2018心電學(xué)研究新進(jìn)展

為配合中國醫(yī)療保健國際交流促進(jìn)會心律與心電分會每年6月上旬在北京召開的一年一度的學(xué)術(shù)年會，學(xué)會組織相關(guān)的專家和在校博士生系統(tǒng)搜索全球頂尖的心律失常和心電學(xué)相關(guān)的雜志，篩選10項與心電學(xué)最密切的研究進(jìn)展介紹給全國的同仁，以期對促進(jìn)心電學(xué)的普及、發(fā)展和提高有所裨益。

1 寬QRS鑒別診斷新方法:室性心動過速評分

Jastrz?bski等[1]在結(jié)合前人研究基礎(chǔ)上，提出“室性心動過速(簡稱室速)積分”方法來確定寬QRS波心動過速的診斷。其積分標(biāo)準(zhǔn)有:①V1R波優(yōu)勢為主(1分)；②V1或V2初始r＞40 ms(1分)；③V1的S波有切跡(1分)；④a VR導(dǎo)聯(lián)初始R波(1分)；⑤Ⅱ?qū)?lián)R波峰值時間≥50 ms(1分)；⑥V1～6均無RS波(2分)；⑦房室分離(2分)；總積分≥3分可確定室速；2分則考慮室速可能性非常大；若為0分則考慮室上性心動過速。他們將該積分標(biāo)準(zhǔn)用于587例患者的786陣已確診的寬QRS心動過速的鑒別診斷，該方法在評分＞1分時，室速診斷準(zhǔn)確性達(dá)83%，高于Vereckei報道的寬QRS診斷方法(72%)及Brugada法(81%)，若使用該方法評分≥3分，則其室速診斷特異性達(dá)99.6%，當(dāng)評分≥4分，特異性達(dá)100%。

2 鈉通道阻滯劑試驗在Brugada綜合征患者中的預(yù)后意義

Ueoka等[2]近期研究表明，鈉通道阻滯劑試驗在Brugada綜合征患者中除了有診斷作用外，還具有判斷預(yù)后意義。對245名Brugada綜合征患者(181名自發(fā)性Ⅰ型心電圖患者，64名非Ⅰ型心電圖患者)靜脈注射匹西卡尼胺，評估試驗前后的心電圖參數(shù)和藥物誘導(dǎo)室性快速心律失常(VTA)的發(fā)生。隨訪表明31例患者發(fā)生致命性心律失常事件。多因素分析顯示，有癥狀的患者、試驗后ST段抬高(V1)≥0.3 m V和鈉通道阻滯劑誘導(dǎo)的VTA是發(fā)生致命性心律失常事件的獨立預(yù)測因子。該研究認(rèn)為在鈉通道阻滯劑激發(fā)試驗后誘發(fā)的VTA和ST段抬高的增加與Brugada綜合征患者發(fā)生室速/心室顫動(簡稱室顫)事件的風(fēng)險增加相關(guān)，尤其是自發(fā)性1型心電圖的患者。

3 心外膜基質(zhì)消融治療Brugada綜合征

Ha?ssaguerre等[3]首次報道了通過導(dǎo)管消融治療反復(fù)發(fā)作室速/室顫的Brugada綜合征患者。Nademanee等[5]對Brugada患者行射頻消融，在右室流出道外膜前壁記錄到碎裂心室晚電位，消融后絕大部分患者停用抗心律失常藥物后室速/室顫不再復(fù)發(fā)，且大部分患者的Brugada波消失。Brugada綜合征基質(zhì)消融常需穿刺心包建立心外膜標(biāo)測途徑，對右室心內(nèi)膜，心外膜，及左室心外膜進(jìn)行標(biāo)測，尋找異常局部電位，并進(jìn)行消融。研究發(fā)現(xiàn)，消融過程中，應(yīng)用鈉通道阻滯劑(如阿義馬林，普魯卡因酰胺)后，有異常的基質(zhì)區(qū)域較之前可能會擴(kuò)大 ，則消融范圍擴(kuò)大。Nademanee等[6]報道28例癥狀性Brugada綜合征患者，使用鈉通道阻滯劑揭示心律失常基質(zhì)，基質(zhì)消融后，23例患者Brugada波消失，5例殘存Brugada波，絕大部分消融后無室速/室顫發(fā)生。

