集束化管理策略在減輕膝關(guān)節(jié)表面置換患者術(shù)后肢體腫脹程度中的應(yīng)用

王廣玲 徐玲 賈艷 盛晴

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院骨科關(guān)節(jié)病區(qū) 江蘇 南京 210029）

集束化干預(yù)是指整合并實(shí)施一系列有循證依據(jù)的措施來處理某一類或某一例患者的臨床疾患[1]，這一系列措施的共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局。膝關(guān)節(jié)表面置換術(shù)（Total Knee Arthroplasty）是目前治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)手術(shù)方式。由于手術(shù)創(chuàng)傷引起的組織水腫、隱性失血以及患肢術(shù)后制動導(dǎo)致的回流障礙，術(shù)后患肢常出現(xiàn)不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹?？蓪?dǎo)致臥床時(shí)間延長、疼痛加重，影響術(shù)后功能鍛煉、切口愈合、行走功能恢復(fù)等。如腫脹嚴(yán)重，可直接影響肢體的血液循環(huán)，甚至出現(xiàn)皮膚水泡和深靜脈栓塞等并發(fā)癥[2]，影響患者康復(fù)的進(jìn)程，降低患者術(shù)后滿意度，甚至威脅患者的生命安全。因此，有效地減輕術(shù)后患者肢體的腫脹程度對患者的術(shù)后康復(fù)具有重要意義。我科在原有的減輕術(shù)肢腫脹的護(hù)理措施基礎(chǔ)上，自2015年2月-2015年8月，采取集束化管理策略對膝關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后肢體腫脹進(jìn)行干預(yù)，取得了良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1.臨床資料

將我科自2014年7月至2015年1月95例行膝關(guān)節(jié)表面置換患者作為對照組，其中男29例，女66例，平均年齡58.2歲，均為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。2015年2月至2015年8月95例行膝關(guān)節(jié)表面置換患者作為集束化策略干預(yù)組，其中男31例，女64例，平均年齡59.1歲，均為膝骨關(guān)節(jié)炎患者。兩組患者年齡、性別、原發(fā)病等一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

2.方法

2.1 成立集束化減輕TKA術(shù)后肢體腫脹小組

建立一個(gè)由骨科醫(yī)師、康復(fù)師、護(hù)士組成的小組。將減輕TKA術(shù)后肢體腫脹中的患者及家屬宣教，物理治療措施，康復(fù)鍛煉方法、疼痛管理等多種護(hù)理措施形成“集束”。主要職責(zé)是：醫(yī)師、?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)針對原因分析里的相關(guān)因素，檢索并整合文獻(xiàn)中減輕術(shù)后肢體腫脹的內(nèi)容方法及新進(jìn)展；根據(jù)目前護(hù)理及患者相關(guān)因素存在的問題進(jìn)行討論，由小組制定護(hù)理措施；收集措施落實(shí)過程中出現(xiàn)的問題并進(jìn)行討論與改進(jìn)。

2.2 原有TKA術(shù)后肢體腫脹現(xiàn)狀及相關(guān)原因分析

2.2.1 分析2014年7月-2015年1月，我科共收治膝TKA患者95例。分別取術(shù)肢三個(gè)部位肢體周徑增加值平均差。術(shù)后所測量的數(shù)據(jù)減去術(shù)前相對應(yīng)部位所測量的數(shù)據(jù)，獲得的差值即為術(shù)肢周徑增加值。測量部位：髕骨上10cm、髕中、脛骨結(jié)節(jié)下10cm；測量時(shí)間：取術(shù)后第3天和術(shù)后第7天。

2.2.2 分析95例TKA患者術(shù)后影響腫脹的原因，與護(hù)理及患者相關(guān)因素。護(hù)士對減輕患者術(shù)后肢體腫脹相關(guān)知識和措施缺乏。主要原因包括：①缺乏術(shù)后肢體腫脹知識培訓(xùn)，不能正確認(rèn)識腫脹的機(jī)制與特點(diǎn)。②對術(shù)后肢體腫脹評估不全面。③現(xiàn)有物理消腫措施未進(jìn)行有效結(jié)合。④對術(shù)后因腫脹疼痛導(dǎo)致的活動減少無足夠重視。

