加快完善全民醫(yī)保制度

文_鄭功成

疾病醫(yī)療是城鄉(xiāng)居民最現(xiàn)實(shí)的后顧之憂，醫(yī)療保險(xiǎn)是解除這種后顧之憂的最重要的制度保障。在20世紀(jì)50年代，我國就陸續(xù)建立起了面向城鎮(zhèn)居民的勞保醫(yī)療、公費(fèi)醫(yī)療制度和面向農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度，為解除人民的疾病醫(yī)療負(fù)擔(dān)和提升全民健康素質(zhì)作出了重要貢獻(xiàn)。改革開放以來，伴隨農(nóng)村土地承包責(zé)任制的全面推行和城鎮(zhèn)經(jīng)濟(jì)體制改革的全面推進(jìn)，原有的由城鎮(zhèn)單位與農(nóng)村集體包辦的醫(yī)療保障制度難以為繼。20世紀(jì)90年代國家開始全面推進(jìn)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)改革的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，先后建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村居民新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及大病保險(xiǎn)等制度。自2009年起，國家將建立全民醫(yī)保制度作為醫(yī)改的重要目標(biāo)，經(jīng)過近10年的努力，終于實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，13億多人口參加了醫(yī)療保險(xiǎn)，參保率穩(wěn)定在97%左右，全民醫(yī)保的目標(biāo)變成了現(xiàn)實(shí)，這不僅是醫(yī)療保險(xiǎn)改革與發(fā)展的巨大成效，也是整個(gè)社會(huì)保障體系建設(shè)快速發(fā)展的重要標(biāo)志。

然而，當(dāng)前的醫(yī)保制度雖然已經(jīng)覆蓋全民，但并未最終成熟、定型，還存在諸多制度缺陷，必須通過深化改革才能真正建成公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度。

一、現(xiàn)行醫(yī)保制度存在的問題

基于實(shí)踐，可以發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)行醫(yī)保制度主要存在制度分割、結(jié)構(gòu)不良、責(zé)任失衡、效率不高、配套乏力等五個(gè)方面的問題。

一是醫(yī)保制度分割的局面還未改變，雖已經(jīng)具備了普惠性特征，但公平性依然不足?，F(xiàn)行的醫(yī)保制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村新型合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及居民大病保險(xiǎn)等多項(xiàng)制度，分別覆蓋著不同的人群，這種城鄉(xiāng)分割、群體分割的制度安排不僅與疾病醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)分散的大數(shù)法則相悖，更使醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性受到影響。盡管2016年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》（國發(fā)〔2016〕3號(hào)），開始著力解決醫(yī)保制度的城鄉(xiāng)分割問題，大多數(shù)省市、自治區(qū)也按照“六統(tǒng)一”原則整合了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，但仍有1/3省份由于部門意見不一致、管理體制沒有統(tǒng)一，制度仍然處于城鄉(xiāng)分割狀態(tài)；已經(jīng)整合的地區(qū)亦存在形式上整合而實(shí)質(zhì)上城鄉(xiāng)依然有別的現(xiàn)象；整合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)與居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度還有很長(zhǎng)的路要走。制度分割及其造成的管理分離、資源分散弊端，損害了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整體效能與抗風(fēng)險(xiǎn)能力，是需要加緊解決的根本問題。

