徐波：阜外冠脈介入大數(shù)據(jù)構(gòu)建臨床研究的“新常態(tài)”

文圖/ 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

徐波：阜外冠脈介入大數(shù)據(jù)構(gòu)建臨床研究的“新常態(tài)”

文圖/ 《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲 趙 海

今日醫(yī)療診斷手段進(jìn)步和醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）的全面覆蓋和飛速發(fā)展、患者臨床數(shù)據(jù)呈現(xiàn)幾何級(jí)數(shù)的增長(zhǎng)，將我們真正帶進(jìn)了“大數(shù)據(jù)”時(shí)代。如何利用真實(shí)世界的臨床數(shù)據(jù)開(kāi)展“大數(shù)據(jù)”相關(guān)研究工作，對(duì)醫(yī)院信息化建設(shè)和進(jìn)一步優(yōu)化我國(guó)冠脈介入治療具有重要意義，是我們?cè)谶@一新時(shí)代面臨的重要課題。如何將冠脈介入臨床實(shí)踐信息收集轉(zhuǎn)化為臨床研究可供利用的“大數(shù)據(jù)”？中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院在冠脈介入手術(shù)量和技術(shù)更新方面在國(guó)內(nèi)發(fā)揮著重要的引領(lǐng)作用。近日，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室主任徐波教授對(duì)阜外醫(yī)院阜外冠脈介入大數(shù)據(jù)的建設(shè)和的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了詳細(xì)介紹和分析。

2016年阜外醫(yī)院共完成經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）17 789例和冠狀動(dòng)脈造影（CAG）32 207例，而10年前的2006年，阜外醫(yī)院的PCI 和CAG的總數(shù)分別為3884例和8580例。阜外醫(yī)院冠脈介入數(shù)據(jù)庫(kù)是如何建立并逐步完善的?1997年，阜外醫(yī)院導(dǎo)管室自行開(kāi)發(fā)建立了單服務(wù)器模式的冠脈介入治療數(shù)據(jù)庫(kù)，構(gòu)建了基礎(chǔ)的患者信息平臺(tái)，涵蓋患者手術(shù)記錄、基線(xiàn)信息和隨訪(fǎng)信息等。2004年完成了介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的冠狀動(dòng)脈造影和介入治療數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)的建設(shè)，引入AngioSYS系統(tǒng)管理軟件更便于醫(yī)生開(kāi)展回顧性統(tǒng)計(jì)分析，可模塊化信息錄入，查詢(xún)統(tǒng)計(jì)功能更趨完善，多客戶(hù)端模式可覆蓋介入操作及隨訪(fǎng)；分級(jí)工作管理功能減少了重復(fù)工作，提高了工作效率和安全性。2010年應(yīng)用醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)（PACS）整合了圖像和AngioSYS數(shù)據(jù)庫(kù)，實(shí)現(xiàn)了全院信息查詢(xún)共享和圖像資料電子化永久保存；2014年，使用介入報(bào)告新系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）、影像歸檔和通信系統(tǒng)（PACS）、AngioSYS三庫(kù)合一，擁有了更強(qiáng)大的數(shù)據(jù)庫(kù)接口，同時(shí)啟用電子簽名實(shí)現(xiàn)了無(wú)紙化工作流程，更新數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)以便更好的適應(yīng)介入治療的需要。目前阜外醫(yī)院介入報(bào)告系統(tǒng)中已記錄了多達(dá)23萬(wàn)例的患者信息，所有介入報(bào)告填寫(xiě)均由醫(yī)師完成并由專(zhuān)業(yè)人士核對(duì)。所有接受介入治療的患者在術(shù)后30天和1年時(shí)，隨訪(fǎng)組工作人員對(duì)其進(jìn)行電話(huà)隨訪(fǎng)，并將隨訪(fǎng)信息錄入報(bào)告系統(tǒng)。

左主干病變治療策略和操作優(yōu)化及患者預(yù)后研究

左冠狀動(dòng)脈主干（LM）的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI），由過(guò)去經(jīng)股動(dòng)脈途徑改由經(jīng)橈動(dòng)脈途徑占主導(dǎo)地位，改善了患者的術(shù)后舒適度。比較經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑，2006年至2016年阜外醫(yī)院經(jīng)橈動(dòng)脈PCI數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，2006年經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI占PCIZO總數(shù)的72.7%，自2011年起每年經(jīng)橈動(dòng)脈途徑PCI手術(shù)的這一比例高于90%，2016年這一數(shù)字達(dá)91.3%。