2.2.3 患者及家屬未能有效參與到減輕術(shù)后肢體腫脹管理。原因包括：①患者對術(shù)肢腫脹知識缺乏，導(dǎo)致患者面對術(shù)后肢體腫脹過度恐懼。②患者術(shù)后肢體不適、疼痛，拒絕活動而影響肢體腫脹程度。

2.3 集束化管理措施

2.3.1 針對全科護(hù)士進(jìn)行肢體周徑測量方法培訓(xùn) ①進(jìn)行腫脹相關(guān)知識理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、情景模擬和實(shí)例考核的方法，要求人人達(dá)標(biāo)。②測量方法：于手術(shù)前24小時(shí)測定患肢腫脹程度，包括髕上10cm、髕中、脛骨結(jié)節(jié)下10cm，記錄所測數(shù)據(jù)。

2.3.2 完善腫脹評估方法：由原來的術(shù)后每天測量術(shù)側(cè)肢體周徑并記錄（部位同前），與術(shù)前進(jìn)行比較?，F(xiàn)增加肢體周徑同健肢比較，若有異常腫脹（大于1cm）及時(shí)觀察、測量、記錄并匯報(bào)醫(yī)生。

2.3.3 患者及家屬的腫脹知識的宣教 ①在術(shù)前向患者及家屬介紹腫脹相關(guān)知識及評估方法。宣教腫脹是術(shù)后必然的過程，手術(shù)完至術(shù)后72小時(shí)到達(dá)腫脹高峰期，之后進(jìn)入腫脹消退期。減輕肢體腫脹可以利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程。②肢體腫脹程度分級包括輕度：局部輕度腫脹，皮紋存在；中度：腫脹加重，皮紋消失，皮溫升高，但無水泡形成；重度：皮膚明顯腫脹、發(fā)亮，出現(xiàn)水泡、皮溫明顯增高[3]。使患者對自己肢體的程脹程度有科學(xué)理性的認(rèn)識。

2.3.4 物理治療措施及康復(fù)鍛煉 ①術(shù)后1～2天：手術(shù)回室后使用冷療儀（溫度10攝氏度）進(jìn)行傷口周圍持續(xù)冷療24小時(shí)。術(shù)后24～48小時(shí)使用長50cm、寬20cm塑形冰袋包裹術(shù)肢傷口周圍進(jìn)行冰敷，每次20分鐘，每天2次。術(shù)后第1天，拔除引流管后，使用抬高墊，保證下肢抬高超過心臟水平30cm，每次時(shí)間30分鐘為宜，每天3次。根據(jù)患者肢體周徑選擇合適的抗血栓壓力帶，每天穿著23小時(shí)；排除下肢深靜脈血栓后行間歇充氣加壓治療，每次1小時(shí)，每天2次[4]?？祻?fù)活動：術(shù)后第1天起，指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動，康復(fù)手法按摩術(shù)肢、患肢關(guān)節(jié)進(jìn)行主動屈伸練習(xí)，被動壓腿、體位轉(zhuǎn)換、床邊首次站立練習(xí)。②術(shù)后3～5天：停止使用常規(guī)每天2次的冰敷，改成功能訓(xùn)練后即刻冰敷20分鐘[5]。繼續(xù)抬高下肢、使用抗血栓壓力帶、間歇充氣加壓治療。康復(fù)活動：指導(dǎo)患者進(jìn)行股四頭肌力等長收縮訓(xùn)練，直腿抬高訓(xùn)練，主動屈伸訓(xùn)練，下地行走訓(xùn)練。③術(shù)后6～7天：使用紅外線局部照射，每次30分鐘，每日2次。進(jìn)行術(shù)肢股四頭肌等長等張肌力訓(xùn)練，重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，增加下地行走距離。