4 心電學(xué)危險積分預(yù)測猝死風(fēng)險

目前常常通過患者EF值預(yù)測猝死風(fēng)險[7]，Aro等[8]基于俄勒岡州猝死研究及動脈粥樣硬化風(fēng)險社區(qū)研究通過心電學(xué)危險積分來預(yù)測猝死風(fēng)險。積分指標(biāo)包括:靜息心率＞75次/分；心電圖診斷左室肥厚(基于Sokolow-Lyon或Cornell標(biāo)準(zhǔn)))；QRS移行延遲(移行＞V4)；QRS-T角度＞90度[9]；QTc延長(男性 QTc＞450 ms；女性＞460 ms)；Tp-e延長＞89 ms；QRS寬度＞110 ms；研究發(fā)現(xiàn)，以上標(biāo)準(zhǔn)中，出現(xiàn)4個以上心電圖異常時，患者可能具有較高猝死風(fēng)險，心臟猝死OR值為21.2[95%可信區(qū)間(CI)9.4～47.7；P＜0.001]，即存在4個以上指標(biāo)時，猝死風(fēng)險較無指標(biāo)者增加9.4～47.7倍。

5 心臟驟停一級預(yù)防中植入除顫器患者的下壁和前壁導(dǎo)聯(lián)碎裂QRS具有不同的預(yù)后價值

碎裂QRS(f QRS)波已被認(rèn)為是缺血性和非缺血性心肌病患者心源性猝死(SCD)和全因死亡率的預(yù)測指標(biāo)。近期，Vandenberk等[10]對植入ICD進(jìn)行SCD一級預(yù)防的患者進(jìn)行研究表明:QRS波存在和不存在切跡者在適當(dāng)電擊方面無差異，亞組分析發(fā)現(xiàn)下壁導(dǎo)聯(lián)是否存在f QRS波在適當(dāng)電擊方面無差異，但是在前壁導(dǎo)聯(lián)存在f QRS波者中適當(dāng)電擊率高；另外，QRS存在切跡者死亡率高，亞組分析提示前壁導(dǎo)聯(lián)存在fQRS波死亡率高，而下壁導(dǎo)聯(lián)是否存在fQRS波在死亡率方面無差異。該研究認(rèn)為在特定冠狀動脈區(qū)域出現(xiàn)的f QRS波有希望成為一個區(qū)分心律失常和總死亡率風(fēng)險的工具。下壁導(dǎo)聯(lián)f QRS波可能是心律失常的早期預(yù)測因子，而前壁導(dǎo)聯(lián)fQRS波與死亡率相關(guān)。

6 新的判斷左室肥厚的心電圖標(biāo)準(zhǔn)

診斷左室肥厚的傳統(tǒng)心電圖標(biāo)準(zhǔn)，Sokolow-Lyon標(biāo)準(zhǔn)為V1導(dǎo)聯(lián)S波加上V5或V6導(dǎo)聯(lián)R波電壓≥3.5 m V；Cornell標(biāo)準(zhǔn)為a VL導(dǎo)聯(lián)R波加上V3導(dǎo)聯(lián)S波或QS波電壓，男性＞2.8 m V，女性＞2.0 m V則認(rèn)為左室肥厚。上述標(biāo)準(zhǔn)特異性高，而敏感性較低。而最近，Peguero等[11]則提出了診斷左室肥厚的ECG新標(biāo)準(zhǔn)。所有心電圖胸導(dǎo)聯(lián)中最低的S波的電壓加上V4導(dǎo)聯(lián)S波電壓Sd＋SV4在女性≥2.3 m V，男性≥2.8 m V則可考慮左室肥厚。該方法較傳統(tǒng)方法更加有效評估左室肥厚，其敏感性增加(62%vs 35%，P＜0.05)而特異性仍高達(dá)90%以上。

7 運動員心電圖解讀[12]

2017年，JACC雜志發(fā)表了針對運動員心電圖的解讀建議，對于左右室肥厚的QRS波電壓增加認(rèn)為對運動員來說是正常表現(xiàn)。其它正常指標(biāo)還包括:不完全右束支阻滯，黑人運動員V1～V4導(dǎo)聯(lián)ST段抬高伴T波倒置，小于16歲時TV1～V3波倒置，竇性心動過緩或心律失常，房性或交界區(qū)早搏，Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯，2度I型房室傳導(dǎo)阻滯。對于無癥狀且無家族猝死運動員出現(xiàn)上述指標(biāo)時，無需進(jìn)一步評估。而若出現(xiàn)以下心電圖表現(xiàn)，則被認(rèn)為異常，需進(jìn)一步評估是否存在心臟疾病或猝死高風(fēng)險:如T波倒置(兩個或更多相關(guān)導(dǎo)聯(lián)≥1 mm的T波導(dǎo)置)；ST段壓低(兩個或更多相關(guān)導(dǎo)聯(lián)≥0.5 m V的壓低)；病理性Q波；完全右束支阻滯；QRS波時限＞140 ms，epsilon波，1型Brugada樣改變，顯著竇性心動過緩(＜30次/分)，PR間期≥400 ms，莫氏Ⅱ型房室阻滯，三度房室傳導(dǎo)阻滯，≥2個室性早搏(簡稱室早)，房性心律失常，室性心律失常。另外對于臨界心電圖改變，出現(xiàn)1個無需進(jìn)一步評估，但若出現(xiàn)以下2個或以上異常，需進(jìn)一步處理:電軸左偏，左房增大，電軸右偏，右房增大，完全右束支阻滯。

