2016年歐洲心臟病學(xué)會心房顫動管理指南（節(jié)選）（二）

譯者及校譯者：張瑋藝，余蘋，張瀟瀟，時(shí)彥瑩，王子璇，王春雪

（接上期）

9.4 卒中的二級預(yù)防

心房顫動患者最重要的危險(xiǎn)因素是年齡及既往心源性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）病史，強(qiáng)調(diào)這些患者使用口服抗凝藥的必要性。卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高的時(shí)期為首次卒中或TIA后的早期階段。

9.4.1 急性缺血性卒中的治療 對于癥狀發(fā)作4.5 h以內(nèi)的患者，使用重組組織型纖溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓是一種有效且被批準(zhǔn)的急性缺血性卒中治療手段?？诜鼓幓颊呓扇芩ㄖ委煛Ｈ艋颊叻镁S生素K拮抗劑（vitamin K antagonist，VKA），且國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）值低于1.7；或服用達(dá)比加群，部分凝血酶活化時(shí)間（activated partial thromboplastin time，aPTT）正常，且距離末次服用＞48 h（基于專家共識），則可使用rt-PA。全身性溶栓后是否可使用特定的非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（non-vitamin K antagonist oral anticoagulants，NOAC）仍需進(jìn)一步研究。接受抗凝治療的患者，發(fā)生頸內(nèi)動脈或大腦中動脈遠(yuǎn)端閉塞，若到院時(shí)間＜6 h時(shí)間窗，則可行取栓術(shù)治療。

9.4.2 短暫性腦缺血發(fā)作或缺血性卒中后啟動抗凝治療 目前卒中后如何最佳應(yīng)用抗凝劑治療的相關(guān)數(shù)據(jù)缺乏（抗凝劑指肝素、低分子肝素、類肝素、華法林，新型口服抗凝劑）。在急性缺血性卒中后7～14 d應(yīng)用腸外抗凝藥物與缺血性卒中復(fù)發(fā)的減少無顯著相關(guān)性[優(yōu)勢比（odds ratio，OR）0.68，95%可信區(qū)間（con fi dence interval，CI）0.44～1.06]，但顱內(nèi)癥狀性出血發(fā)生率顯著增加（OR2.89，95%CI1.19～7.01），且死亡率及末次隨訪時(shí)的殘疾率也有增長。梗死面積較大的卒中患者，卒中后早期應(yīng)用腸外抗凝藥物帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)防卒中復(fù)發(fā)的獲益，而對于TIA或梗死面積較小的卒中患者，早期（立即）啟動或恢復(fù)抗凝治療則可獲益。因此，我們推薦心房顫動患者應(yīng)根據(jù)卒中嚴(yán)重程度，于缺血性卒中后的1～12 d內(nèi)啟動抗凝治療（圖9）。對于梗死面積較大的卒中患者，因?yàn)榭紤]到其出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，我們推薦在復(fù)查頭顱影像后再決定啟動抗凝治療的最佳時(shí)機(jī)。長期應(yīng)用口服抗凝藥治療，包括使用VKA及NOAC，均可使卒中后存活的心房顫動患者獲益，而NOAC治療似乎可使患者獲得更佳結(jié)局，因?yàn)槠滹B內(nèi)出血及出血性卒中發(fā)生率更低（OR0.44，95%CI0.32～0.62）。有關(guān)依度沙班的詳細(xì)數(shù)據(jù)尚未公布。若患者在服用一種抗凝藥時(shí)發(fā)生了卒中或TIA，則可考慮換用另一種抗凝藥物。

圖9 卒中或短暫性腦缺血發(fā)作后的心房顫動患者抗凝治療的啟動或繼續(xù)

