尿毒癥血液透析后中心靜脈狹窄經(jīng)皮腔內(nèi)治療12例分析

李春偉

尿毒癥血液透析后中心靜脈狹窄經(jīng)皮腔內(nèi)治療12例分析

李春偉

（遼寧電力中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧 沈陽(yáng) 110006）

目的：探討血液透析伴中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）患者的造影表現(xiàn)及經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（pereutaneous transluminal angioplasty，PTA）的診治經(jīng)驗(yàn)。方法：分析遼寧電力中心醫(yī)院2016年1月至2017年1月收治的12例血液透析伴CVS的病例資料。結(jié)果：12例CVS患者均表現(xiàn)為上肢腫脹，其中2例伴有頭面部腫脹；12例均為腕部自體動(dòng)靜脈通路，建立時(shí)間3～36個(gè)月。靜脈造影顯示閉塞性病變3例，狹窄9例，其中頭臂靜脈病變4例，鎖骨下靜脈病變8例，采用PTA治療后，病灶術(shù)后24 h內(nèi)消失，癥狀迅速緩解。結(jié)論：血液透析伴CVS患者行PTA治療安全可行。

血液透析；中心靜脈；狹窄；腔內(nèi)血管成形術(shù)

尿毒癥等終末期腎病的治療方法主要包括血液透析、腹膜透析和腎移植。其中63%的患者需通過(guò)血液透析進(jìn)行治療。中心靜脈狹窄（central venous stenosis，CVS）是血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥。在血液透析患者中，CVS的發(fā)生率可達(dá)25%～40%。CVS包括鎖骨下靜脈、頸靜脈、無(wú)名靜脈、上腔靜脈狹窄。其癥狀主要為頭頸面部、上肢和胸部靜脈回流受阻所致的組織水腫、表淺靜脈曲張、皮膚色素沉著、皮膚潰瘍等。如何維持透析血管通路的長(zhǎng)期通暢，保證透析的正常進(jìn)行，成為血液透析患者面臨的重要問(wèn)題［l-4］。

目前CVS的治療方法主要為外科手術(shù)，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)（pereutaneoustransluminalangioplasty，PTA）和支架植入術(shù)為主的介入治療。外科手術(shù)目前具有較高的成功率及通暢率，但創(chuàng)傷大，操作復(fù)雜，很多接受透析治療的患者由于全身狀況差等原因難以接受手術(shù)，而介入治療則可被患者較好的耐受，而逐步成為治療首選方法［5-7］?，F(xiàn)將我院這方面應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年1月至2017年1月遼寧電力中心醫(yī)院收治的血液透析伴有CVS的12例患者為研究對(duì)象，女5例，男7例，年齡35～76歲；12例患者均有不同程度的患側(cè)上肢腫脹和胸壁、肩胛、腋或頸部淺靜脈擴(kuò)張，其中9例伴有其他表現(xiàn)，如伴有頭面部腫脹2例，頭靜脈瘤樣擴(kuò)張2例，皮下軟組織增厚伴感染2例，皮膚橘皮樣變2例，前臂皮膚潰瘍l例。12例均為腕部自體動(dòng)靜脈通路，建立時(shí)間3～36個(gè)月。病程1個(gè)月～2年。靜脈造影顯示完全閉塞性病變3例，狹窄病變9例，均為90%以上狹窄，其中頭臂靜脈病變4例，鎖骨下靜脈病變8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-7］造影影像顯示中心靜脈血管直徑狹窄程度＞70%，動(dòng)態(tài)影像顯示血流速度明顯減慢可確診為重度狹窄；動(dòng)態(tài)影像顯示血流完全中斷則為完全閉塞病變，重度狹窄以上病變需要進(jìn)行PTA治療。