二是現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)構(gòu)不良，互助共濟(jì)功能受到損害。主要表現(xiàn)在：一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)采取的社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合模式，與國際上普遍奉行的疾病醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)法則相悖。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部記入個(gè)人賬戶，用人單位繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)也有30%記入個(gè)人賬戶，這使得近50%的職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金喪失了互助共濟(jì)功能，既極大削弱了統(tǒng)籌基金，亦增加了個(gè)人賬戶的管理成本，實(shí)踐中造成了巨大浪費(fèi)。當(dāng)前全國醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余逾萬億元，大多數(shù)是個(gè)人賬戶基金，致使部分人個(gè)人賬戶基金閑置，部分人卻因統(tǒng)籌基金保障不足而因病陷入沉重負(fù)擔(dān)之中，這是現(xiàn)行制度的根本性缺陷，并事實(shí)上向城鄉(xiāng)居民擴(kuò)張，因?yàn)檎{(diào)查發(fā)現(xiàn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)中亦存在著隱性個(gè)人賬戶現(xiàn)象。二是多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系并未建立，目前只有基本醫(yī)療保險(xiǎn)+大病保險(xiǎn)，商業(yè)健康保險(xiǎn)幾乎空白，這使得市場(chǎng)主體（主要是商業(yè)保險(xiǎn)公司）既無發(fā)展空間，也無開拓健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的積極性與主動(dòng)性，進(jìn)而使一部分人超越基本醫(yī)療保險(xiǎn)的需求無法得到滿足，全民醫(yī)保制度失去了市場(chǎng)力量的補(bǔ)充。這種結(jié)構(gòu)不良的局面亟待改變。

三是醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任分擔(dān)處于失衡狀態(tài)，既限制了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付能力的穩(wěn)步提升，亦導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的利己取向。身體健康問題首先應(yīng)當(dāng)是個(gè)人問題，其次才是社會(huì)與國家應(yīng)當(dāng)解決的社會(huì)問題，但現(xiàn)行制度安排中，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)率為用人單位按照工資總額的6%甚至更高繳費(fèi)，職工個(gè)人只需繳費(fèi)2%，用人單位繳費(fèi)中還有30%劃入個(gè)人賬戶，從而基本體現(xiàn)為雇主責(zé)任；在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，政府補(bǔ)貼持續(xù)提高，個(gè)人繳費(fèi)比例不斷縮小，在2003年啟動(dòng)農(nóng)村居民醫(yī)保試點(diǎn)時(shí)，政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之比是2∶1，現(xiàn)在普遍變成了3∶1以上，有的地區(qū)甚至到了8∶1。這種情形強(qiáng)調(diào)了共享卻忽略了共建，影響了人們的心理預(yù)期。在正常情形下，醫(yī)療保險(xiǎn)是集個(gè)體的力量建立基金來應(yīng)對(duì)個(gè)體不確定的疾病風(fēng)險(xiǎn)，它帶給參保人的是不懼怕疾病風(fēng)險(xiǎn)的定心丸，哪怕一個(gè)人終生繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)而從未生病，也是值得的，但現(xiàn)在則普遍考慮以有限付出獲取超額收益。這樣下去，醫(yī)保制度必然因缺乏共享而無法實(shí)現(xiàn)制度預(yù)期。

四是醫(yī)保制度的效率不高，甚至存在嚴(yán)重浪費(fèi)現(xiàn)象。一方面，制度分割與結(jié)構(gòu)不良給醫(yī)保制度實(shí)施留下了諸多漏洞，醫(yī)患合謀、醫(yī)藥合謀侵蝕醫(yī)?；鸬默F(xiàn)象并不罕見，如一些地方鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院請(qǐng)無病的農(nóng)民住院以騙取醫(yī)?；鹁褪堑湫桶咐?。另一方面，醫(yī)保個(gè)人賬戶的存在，使大量結(jié)余基金不能統(tǒng)籌使用，一些地方隨意開出非疾病醫(yī)療的口子如允許購買公園門票、體育健身甚至對(duì)購買非醫(yī)藥用品熟視無睹，閑置的醫(yī)?；疬€因無法集中投資運(yùn)營而逐年貶值。所有這些，都影響當(dāng)前醫(yī)保制度的效率。