9.4.3 顱內(nèi)出血后抗凝治療的啟動 尚無前瞻性研究探究顱內(nèi)出血后啟動口服抗凝藥的獲益或風(fēng)險(xiǎn)，有顱內(nèi)出血史的患者也被排除在比較NOAC和VKA的隨機(jī)試驗(yàn)之外。現(xiàn)有證據(jù)表明，心房顫動患者的抗凝治療，可以在出血后4～8周后重新開始，尤其是當(dāng)出血的原因和相關(guān)危險(xiǎn)因素（如高血壓，見表12）已被處理時(shí)，上述治療會減少卒中（缺血性）復(fù)發(fā)及死亡率。如果恢復(fù)抗凝治療，那么應(yīng)考慮使用出血風(fēng)險(xiǎn)較低的抗凝藥物。圖10為顱內(nèi)出血后啟動或恢復(fù)OAC的共識意見。我們建議多學(xué)科會診協(xié)商，包括神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科、神經(jīng)放射科和神經(jīng)外科。

卒中二級預(yù)防的推薦建議：

①不推薦心房顫動患者發(fā)生缺血性卒中后立即啟動肝素或低分子肝素抗凝治療[推薦級別Ⅲ（有害），證據(jù)級別A]；

②若患者于接受抗凝治療期間出現(xiàn)TIA或卒中發(fā)作，應(yīng)評估患者治療依從性，并優(yōu)化患者治療依從性（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）；

③若患者于接受抗凝治療期間發(fā)生中至重度缺血性卒中，則應(yīng)經(jīng)多學(xué)科會診，評估急性卒中出血風(fēng)險(xiǎn)后暫停抗凝治療3～12 d（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別C）；

④對于已發(fā)生卒中的心房顫動患者，在啟動或恢復(fù)口服抗凝治療前，應(yīng)考慮使用阿司匹林作為卒中二級預(yù)防藥物（推薦級別Ⅱa，證據(jù)級別B）；

⑤不推薦INR值＞1.7（或目前應(yīng)用達(dá)比加群治療，且aPTT超過正常范圍時(shí)）時(shí)使用rt-PA靜脈溶栓治療[推薦級別Ⅲ（有害），證據(jù)級別C]；

⑥推薦有卒中既往病史的心房顫動患者使用NOAC，而非VKA或阿司匹林治療（推薦級別Ⅰ，證據(jù)級別B）；

⑦不推薦TIA或卒中患者聯(lián)合使用OAC及抗血小板藥治療[推薦級別Ⅲ（有害），證據(jù)級別B]；

圖10 顱內(nèi)出血的心房顫動患者抗凝治療的啟動或繼續(xù)

⑧若接受OAC治療的心房顫動患者發(fā)生腦出血，則在出血病因及相關(guān)危險(xiǎn)因素獲得控制后4～8周可重新啟動抗凝治療（推薦級別Ⅱb，證據(jù)級別B）。

9.5 降低抗凝治療的出血風(fēng)險(xiǎn)

一項(xiàng)匯總了47項(xiàng)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，對照試驗(yàn)的VKA相關(guān)嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為每年2.1（0.9～3.4）%，觀察性研究數(shù)據(jù)的VKA嚴(yán)重出血事件發(fā)生率為每年2.0（0.2～7.6）%。減少可治療的出血危險(xiǎn)因素（表12），對于減少抗凝治療相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)是至關(guān)重要的。

9.5.1 未控制的高血壓 血壓未達(dá)標(biāo)增加口服抗凝藥物的出血風(fēng)險(xiǎn)。因此心房顫動患者進(jìn)行抗凝治療時(shí)，控制收縮壓使其達(dá)標(biāo)很重要。對于已知存在高血壓的患者，推薦按照現(xiàn)有指南進(jìn)行治療。

9.5.2 既往發(fā)生出血事件 既往出血事件和貧血是接受口服抗凝藥物治療患者評估的重要部分。大多數(shù)出血事件為胃腸道出血。與華法林相比，達(dá)比加群150 mg 2次/日，利伐沙班20 mg 1次/日，依度沙班60 mg 1次/日的出血風(fēng)險(xiǎn)更高。達(dá)比加群110 mg 2次/日，阿哌沙班5 mg 2次/日的胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)與華法林相當(dāng)。近期的觀察性研究未能重復(fù)上述結(jié)論，提示其效應(yīng)較小。若患者出血部位明確且出血事件被糾正，則可以重新啟動抗凝治療。類似對于腦出血的患者，可控的出血危險(xiǎn)因素糾正后，也可以重新啟動抗凝治療。