1.3 治療 經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈或橈動(dòng)脈穿刺進(jìn)行靜脈造影，上肢腫脹嚴(yán)重者需彩色超聲（飛利浦Acuson SC2000）協(xié)助穿刺定位，根據(jù)血管造影顯示的病變部位長(zhǎng)度及遠(yuǎn)近端靜脈直徑選擇直徑6～10 mm球囊（美國(guó)COOK），應(yīng)用球囊擴(kuò)張壓力泵擴(kuò)張球囊，擴(kuò)張壓力為6～10個(gè)大氣壓，每次擴(kuò)張持續(xù)2 min；術(shù)中嚴(yán)密觀察患者的心率、血壓、血氧飽和度變化及有無(wú)不適癥狀。

1.4 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)［5-7］手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)為靜脈血流恢復(fù)，病變殘留狹窄小于30%，造影下目測(cè)病變血管直徑殘留狹窄大于30%為無(wú)效。

2 結(jié)果

所有狹窄病變均為1～3 cm的短段狹窄，頭臂靜脈狹窄部位恒定位于氣管前方部位，鎖骨下靜脈狹窄部位不定。在狹窄或閉塞病變的遠(yuǎn)心端均有不同程度的異常側(cè)支靜脈開(kāi)放，可經(jīng)頸內(nèi)靜脈、對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈回流，或經(jīng)側(cè)支代償，見(jiàn)圖l～3。

術(shù)中在導(dǎo)絲通過(guò)病變后均應(yīng)用球囊擴(kuò)張成功，殘余狹窄均小于30%，見(jiàn)圖4、5。

圖1 右鎖骨下靜脈完全閉塞、側(cè)支開(kāi)放

圖2 右鎖骨下靜脈次全閉塞

圖3 右頭靜脈瘤樣擴(kuò)張

圖4 球囊擴(kuò)張

圖5 血流恢復(fù)

本研究的12例患者均手術(shù)成功，中心靜脈狹窄病灶在術(shù)后24 h內(nèi)基本消失。術(shù)后患者癥狀逐漸消失。其中2例患者在術(shù)后3個(gè)月時(shí)出現(xiàn)再狹窄，給予再次PTA治療，未有再狹窄發(fā)生。

3 討論

終末期腎衰血液透析所引起的CVS與深靜脈置管、鎖骨下靜脈解剖結(jié)構(gòu)的特殊性、前臂動(dòng)靜脈瘺的建立、患者靜脈高壓及置管后護(hù)理不當(dāng)?shù)扔嘘P(guān)。一般情況下，血液透析患者鎖骨下靜脈狹窄或堵塞后可以通過(guò)側(cè)支循環(huán)回流代償，其中半數(shù)表現(xiàn)有臨床癥狀［8］。嚴(yán)重者出現(xiàn)狹窄側(cè)胸壁、肩部及腋下靜脈曲張及上肢水腫。靜脈DSA造影為目前公認(rèn)的診斷金標(biāo)準(zhǔn)［9］。

手術(shù)結(jié)扎動(dòng)靜脈瘺管是最簡(jiǎn)單直接治療CVS的方法?；紓?cè)肢體水腫癥狀于術(shù)后可立即緩解，但只能在其他肢體重建新的透析通道。多次重新建立新的透析通道，直至無(wú)正常血管可用為止。這就大大縮短了患者透析期限，故此方法僅限于搭橋手術(shù)或介入治療無(wú)效的情況［10］。

隨著介入放射學(xué)發(fā)展，局部溶栓、PTA及支架置入等治療手段逐漸運(yùn)用于CVS，并取得確切療效。溶栓適用于以新鮮血栓形成為主的狹窄，管腔再通后可根據(jù)血管病變情況選用PTA或支架置入。PTA可重復(fù)性高，被認(rèn)為是治療CVS，特別是急性CVS的首選方法。支架置入適用于球囊擴(kuò)張后出現(xiàn)管壁彈性回縮、急性復(fù)發(fā)性狹窄及長(zhǎng)期球囊擴(kuò)張治療無(wú)效的患者。

