13例肺栓塞合并心衰患者術(shù)后應(yīng)用體外膜式氧合治療的體會(huì)

方藝潭 谷天祥 湯銳

肺動(dòng)脈栓塞（pulmonary embolism，PE）是由于內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動(dòng)脈主干或分支引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，其發(fā)病率僅次于冠心病及高血壓，死亡率居第三位，未經(jīng)治療的急性肺栓塞，死亡率高達(dá)30%[1]。嚴(yán)重的肺栓塞可造成急性肺動(dòng)脈高壓、右心衰竭和循環(huán)塌陷[2]。體外膜式氧合（extracoperal membrane oxygenation，ECMO）作為危重患者治療手段，臨床上主要用于呼吸功能不全和心臟功能不全的患者[3]，可為高危肺栓塞術(shù)后的患者提供機(jī)械輔助支持并維持循環(huán)穩(wěn)定，挽救生命[4,5]。我院2013年12月至2017年6月對(duì)13例肺栓塞合并心衰的患者行外科取栓術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助治療，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年12月至2017年6月我院對(duì)13例肺栓塞合并心衰的患者行外科取栓術(shù)后應(yīng)用ECMO輔助治療，其中男性8例、女性5例，年齡37～65（51.8±11.9）歲；急性肺栓塞患者 4 例，亞急性肺栓塞患者9例?；颊呔谏畹蜏赝Ｑh(huán)下行肺動(dòng)脈取栓術(shù)，并在術(shù)中應(yīng)用腦氧監(jiān)測(cè)；體外循環(huán)時(shí)間（96.2±13.4）min，阻斷時(shí)間（56.0±5.0）min，停循環(huán)時(shí)間（13.8±2.8）min，ECMO 輔助時(shí)間（82.4±47.1）h。

1.2 ECMO建立與應(yīng)用 13例患者均采用股動(dòng)脈人工血管、股靜脈插管方式行（V-A）ECMO輔助方法。膜肺套包選用MAQUETBEPLS2050、ROTAFLOW離心泵系統(tǒng)，股動(dòng)脈采用10 mm人工血管。根據(jù)患者靜脈粗細(xì)，股靜脈選擇Medtronic肝素涂層 19Fr-21Fr管，插管至腔靜脈。ECMO輔助原因：外科手術(shù)過(guò)程中，肺動(dòng)脈血管內(nèi)皮受到損傷而導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)大量滲出液，從而使肺氧合能力下降；加之5例患者右心功能不全，8例患者肺栓塞導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，誘發(fā)右心功能障礙而不能脫離體外循環(huán)。ECMO流量維持1.5～3.0 L/min。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 患者血壓（BP）、血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、血?dú)夥治觥⒛X尿鈉肽（BNP）、血象檢查、心臟超聲和CT檢查。

1.4 ECMO管理 ECMO血流量根據(jù)患者病情調(diào)整，監(jiān)測(cè)動(dòng)脈氧飽和度不低于0.90、靜脈氧飽和度不低于0.70，氣流量根據(jù)血流量和血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整。ECMO支持期間維持激活凝血時(shí)間（ACT）200～220 s，術(shù)后24 h根據(jù)ACT數(shù)值及患者插管部位的滲血情況，在ECMO股靜脈連接管道處以10～60 U·kg-1·h-1速度泵入肝素。每日監(jiān)測(cè)血象，維持患者血小板為50～70×109/L，若低于此值則為患者輸注血小板。輸注血小板盡可能在膜肺后，以免膜肺過(guò)早出現(xiàn)血栓。ECMO輔助期間，呼吸機(jī)模式為容量控制或同步間歇強(qiáng)制通氣加壓力控制（SIMV+PS），呼吸頻率6～10 次/min，潮氣量 8～10 ml/kg，氣道峰壓 20 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），血溫35℃～36℃。

2 結(jié)果

13例患者應(yīng)用ECMO治療過(guò)程中沒(méi)有出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，均成功撤除ECMO。

3 討論

近10年來(lái)，隨著ECMO臨床應(yīng)用技術(shù)的不斷提高，在臨床應(yīng)用的范圍越來(lái)越廣，成功率也不斷提高，是搶救心肺衰竭的有效方法[6,7]。目前ECMO適應(yīng)證主要有：①心室輔助為心臟手術(shù)做準(zhǔn)備或?yàn)樾呐K移植過(guò)渡；②心臟手術(shù)后發(fā)生右心衰竭合并可逆性肺動(dòng)脈高壓；③心臟手術(shù)后單或雙心室功能頓抑；④可恢復(fù)性心肌病變?nèi)缧募⊙椎?；⑤心臟手術(shù)后急性肺功能障礙；⑥急性肺功能衰竭；⑦心肺復(fù)蘇等[8]。而ECMO應(yīng)用于肺栓塞取栓術(shù)后的報(bào)道并不多見(jiàn)[9]。

外科手術(shù)過(guò)程中，肺動(dòng)脈血管內(nèi)皮極易受到損傷[10]，術(shù)后有大量滲出液，導(dǎo)致肺氧合能力下降。ECMO技術(shù)是代替心肺功能的技術(shù)，代替肺臟氧合并使受損的肺臟得到休息。肺血栓栓塞使肺循環(huán)阻力增加，肺動(dòng)脈壓升高，肺血管床面積減少，右室平均壓升高，造成患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，肺血管床阻塞范圍越大則肺動(dòng)脈壓升高越明顯。縮血管物質(zhì)分泌增多、缺氧及反射性肺動(dòng)脈收縮會(huì)導(dǎo)致肺血管阻力及肺動(dòng)脈壓力進(jìn)一步升高，最終發(fā)生右心功能不全。應(yīng)用ECMO可以減輕右心負(fù)荷，并對(duì)由于肺動(dòng)脈高壓導(dǎo)致的右心衰竭有很好的治療效果[11]。應(yīng)用ECMO的時(shí)機(jī)是成功的關(guān)鍵。當(dāng)術(shù)后患者早期出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、低氧血癥及右心功能障礙，盡早應(yīng)用ECMO以便患者獲得較好的療效[12]。血?dú)夥治鲋腥樗峥煞从硻C(jī)體灌注效果，乳酸值的高低影響患者預(yù)后情況，是患者存活與否的預(yù)測(cè)指標(biāo)[13]。臨床上實(shí)施ECMO輔助后，患者心率、血壓、中心靜脈壓、血氧飽和度均可達(dá)到正常水平。但是這些指標(biāo)不能確實(shí)反映患者臟器功能恢復(fù)情況。胸部X線可評(píng)價(jià)肺臟恢復(fù)狀況；超聲心動(dòng)圖可實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)心臟大小、EF值及ECMO減流量前后的血液動(dòng)力學(xué)變化，對(duì)于撤機(jī)指標(biāo)有指導(dǎo)意義[14]。

ECMO作為心肺輔助支持的技術(shù)在很多領(lǐng)域成功應(yīng)用，而在肺栓塞取栓后應(yīng)用的報(bào)道并不是很多。通過(guò)我科應(yīng)用ECMO成功救治的13例危重患者表明，ECMO可以降低肺栓塞取栓術(shù)后肺動(dòng)脈高壓，減輕右心負(fù)荷，改善氣體交換，是治療肺栓塞術(shù)后合并心衰的有效手段。

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