9.5.3 不穩(wěn)定的INR值和足量的NOAC VKA治療的治療窗內(nèi)時(shí)間（time therapeutic range，TTR）是嚴(yán)重出血發(fā)生的重要預(yù)測因素。因此，使用VKA治療的患者，推薦INR維持在2.0～3.0，以維持較高TTR（如≥70%）。當(dāng)無法維持較高TTR時(shí)，可考慮更換使用NOAC。NOAC的劑量應(yīng)根據(jù)臨床試驗(yàn)中評估的減量原則使用，需考慮患者腎功能、年齡和體重。在整個(gè)心房顫動患者治療過程中，患者的知情和認(rèn)可是至關(guān)重要的。

9.5.4 酗酒 酗酒是接受抗凝治療患者出血的危險(xiǎn)因素之一，會造成患者治療的低依從性，肝病、靜脈曲張出血和嚴(yán)重外傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的增加。在應(yīng)用口服抗凝藥時(shí)，應(yīng)糾正患者酗酒及酒精濫用的問題。

9.5.5 跌倒和癡呆 跌倒及癡呆與心房顫動患者的死亡率增加相關(guān)，但尚無證據(jù)表明跌倒和癡呆增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，僅當(dāng)患者伴有難以控制的嚴(yán)重跌倒事件時(shí)（如癲癇或進(jìn)行性伴向后跌倒的多系統(tǒng)萎縮），或者對于部分癡呆患者，照料者不能保證其治療依從性和持續(xù)性時(shí)，患者不應(yīng)接受抗凝治療。

9.5.6 基因型檢測 除食物及藥物的作用外，多種基因變異類型也影響VKA的代謝。已有多項(xiàng)臨床對照研究評估了是否可通過基因檢測調(diào)整VKA使用劑量?；蛐蜋z測對華法林的TTR和出血風(fēng)險(xiǎn)影響很小，目前不推薦臨床使用。

9.5.7 口服抗凝藥物的橋接時(shí)間 大多數(shù)心臟介入治療（如經(jīng)皮冠狀動脈介入治療和心臟起搏器置入術(shù)）可在繼續(xù)抗凝治療的情況下安全進(jìn)行。當(dāng)需要中斷OCA治療時(shí)，除有機(jī)械瓣膜的患者外，橋接治療并不能使患者獲益。一項(xiàng)納入1884例心房顫動患者的隨機(jī)試驗(yàn)中，中斷抗凝治療的動脈栓塞發(fā)病率不比肝素橋接治療高（中斷抗凝治療組0.4%，肝素橋接治療組0.3%），而且能降低嚴(yán)重出血事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)（中斷抗凝治療1.3%，肝素橋接治療組3.2%）。應(yīng)該減少中斷OAC治療的情況，以預(yù)防卒中發(fā)生。

9.6 心房顫動患者抗凝治療中出血事件的管理

9.6.1 輕、中、重度出血事件的管理 接受抗凝治療的心房顫動患者發(fā)生出血事件時(shí)應(yīng)進(jìn)行整體評價(jià)，包括評估出血部位、發(fā)病情況、出血嚴(yán)重程度、末次服用OAC及其他抗栓藥物時(shí)間及其他影響出血風(fēng)險(xiǎn)的因素，如慢性腎臟疾病、酗酒及合并用藥情況。實(shí)驗(yàn)室檢查應(yīng)包括血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)、腎功能，對于服用VKA的患者，還應(yīng)監(jiān)測凝血酶原時(shí)間、aPTT和INR。除使用達(dá)比加群的患者可檢測aPTT外，服用NOAC的患者行凝血象檢查不能提供太多有效信息。有更多更加具體的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括服用達(dá)比加群時(shí)可檢測稀釋凝血酶凝固時(shí)間，使用Ⅹa因子抑制劑時(shí)可行抗Ⅹa因子校準(zhǔn)定量分析。然而，上述試驗(yàn)不能隨時(shí)使用，并且對出血的治療是不必要的。