PTA治療的關(guān)鍵內(nèi)容：中心靜脈狹窄程度即中心靜脈是否完全閉塞是能否行PTA治療的關(guān)鍵，導(dǎo)絲能通過(guò)病變血管，PTA治療才有意義。行PTA治療時(shí)要選用合適的導(dǎo)管及導(dǎo)絲，穿過(guò)狹窄段需反復(fù)嘗試。完全閉塞病變多為慢性閉塞病變，狹窄部位病變機(jī)化，增加了手術(shù)操作時(shí)間及操作難度，如果同側(cè)不能通過(guò)病變，則可以選擇從對(duì)側(cè)上肢作為入路，進(jìn)行逆向操作，有時(shí)會(huì)取得成功。本組患者中有1例病程長(zhǎng)達(dá)2年，造影提示左頭臂靜脈完全閉塞，左頭靜脈入路無(wú)法通過(guò)，右鎖骨下靜脈也嚴(yán)重狹窄，最終嘗試從右鎖骨下靜脈—右頭臂靜脈—上腔靜脈—左頭靜脈的路徑通過(guò)閉塞病變成功并對(duì)雙側(cè)病變進(jìn)行PTA，治療效果較好。因下肢血管入路需通過(guò)右心房達(dá)上肢血管，且為逆血流造影，大大增加手術(shù)難度，上肢血管入路手術(shù)成功幾率大于下肢，本組患者均從上肢血管入路完成治療。術(shù)后必須常規(guī)抗凝并密切監(jiān)測(cè)患者生命體征［11］。腎衰患者血管彈性差，需根據(jù)造影所見(jiàn)血管狹窄內(nèi)徑，謹(jǐn)慎選擇球囊和支架的型號(hào)及大小，以免造成血管?chē)?yán)重?fù)p傷；PTA及支架植入過(guò)程都保持動(dòng)作輕柔，不主張反復(fù)球囊擴(kuò)張；應(yīng)使用非離子型造影劑，盡量減少造影劑使用量。以保護(hù)現(xiàn)有腎功能，術(shù)后常規(guī)肝素化和長(zhǎng)期抗凝亦是療效的保證之一［12-13］。另外，血管閉塞的病程是手術(shù)能否順利完成的另一關(guān)鍵因素。

PTA治療腎衰血液透析后CVS屬于微創(chuàng)手術(shù)，相對(duì)簡(jiǎn)便，療效顯著。隨著介入器械的進(jìn)步和對(duì)該病認(rèn)識(shí)的提高以及對(duì)于復(fù)雜慢性閉塞病變研究的深入和術(shù)式的不斷創(chuàng)新，此技術(shù)將有著廣闊的應(yīng)用前景，值得臨床推廣。

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Treatment of 12 Cases of Central Venous Stenosis after Hemodialysis by Pereutaneous Transluminal Angioplasty

LI Chunwei
（Department of Cardiology，The Center Hospital of Liaoning Electric Power， Shenyang 110006， China）

Objective：To investigate the angiography of 12 patients with central venous stenosis（CVS）after hemodialysis and to discuss the treatment experience of pereutaneous transluminal angioplasty（PTA）.Methodethod：Clinical data of 12 cases of patients aged 35 to 76 years with CVS after hemodialysis，5 women and 7 men，in our hospital from Jan 2016 to Jan 2017 were analyzed retrospectively.Resultssults：All patients had arm swelling as the main complaint，of which 2 cases also had head and face swelling.The vascular accesses were located at the wrist in all the patients.The duration of the vascular accesses from the time of creation was 3-36 months.Venography showed occlusion in 3 cases and stenosis in 9 cases including 4 cases of stenosis in brachiocephalic vein and 8 cases of stenosis in subclavian vein.Symptoms relieved quickly after treatment with PTA.Conclusionusion：PTA treatment in patients with CVS after hemodialysis is safe and feasible.

hemodialysis； central venous； stenosis； transluminal angioplasty

R573.1

A

1008-2344（2017）06-0490-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.06.009

2017-05-23

（吳迪編輯）