-h MII-pH和內(nèi)鏡結(jié)果。)結(jié)果胃食管反流病患者相較于沒有胃食管反流病的人或者已經(jīng)控制癥狀的人，唾液中具有較高的胃蛋白酶及其濃度，(P<0.001)。胃蛋白酶測(cè)試的敏感性為73%，用最優(yōu)的臨界點(diǎn)值76 ng/ml診斷胃食管反流病的特異性為88.3%。當(dāng)癥狀剛出現(xiàn)時(shí)搜集的唾液樣本具有更強(qiáng)的鑒定能力。結(jié)論唾液胃蛋白酶測(cè)試對(duì)胃食管反流病具有中度的診斷價(jià)值，其非侵入，易執(zhí)行和成本效益的特點(diǎn)預(yù)示可能是個(gè)有前途的方法，可替代目前侵入式工具。

試驗(yàn)注冊(cè)：ChiCTR-DDD-16009506 (date of registration: October 20, 2016).

專家點(diǎn)評(píng)：目前胃食管反流病診斷包括GERD問卷，PPI試驗(yàn)，內(nèi)鏡檢查和食管反流監(jiān)控(包括pH和阻抗檢查)，但是不具有理想的敏感性和特異性。即便是目前最有價(jià)值的阻抗檢查，也難免會(huì)有假陰性的結(jié)果。胃蛋白酶是具有前景的生物標(biāo)志物，尤其是酸性和弱酸性反流的主要原因。胃蛋白酶使用兩種特異性單抗來獲得胃蛋白酶-3b獨(dú)立性，優(yōu)于消化試驗(yàn)。此研究表明(1)GERD患者唾液有更高濃度的胃蛋白酶;(2)癥狀出現(xiàn)時(shí)樣本有更高的陽(yáng)性率;(3)健康者唾液胃蛋白酶濃度低于130 ng/ml;(4)使用酶濃度76 ng/ml作為臨界值，試驗(yàn)的敏感性73%，特異性88.3%。蛋白印跡檢測(cè)表明胃蛋白酶檢測(cè)對(duì)于癥狀非典型的患者來說有待研究。但這項(xiàng)研究目前的局限性在于:(1)健康人群樣本數(shù)小；(2)研究未進(jìn)行反流癥狀關(guān)聯(lián)分析；(3)沒有后續(xù)數(shù)據(jù)以供觀察胃蛋白酶在抗返流治療前后的變化。本項(xiàng)研究的價(jià)值在于敏感性特異性高且無(wú)創(chuàng)，但需要以更大的樣本量明確2個(gè)問題：(1)返流到口腔唾液中的胃蛋白酶其存續(xù)時(shí)間有多久，與反流的次數(shù)相關(guān)性如何？(2)如何定量研究界定病理性返流和生理性返流？相信隨著研究的深入，更多的數(shù)據(jù)會(huì)給胃蛋白酶的臨床應(yīng)用診斷GERD帶來更多的便利。

譯者：劉佳 審校：張偉，仇明

原文獻(xiàn)著錄：L?drup Anders, Potteg?rd Anton, Hallas Jesper, Bytzer Peter. Use of proton pump inhibitors after antireflux surgery: a nationwide register-based follow-up study. Gut. 2014 Oct; 63(10): 1544-1549.

文獻(xiàn)題目：抗反流術(shù)后質(zhì)子泵抑制劑的應(yīng)用：一項(xiàng)基于全國(guó)醫(yī)療記錄系統(tǒng)的隨訪研究(丹麥經(jīng)驗(yàn))

【摘要】目的反流性疾病的治療方法中，抗反流手術(shù)(ARS)已成為終生質(zhì)子泵抑制劑(PPI)藥物治療的可替代方法。然而臨床數(shù)據(jù)表明，ARS術(shù)后應(yīng)用PPI情況仍存在爭(zhēng)議。我們將利用全國(guó)醫(yī)療記錄系統(tǒng)調(diào)查丹麥人群中ARS術(shù)后應(yīng)用PPI的情況。設(shè)計(jì)回顧性隨訪1996-2010期間全丹麥范圍內(nèi)年齡≥18歲的首次行ARS的病例。兩種結(jié)果評(píng)估方法：ARS術(shù)后恢復(fù)應(yīng)用PPI的首次處方(首次處方)及長(zhǎng)期應(yīng)用PPI標(biāo)志(定義為每年平均應(yīng)用PPI≥180倍限定日劑量(DDD)。統(tǒng)計(jì)方法：Kaplan-Meier曲線及Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)模型。結(jié)果本分析共納入3 465病例。12.7%在術(shù)前當(dāng)年應(yīng)用PPI，其中1-89DDD、90-179DDD及≥180DDD的分別為14.2%、13.4%及59.7%。術(shù)后5-、10-及15-年首次恢復(fù)應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)分別為57.5%、72.4%及82.6%。同樣，術(shù)后5-、10-及15-年長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)分別為29,4%、41.1%及 56.6%。女性、高齡、近期ARS手術(shù)史、術(shù)前應(yīng)用PPI及應(yīng)用非甾體抗炎藥或抗血小板治療等因素顯著增加應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論ARS術(shù)后應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)高于既往報(bào)道，超過50%的病例術(shù)后10～15年需長(zhǎng)期應(yīng)用PPI。應(yīng)讓患者意識(shí)到ARS術(shù)后仍存在較高長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)。

專家點(diǎn)評(píng)：ARS由于被認(rèn)為具有避免長(zhǎng)期抑酸藥物治療的不良反應(yīng)、生活質(zhì)量更高、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)更小等優(yōu)點(diǎn)，成為部分GERD患者替代藥物治療(特別是PPI)的推薦方法。但已有臨床試驗(yàn)對(duì)ARS術(shù)后PPI應(yīng)用詳細(xì)情況仍不明確。該項(xiàng)基于丹麥全國(guó)醫(yī)療處方記錄數(shù)據(jù)庫(kù)的隨訪研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ARS術(shù)后應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)高于既往報(bào)道，超過50%的病例術(shù)后10～15年需長(zhǎng)期應(yīng)用PPI。關(guān)于ARS術(shù)后是否將應(yīng)用PPI作為手術(shù)失敗的指標(biāo)，可能會(huì)使得關(guān)于手術(shù)和PPI治療效果的對(duì)比出現(xiàn)偏差，或許意味著手術(shù)治療GERD的長(zhǎng)遠(yuǎn)療效比文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果有一定的偏差。對(duì)于擬行ARS的患者，應(yīng)使其充分意識(shí)到ARS術(shù)后仍存在較高長(zhǎng)期應(yīng)用PPI的風(fēng)險(xiǎn)。高齡患者和女性患者術(shù)后更傾向于使用PPI，而且有些病人術(shù)前未經(jīng)過充足劑量PPI的治療，這些病人術(shù)后可能會(huì)繼續(xù)使用PPI。有一個(gè)混雜因素是術(shù)后為預(yù)防合并用藥(水楊酸制劑或抗血小板凝聚藥物)出現(xiàn)潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，可能將使用PPI作為治療方案的一部分。因此外科醫(yī)生在確定手術(shù)治療方案時(shí)，應(yīng)了解患者術(shù)前服用PPI 的順應(yīng)性并告知患者術(shù)后繼續(xù)服用PPI的可能性。