我們對服用OAC患者的出血事件提出了診療流程（圖11）。輕度出血事件發(fā)生時(shí)可使用支持治療，如機(jī)械壓迫止血或小的外科手術(shù)止血?？诜KA的患者，服用下次藥物的時(shí)間可推遲。NOAC的血漿半衰期為12 h，在一次延遲服用或停止服用藥物后12～24 h，患者凝血功能可提高。治療中度出血需要輸血和補(bǔ)液治療。應(yīng)迅速行出血病因診斷及治療的相關(guān)干預(yù)措施（如胃鏡檢查）。若發(fā)病2～4 h內(nèi)使用了NOAC，可使用活性炭和（或）洗胃減少藥物進(jìn)一步吸收。透析可清除達(dá)比加群，但對其他NOAC無效。

發(fā)生重度出血或危及生命的出血事件時(shí)，需即刻啟用抗凝治療逆轉(zhuǎn)治療。應(yīng)有經(jīng)過認(rèn)可、記錄在案且便于獲取的關(guān)于治療危及生命出血事件的管理流程，以保證啟動足夠的治療措施。對于口服VKA的患者，新鮮血漿提高凝血功能的作用較維生素K更加迅速，而凝血酶原復(fù)合物的作用甚至較血液凝固速度更快。登記研究數(shù)據(jù)表明，對于經(jīng)VKA治療發(fā)生顱內(nèi)出血且INR值≥1.3的患者，聯(lián)合應(yīng)用血漿和凝血酶原復(fù)合物與最低死亡率相關(guān)。在一項(xiàng)納入188例患者的多中心隨機(jī)試驗(yàn)中，對于接受緊急手術(shù)或有創(chuàng)治療的患者，Ⅳ因子凝血酶原復(fù)合物逆轉(zhuǎn)INR值的速度較血漿更快?；颊呤褂肗OAC治療后發(fā)生嚴(yán)重出血事件，且無特定解毒劑時(shí)，也可考慮使用凝血酶原復(fù)合物治療。

圖11 活動性出血患者接受抗凝治療的管理

目前幾種NOAC對應(yīng)的拮抗劑正在研發(fā)。Idarucizumab（于2015年被美國食品藥品管理局及歐洲藥品管理局批準(zhǔn)）是可臨床使用的人抗體片段，能與達(dá)比加群迅速結(jié)合，劑量依賴性逆轉(zhuǎn)達(dá)比加群的抗凝效果，而不會過度糾正凝血功能或引起血栓形成。Andexanet alpha是缺乏酶活性的重組人Ⅹa因子，可在使用后數(shù)分鐘內(nèi)逆轉(zhuǎn)Ⅹa因子治療后健康受試者的抗凝血作用。隨著藥物的應(yīng)用，會出現(xiàn)凝血活動標(biāo)志物增高，但該變化是一過性的，且無確定的臨床相關(guān)性。其他正在研究的拮抗劑包括ciraparantag（PER977），可同時(shí)逆轉(zhuǎn)直接凝血酶抑制劑、Ⅹa因子抑制劑及間接依諾肝素抑制劑。但上述拮抗劑在臨床應(yīng)用前需經(jīng)進(jìn)一步評估。

9.6.2 既往發(fā)生出血事件或存在出血風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動患者應(yīng)用口服抗凝藥 控制活動性出血時(shí)應(yīng)該停止抗凝治療，但出血后絕對禁忌長期口服抗凝藥是少見的。當(dāng)輕度出血是阻礙抗凝治療的因素時(shí)，換一種抗凝劑是合理的。許多出血的原因或誘因是可被治療或去除的，包括未控制的高血壓、胃腸道潰瘍及顱內(nèi)動脈瘤。臨床中出血事件后重新啟動抗凝治療是合理的。

建議或停止抗凝治療應(yīng)該由多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)進(jìn)行決策，且應(yīng)在平衡出血和卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，及比較多種預(yù)防卒中復(fù)發(fā)治療方法的出血風(fēng)險(xiǎn)后進(jìn)行。左心耳封堵或切除術(shù)可作為部分患者的替代療法。