8 運動員室早的管理策略

競技運動員的室早常在心電圖篩查中偶然發(fā)現(xiàn)，其臨床意義仍然存在爭議。Singh等[13]從三方面闡述了運動員室早的管理:①首先通過危險分層，提示可能導(dǎo)致心臟猝死風(fēng)險增加的潛在的結(jié)構(gòu)性和心臟電學(xué)異常；②基于指南，提出了相關(guān)的癥狀控制和長期管理策略；③對于具有室早的競技運動員，使用共享決策模型來管理和指導(dǎo)運動。

9 癌癥治療引起的QT延長的發(fā)生率、診斷和處理

Porta-Sánchez等[14]回顧了1 189篇文獻(xiàn)，最終納入173篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。根據(jù)其系統(tǒng)回顧，列出各種癌癥藥物和QTc延長的發(fā)生率分類。根據(jù)作者的系統(tǒng)回顧和臨床經(jīng)驗，對于計劃啟動潛在的QT延長癌癥治療的患者或癌癥治療期間患有QT延長的患者的建議進(jìn)行風(fēng)險評估，以防止、識別和管理QT延長。并總結(jié)了減少癌癥治療相關(guān)的QTc延長和尖端扭轉(zhuǎn)性室速風(fēng)險的策略。

10 動態(tài)心電圖和體外心臟監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測專家共識聲明

2017年5月，國際動態(tài)心電圖與無創(chuàng)心電學(xué)會(ISHNE)聯(lián)合心律協(xié)會(HRS)共同發(fā)布了動態(tài)心電圖和體外心臟監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測專家共識聲明[15]，旨在幫助臨床醫(yī)生了解動態(tài)心電圖和體外心臟監(jiān)測/遠(yuǎn)程監(jiān)測(AECG)的最新技術(shù)及其臨床解釋。該聲明對各種體外心電記錄系統(tǒng)可達(dá)到的診斷結(jié)果進(jìn)行了總結(jié)。并對各種記錄儀的優(yōu)缺點及適用建議進(jìn)行總結(jié)。

這些設(shè)備中，事件記錄儀記錄時間常＜60 s，可診斷出50%～60%的心悸癥狀，而對暈厥或隱源性卒中[或無癥狀心房顫動(簡稱房顫)]則目前無明確數(shù)據(jù)。標(biāo)準(zhǔn)Holter記錄時間24～48 h，10%～15%的心悸癥狀和1%～5%的暈厥或隱源性卒中(或無癥狀房顫)能夠被診斷出來。貼片或背心腰帶式移動心臟遙測儀及體外循環(huán)記錄儀可連續(xù)記錄3～7天，能將50%～70% 的心悸癥狀及5%～10%的暈厥或隱源性卒中(或無癥狀房顫)癥狀診斷出。ILR記錄時間則最長可達(dá)1年，80%～90%的心悸癥狀可以被確定，30%～50%的暈厥得以診斷，隱源性卒中(或無癥狀房顫)則有15%～20%被診斷。

對各種心電監(jiān)測儀器的建議為:當(dāng)癥狀事件頻繁出現(xiàn)時，建議進(jìn)行24～48 h動態(tài)心電圖監(jiān)測。當(dāng)癥狀事件較少或不確定時，建議延長AECG監(jiān)測(如15～30天)；當(dāng)需行QRS形態(tài)定性分析，ST段(Brugada綜合征，缺血)和QT間期分析時，應(yīng)采用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測。連續(xù)監(jiān)測(1～14天)有助于量化心律失常的負(fù)荷和模式，并顯示其趨勢。對于不明原因暈厥，如果懷疑心動過速或心動過緩病因，或需要排除，建議采用AECG監(jiān)測。對于不明原因心悸，采用AECG監(jiān)測。對于預(yù)激綜合征與房顫患者，評估其旁路傳導(dǎo)特性，建議采用AECG監(jiān)測。AECG監(jiān)測有助于檢測并量化房顫及相關(guān)心室率，觸發(fā)心律失常及其終止后的竇性停搏。對于隱匿性卒中患者應(yīng)延長AECG監(jiān)測以檢測未確診的房顫并制定進(jìn)一步策略。對于新診斷的非缺血性心肌病，如果懷疑心律失常引起的心室功能障礙，建議采用AECG監(jiān)測。