五是配套制度安排乏力，醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥三醫(yī)之間并形成良性互動(dòng)的局面，甚至還出現(xiàn)效果對(duì)沖的現(xiàn)象。由于管理體制分割，在實(shí)踐中，存在醫(yī)保制度在發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生特別是公立醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥生產(chǎn)與流通環(huán)節(jié)失范的現(xiàn)象。如分組診療是各國醫(yī)療衛(wèi)生制度與醫(yī)保制度追求的目標(biāo)，不僅有利于降低醫(yī)療成本，更有利方便患者并減少非醫(yī)療成本，但在我國，分組診療很難推行，關(guān)鍵是醫(yī)療衛(wèi)生資源布局不合理以及人們的心理預(yù)期不合理。這種現(xiàn)象減損了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效能，也減損了人民群眾的醫(yī)保獲得感與安全感。

二、加快完善全民醫(yī)保制度的四點(diǎn)建議

如果說過去是由于醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制的部門分割導(dǎo)致制度分割及一系列問題，2018年3月第十三屆全國人大一次會(huì)議通過國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革方案后，組建了統(tǒng)一的國家醫(yī)療保障局，為深化醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革掃除了體制性障礙，進(jìn)而為加快完善全民醫(yī)保制度創(chuàng)造了條件。因此，必須加快醫(yī)保制度改革步伐，加大醫(yī)保制度的改革力度，真正促使全民醫(yī)保制度從形式公平走向?qū)嵸|(zhì)公平。

一是必須加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合步伐，強(qiáng)化制度的互助共濟(jì)性，以此促進(jìn)全民醫(yī)保制度的統(tǒng)一并走向公平。公平是包括醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的一切社會(huì)保障制度的根本目標(biāo)，只有統(tǒng)一的制度才是公平的制度安排。針對(duì)我國現(xiàn)行醫(yī)保制度安排存在的城鄉(xiāng)分割、群體分割現(xiàn)狀及其造成的籌資不公、權(quán)益不公與效率低下、資源浪費(fèi)等現(xiàn)象，必須加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合步伐，最終目標(biāo)應(yīng)當(dāng)是用同一個(gè)制度覆蓋全民，真正實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的完全統(tǒng)一，這一任務(wù)應(yīng)當(dāng)在2019年內(nèi)全部完成；同時(shí)，積極推動(dòng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保整合為統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度，爭(zhēng)取在2022年前能夠用統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度安排覆蓋全民，讓全體人民在統(tǒng)一的醫(yī)保制度安排下享受到公平的基本醫(yī)療保障，最終建立起全國統(tǒng)一的國民健康保險(xiǎn)制度，確保實(shí)現(xiàn)人人“享有健康”的目標(biāo)，不斷提高國民健康水平。