出血管理的推薦建議：

①接受抗凝治療的患者若存在高血壓，則推薦控制血壓，以減少出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級Ⅱa，證據(jù)級別B）；

②使用達(dá)比加群時(shí)，若患者年齡＞75歲，則應(yīng)減少劑量（110 mg 2次/日），以降低出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級Ⅱb，證據(jù)級別B）；

③胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，推薦使用VKA或其他NOAC治療，而不推薦使用達(dá)比加群150 mg 2次/日，利伐沙班20 mg 1次/日或依度沙班60 mg 1次/日（推薦等級Ⅱa，證據(jù)級別B）；

④對于所有考慮接受OAC治療的心房顫動患者，應(yīng)建議避免或輔助治療其酗酒的問題（推薦等級Ⅱa，證據(jù)級別C）；

⑤啟動VKA治療前，不推薦進(jìn)行基因檢測[推薦等級Ⅲ（無獲益），證據(jù)級別B]；

⑥出血事件后，經(jīng)多學(xué)科治療小組評估適宜的患者可考慮重新啟動OAC治療，治療小組應(yīng)比較不同抗凝治療及卒中預(yù)防治療方法，增強(qiáng)可疑出血及卒中危險(xiǎn)因素管理（推薦等級Ⅱa，證據(jù)級別B）；

⑦對于存在嚴(yán)重活動性出血的心房顫動患者，解決出血原因前，推薦暫停OAC治療（推薦等級Ⅰ，證據(jù)級別C）。

9.7 抗凝和抗血小板藥物聯(lián)合治療

目前的試驗(yàn)及登記研究中，約有15%的心房顫動患者有心肌梗死病史。約5%～15%的心房顫動患者在某一階段需行支架植入。在此情況下，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮抗栓治療方案，平衡出血風(fēng)險(xiǎn)、卒中風(fēng)險(xiǎn)及急性冠狀動脈綜合征風(fēng)險(xiǎn)（acute coronary syndromes，ACS）。聯(lián)合應(yīng)用OAC及抗血小板治療，尤其是三聯(lián)治療，增加了嚴(yán)重出血的絕對風(fēng)險(xiǎn)。近期一項(xiàng)薈萃分析，納入了30 866例近期發(fā)生ACS的患者，評估在單藥抗血小板治療（4135例）及雙聯(lián)抗血小板治療（26 731例）基礎(chǔ)上聯(lián)合NOAC治療的效果。增加NOAC治療可增加79%～134%的出血風(fēng)險(xiǎn)，而僅輕微降低了非心房顫動患者的缺血事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。對于穩(wěn)定的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，且既往12個(gè)月內(nèi)無ACS和（或）冠狀動脈介入治療的心房顫動患者，推薦單一使用OAC治療，而不應(yīng)聯(lián)用抗血小板藥物。對于治療ACS和冠狀動脈支架術(shù)后的患者，短期三聯(lián)應(yīng)用OAC、氯吡格雷和阿司匹林治療是可行的（圖12）。

9.7.1 需口服抗凝藥物治療的急性冠狀動脈綜合征及經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后患者的抗栓治療 心房顫動患者冠狀動脈介入治療術(shù)后的最佳聯(lián)合抗栓治療方案或持續(xù)時(shí)間尚不明確，但由于存在持續(xù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，故治療僅應(yīng)持續(xù)較短時(shí)間。經(jīng)特別專家小組評估的專家共識提出以下原則：有卒中風(fēng)險(xiǎn)的心房顫動患者、有機(jī)械瓣膜的患者及近期發(fā)生或復(fù)發(fā)深靜脈血栓或肺栓塞的患者，應(yīng)該在支架術(shù)中及術(shù)后繼續(xù)OAC治療。通常情況下，推薦短期應(yīng)用三聯(lián)治療（OAC、阿司匹林及氯吡格雷），橋接雙聯(lián)治療（OAC加單聯(lián)抗血小板治療）（圖13）。當(dāng)開始使用NOAC時(shí)，共識推薦心房顫動患者應(yīng)使用可預(yù)防卒中的最小劑量。目前不推薦使用比3期臨床試驗(yàn)推薦劑量更低的藥物劑量，更低劑量的效果仍待對照試驗(yàn)評估。不推薦心房顫動患者聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷、小劑量利伐沙班（2.5 mg 2次/日）預(yù)防卒中事件發(fā)生。