2.3.5 增加疼痛評分時(shí)間點(diǎn)，與醫(yī)生合作進(jìn)行干預(yù)與超前鎮(zhèn)痛：自術(shù)前1日至術(shù)后6日，取每天8∶00、16∶00、21∶00、康復(fù)訓(xùn)練后1小時(shí)、2小時(shí)為資料收集時(shí)間點(diǎn)，評估患者的疼痛評分。聯(lián)合醫(yī)生進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，及時(shí)進(jìn)行疼痛干預(yù)?；颊咛弁纯刂撇挥绊懟顒?，小于3分。

3.反饋總結(jié)與改進(jìn)

集束化減輕TKA術(shù)后肢體腫脹小組組長將腫脹評估和護(hù)理干預(yù)作為查房的內(nèi)容，護(hù)士長每日進(jìn)行檢查監(jiān)督，采取抽查的方式檢查措施落實(shí)情況。科室每周二護(hù)理早會進(jìn)行腫脹測量數(shù)據(jù)匯報(bào)，并根據(jù)具體情況制訂下一步工作計(jì)劃。在檢查減輕腫脹措施落實(shí)過程中發(fā)現(xiàn)：①患者對減輕術(shù)后肢體腫脹知識掌握存在不同程度的理解難度。②醫(yī)護(hù)對同一患者疼痛評分分值信息不對等。③物理措施實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)：1例患者在抬高術(shù)肢過程中主訴心慌不適；5例患者在使用間歇充氣加壓治療過程中主訴術(shù)肢疼痛，疼痛評分大于5分；3例患者在穿著抗血栓壓力帶時(shí)主訴穿著過緊皮膚瘙癢不適，2例患者出現(xiàn)張力性水泡（重度腫脹），停止使用。根據(jù)收集的資料和檢查結(jié)果，對所采取的措施進(jìn)行分析，針對檢查階段出現(xiàn)的問題，改進(jìn)如下措施：①制定圖文并茂的腫脹知識宣教資料。②增加患者床頭疼痛評分工具，給醫(yī)生提供參考。③評估病史，患有心臟疾病患者，降低術(shù)肢抬高高度，并縮短抬高時(shí)間，同時(shí)評估患者心率，傾聽患者主訴，若有不適及時(shí)停止；出現(xiàn)張力性水泡患者，暫?？寡▔毫褂?，延長下肢抬高時(shí)間；對使用間歇充氣加壓治療時(shí)出現(xiàn)疼痛的患者，調(diào)小充氣壓力，延長治療時(shí)間，并遵醫(yī)囑實(shí)施藥物治療。

4.效果確認(rèn)

取改進(jìn)前后術(shù)后第3天和術(shù)后第7天，髕骨上10cm與脛骨結(jié)節(jié)下10cm兩個(gè)部位肢體周徑增加值進(jìn)行比較，P＜0.05，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。髕中，P＞0.05，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（見表1、2）。

5.討論

集束化管理策略通過對患者及家屬宣教，物理治療措施，康復(fù)鍛煉方法等多種護(hù)理措施形成“集束“，結(jié)合臨床實(shí)際，對膝關(guān)節(jié)表面置換患者術(shù)后肢體腫脹消除具有針對性作用。首先，建立了一個(gè)由骨科醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、患者及家屬組成的團(tuán)隊(duì)，共同參與，既實(shí)現(xiàn)了醫(yī)護(hù)一體合作，又實(shí)現(xiàn)了多學(xué)科合作模式。其次是全面的評估和集束化的干預(yù)措施，根據(jù)患者術(shù)后肢體腫脹情況，給予切實(shí)可行的護(hù)理措施。再次是效果評定和措施調(diào)整，通過增加患者床頭疼痛評分工具，使醫(yī)護(hù)評估到的疼痛評分信息對等，另外關(guān)注此類手術(shù)患者術(shù)前基礎(chǔ)疾病的評估與術(shù)后減輕術(shù)肢腫脹措施的調(diào)整。所以集束化管理策略有效減輕了膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后腫體腫脹程度，促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，提高了患者滿意度。

附表1 術(shù)后3天肢體腫脹程度比較

附表2 術(shù)后7天肢體腫脹程度比較

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