二是取消個(gè)人賬戶，均衡責(zé)任分擔(dān)，真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)互助共濟(jì)?；ブ矟?jì)是社會(huì)保障的天然屬性（何文炯：“論社會(huì)保障的互助共濟(jì)性”，《社會(huì)保障評(píng)論》，2017年第1期），只有互助共濟(jì)的社會(huì)保障制度才能以集體的力量化解個(gè)體的風(fēng)險(xiǎn)，并實(shí)現(xiàn)制度可持續(xù)發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度更不能例外。因此，應(yīng)當(dāng)盡快消化長(zhǎng)期處于低效運(yùn)行狀態(tài)并減損醫(yī)保制度互助共濟(jì)功效的職工醫(yī)保個(gè)人賬戶，禁止在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中設(shè)置隱性個(gè)人賬戶，以此增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的互助共濟(jì)功能并維護(hù)其財(cái)務(wù)可持續(xù)性。建議制訂取消個(gè)人賬戶的時(shí)間表，原有的個(gè)人賬戶積累可以逐步消化，但劃定時(shí)間線后統(tǒng)一不再計(jì)入個(gè)人賬戶，第一步可以將用人單位繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不再記入個(gè)人賬戶，第二步則是將個(gè)人繳費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)逐步記入統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，最終讓全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金由全體參保人共享。同時(shí)，還需要均衡政府、用人單位、個(gè)人之間以及不同群體之間的責(zé)任負(fù)擔(dān)。維護(hù)健康首先是個(gè)人及家庭、雇主的責(zé)任，國家與社會(huì)的責(zé)任在于通過相關(guān)制度安排來分散疾病風(fēng)險(xiǎn)并促進(jìn)國民健康。針對(duì)目前不同主體承擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資責(zé)任失衡的情形，必須目標(biāo)明確、積極穩(wěn)妥地推進(jìn)責(zé)任分擔(dān)均衡化的進(jìn)程。在職工醫(yī)保中，單位費(fèi)率為6%、個(gè)人為2%，為3∶1，應(yīng)當(dāng)逐步降低用人單位的繳費(fèi)比率，適當(dāng)提升個(gè)人繳費(fèi)比率，最終達(dá)到二者均等分擔(dān)繳費(fèi)責(zé)任的目標(biāo)。在居民醫(yī)保中，應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃地恢復(fù)到政府補(bǔ)貼與個(gè)人繳費(fèi)之比為2∶1的試點(diǎn)初期比例，個(gè)人有責(zé)任為自己的疾病醫(yī)療多付出一點(diǎn)代價(jià)，對(duì)于少數(shù)困難群體則可以通過醫(yī)療救助幫助分擔(dān)。與此同時(shí)，還需要合理制定退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的政策。當(dāng)年立法時(shí)免除退休人員繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)是基于對(duì)老一代退休人員歷史貢獻(xiàn)的補(bǔ)償，同時(shí)也考慮到了當(dāng)時(shí)養(yǎng)老金偏低的現(xiàn)實(shí)，現(xiàn)在情形發(fā)生了變化，應(yīng)當(dāng)加以調(diào)整，否則伴隨老齡化的加快加深，必定導(dǎo)致醫(yī)保制度不可持續(xù)。最好的方案是“老人老辦法、新人新辦法，中人有過渡性辦法”，這種方案的過渡時(shí)間較長(zhǎng)，但符合社會(huì)契約精神與公正原則；或者花錢買機(jī)制，即通過提高養(yǎng)老金水平來實(shí)現(xiàn)讓退休人員繳費(fèi)的目標(biāo)，它未直接增加退休人員的生活成本，但需要國家注入專項(xiàng)資金，并與養(yǎng)老保險(xiǎn)制度聯(lián)動(dòng)；最不好的方案是一夜之間讓所有老年人都繳費(fèi)。如果責(zé)任分擔(dān)失衡的局面得以改變，全民醫(yī)保制度就有了長(zhǎng)期穩(wěn)定的財(cái)政承受能力，這是支撐全民醫(yī)保制度長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展的必要條件。

三是加快推進(jìn)醫(yī)保治理現(xiàn)代化。社會(huì)保障是重要的人權(quán)，也是國家治理的重要手段，而醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系復(fù)雜，牽涉政府、用人單位、參保人、醫(yī)療方、醫(yī)藥方等，沒有現(xiàn)代治理手段很難實(shí)現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。在改革實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，全民醫(yī)保制度的實(shí)踐效果往往取決于合理的經(jīng)辦方式及其管理水平，因此，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)治理現(xiàn)代化應(yīng)當(dāng)成為一項(xiàng)重要的目標(biāo)任務(wù)。當(dāng)前需要努力在以下幾方面取得實(shí)質(zhì)進(jìn)展。一是治理手段由人治向法治轉(zhuǎn)變。盡快啟動(dòng)制定醫(yī)療保障法，以國家醫(yī)療保障局為執(zhí)法主體；同時(shí)盡快制定醫(yī)療保險(xiǎn)條例等行政法規(guī)，以為全民醫(yī)保制度提供法律依據(jù)，以此確保制度的統(tǒng)一性，并確保制度不被地方行為扭曲。二是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從附屬于行政部門向獨(dú)立法人化轉(zhuǎn)變。當(dāng)前的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)完全附屬于行政主管部門，這種狀況既無法讓其獨(dú)立承擔(dān)起應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的制度運(yùn)行責(zé)任，也會(huì)使主管部門的監(jiān)管難以公正，因此，應(yīng)當(dāng)以醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次為基準(zhǔn)，設(shè)立具有獨(dú)立法人資格的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，讓其承擔(dān)制度運(yùn)行的職責(zé)并接受行政主管部門監(jiān)管和社會(huì)監(jiān)督。三是經(jīng)辦管理方式要從行政方式向社會(huì)治理機(jī)制轉(zhuǎn)變，通過平等協(xié)商談判機(jī)制、契約（協(xié)議）管理機(jī)制，激發(fā)醫(yī)療、醫(yī)藥和參保人的積極性，并適當(dāng)引入市場(chǎng)主體與社會(huì)力量參與，構(gòu)建互利共贏、共享發(fā)展的新機(jī)制。四是高度重視醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平的升級(jí)。如充分利用互聯(lián)網(wǎng)、發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行全過程實(shí)行智能監(jiān)管，以便對(duì)醫(yī)保基金支付、醫(yī)療診斷行為、醫(yī)藥價(jià)格動(dòng)態(tài)、患者就醫(yī)選擇以及疾病譜變化等進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)與管理。如果在上述方面取得進(jìn)展，全民醫(yī)保的治理便會(huì)真正走向現(xiàn)代化，并可以藉此促使醫(yī)療保險(xiǎn)制度健康、持續(xù)發(fā)展。