三聯(lián)治療時(shí)應(yīng)避免使用普拉格雷或替格拉唑，除非明確需要上述藥物（如支架后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林及氯吡格雷治療，仍發(fā)生支架血栓），因使用上述藥物缺乏證據(jù)，且較氯吡格雷有更高的嚴(yán)重出血事件風(fēng)險(xiǎn)。正在進(jìn)行的臨床試驗(yàn)將在未來評估上述聯(lián)合治療效果。

圖12 需抗凝治療的心房顫動患者發(fā)生急性冠狀動脈綜合征后的抗栓治療

口服抗凝治療及冠狀動脈支架術(shù)后患者的最佳抗血小板及抗凝治療方案研究（What is the Optimal antiplatElet and anticoagulant therapy in patients with oral anticoagulation and coronary StenTing，WOEST）評估了不用阿司匹林而僅用氯吡格雷聯(lián)合OAC治療的效果。573例抗凝治療患者接受了經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（70%的患者伴有心房顫動），將其隨機(jī)分氯吡格雷（75 mg 1次/日）聯(lián)合OAC的雙聯(lián)治療組，及OAC聯(lián)合氯吡格雷及阿司匹林的三聯(lián)治療組。與三聯(lián)治療組相比，雙聯(lián)治療組的出血率更低，主要表現(xiàn)為輕度出血事件減少。兩組患者心肌梗死、卒中、目標(biāo)血管重建及支架血栓發(fā)生率無差異（盡管事件發(fā)生數(shù)量較少），但雙聯(lián)治療組1年時(shí)全因死亡率更低（2.5%vs6.4%）。盡管該研究樣本量較小，不能評估兩組患者缺血結(jié)局事件，但OAC及氯吡格雷雙聯(lián)治療可能在未來代替三聯(lián)治療，作為心房顫動患者發(fā)生ACS和（或）冠狀動脈介入治療后患者的治療方案。

口服抗凝藥及抗血小板藥聯(lián)合治療的推薦建議：

圖13 需口服抗凝藥治療的心房顫動患者選擇性經(jīng)皮介入治療后的抗栓治療

①伴穩(wěn)定冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的心房顫動患者選擇性冠狀動脈支架術(shù)后若存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)合使用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥三聯(lián)治療1個(gè)月，預(yù)防冠狀動脈及腦血管缺血事件發(fā)生（推薦等級Ⅱa，證據(jù)等級B）；

②伴ACS及支架植入術(shù)后的心房顫動患者，若存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，則推薦聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及口服抗凝藥三聯(lián)治療1～6個(gè)月，預(yù)防冠狀動脈及腦血管缺血事件發(fā)生（推薦等級Ⅱa，證據(jù)等級C）；

③伴ACS而未行支架植入術(shù)的心房顫動患者，若存在卒中風(fēng)險(xiǎn)，推薦聯(lián)合應(yīng)用口服抗凝藥物及阿司匹林或氯吡格雷雙聯(lián)治療12個(gè)月，預(yù)防冠狀動脈及腦血管缺血事件發(fā)生（推薦等級Ⅱb，證據(jù)等級C）；

④抗栓治療，尤其是三聯(lián)治療應(yīng)短期使用，且應(yīng)平衡冠狀動脈事件復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)（推薦等級Ⅱa，證據(jù)等級B）；

⑤對于部分患者，聯(lián)合應(yīng)用任一口服抗凝藥物及氯吡格雷（75 mg 1次/日）的雙聯(lián)治療可代替三聯(lián)治療作為起始治療（推薦等級Ⅱb，證據(jù)等級C）。