四是強(qiáng)化配套改革，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保與醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”良性互動(dòng)。沒有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)藥流通的有效配合，醫(yī)療保險(xiǎn)制度不可能獨(dú)善其身，更難以獲得扶貧健康發(fā)展。因此，必須盡快打破“三醫(yī)”之間不能聯(lián)動(dòng)、更不能良性互動(dòng)的格局，國家醫(yī)療保障局與國家衛(wèi)生健康委員會(huì)應(yīng)當(dāng)盡快制定“三醫(yī)”聯(lián)動(dòng)與制度優(yōu)化的目標(biāo)與路線圖，明確“三醫(yī)”協(xié)同推進(jìn)的順序、緩急和有約束力的時(shí)間節(jié)奏。當(dāng)前的重點(diǎn)是“三醫(yī)”之間要明晰各自的責(zé)任，在優(yōu)化各自制度安排的同時(shí)，重點(diǎn)是推進(jìn)公立醫(yī)院改革、醫(yī)藥流通改革，為全民醫(yī)保的完善提供有力支撐。當(dāng)務(wù)之急是有效促進(jìn)患者的分級(jí)診療，前提是醫(yī)療衛(wèi)生資源布局必須合理且將重心放在強(qiáng)化直接面向人民群眾的基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及全科醫(yī)生的配置，同時(shí)建立有約束力的基層首診制；同時(shí)，發(fā)揮醫(yī)保部門在藥品與醫(yī)療器材采購中的作用，通過談判、招標(biāo)等機(jī)制使藥品與醫(yī)療器材的價(jià)格控制在合理范圍，從根本上解決患者向大中城市集中、向大醫(yī)院集中的逆取向，以及過度醫(yī)療、藥價(jià)虛高、重復(fù)檢查等現(xiàn)象。

醫(yī)保制度關(guān)乎全民切身利益，促使這一制度盡快走向成熟、定型，正是貫徹落實(shí)習(xí)近平新時(shí)代中國特色社會(huì)主義思想和堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想的具體體現(xiàn)。在國家醫(yī)療保障局已經(jīng)成立的條件下，不僅要使這一制度更好地為從根本上解除人民群眾疾病醫(yī)療后顧之憂服務(wù)，而且完全有可能使這一制度沿著正確的軌道不斷向前發(fā)展。一個(gè)統(tǒng)一、公平、可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的建成，不僅能夠造福億萬人民，而且可以同時(shí)達(dá)到促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、醫(yī)藥行業(yè)健康發(fā)展的目的，這是人民群眾深切期盼的，也是新時(shí)代必須盡快完成的目標(biāo)任務(wù)。