左冠狀動(dòng)脈主干（LM）的經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）比較經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑的研究收集了2004年4月至2009年4月的821例連續(xù)左主干病變患者，其中353例經(jīng)橈動(dòng)脈途徑治療，468例經(jīng)股動(dòng)脈途徑治療。與經(jīng)股動(dòng)脈途徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑LM PCI具有可行性，同時(shí)能顯著降低患者住院時(shí)間，減少出血事件，遠(yuǎn)期安全性和有效性具有可比性。

2004年～2016年阜外醫(yī)院接受左主干病變PCI治療的患者總計(jì)4932例，數(shù)量逐年增加，但占比卻始終不容樂(lè)觀(guān)，僅占左主干病變患者的3%～5%。對(duì)比了第一代藥物洗脫支架（DES）進(jìn)入市場(chǎng)以來(lái)，阜外醫(yī)院以已有數(shù)據(jù)庫(kù)為基礎(chǔ)開(kāi)展了眾多試驗(yàn)，比較了左主干病變PCI治療中 DES和金屬裸支架（BMS）的更多臨床證據(jù)。2005年3個(gè)重要的臨床試驗(yàn)研究結(jié)果提示，DES治療左主干病變較BMS可降低MACE事件發(fā)生率，該項(xiàng)研究基于阜外醫(yī)院數(shù)據(jù)庫(kù)分析LM病變患者接受DES治療的中、遠(yuǎn)期療效。平均15個(gè)月的隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，與金屬裸支架（BMS）治療相比，DES治療左主干病變是安全的，同時(shí)一定程度上降低了患者心源性死亡、再狹窄、靶器官血運(yùn)重建及主要不良心臟事件（ MACE）事件的發(fā)生率。

□徐波：多中心合作的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)將成為介入醫(yī)學(xué)新的推動(dòng)力

2015年徐波教授團(tuán)隊(duì)發(fā)表在《導(dǎo)管術(shù)與心血管介入》（Catheter Cardiovasc Interv）上的一項(xiàng)研究對(duì)2004年～2010年間接受單支架和雙支架治療的患者進(jìn)行了比較，在納入的1033例分叉病變患者中，661例接受單支架治療，372例接受雙支架治療。隨訪(fǎng)結(jié)果顯示單支架和雙支架治療具有相當(dāng)?shù)倪h(yuǎn)期預(yù)后。此外，血管內(nèi)超聲（IVUS）是LM PCI治療中重要的一步，能在PCI治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步降低患者的心源性死亡及心肌梗死，其中對(duì)心肌梗死的降低較為明顯。冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲（IVUS） 引導(dǎo)的PCI治療研究納入2004～2011年在阜外醫(yī)院接受左主干PCI的1948例左主干病變患者，其中713例患者使用了IVUS引導(dǎo)。3年隨訪(fǎng)結(jié)果顯示，IVUS引導(dǎo)的左主干PCI可提高患者預(yù)后，心源性死亡和心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

SYNTAX積分Ⅱ（SS-Ⅱ）對(duì)左主干病變PCI具有何種預(yù)測(cè)價(jià)值？阜外醫(yī)院徐波教授團(tuán)隊(duì)對(duì)2004年1月～2010年12月期間1528名接受LM PCI治療的患者根據(jù)SYNTAX評(píng)分Ⅱ（SS-Ⅱ）數(shù)值的三分位法進(jìn)行分組，分為SS-Ⅱ低分組（SS-Ⅱ≤21，n=508）、中分組（21＜SS-Ⅱ≤28，n=480）和高分組（SS-Ⅱ＞28，n=540）三組，并對(duì)患者進(jìn)行平均4.4年的隨訪(fǎng)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，低分組患者的全因死亡、心源性死亡、非心源性死亡、心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建（TVR）、全因死亡/卒中/心肌梗死復(fù)合終點(diǎn)的發(fā)生率最低，三組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001） 。大樣本數(shù)據(jù)以及結(jié)果證明，SS-Ⅱ 對(duì)左主干PCI患者的遠(yuǎn)期預(yù)后有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值且預(yù)測(cè)價(jià)值顯著高于SS評(píng)分。

阜外醫(yī)院2004年至2010年共有45 668例接受冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的患者，其中包括冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）患者12 604例和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者33 064例， 從中選出2604例患者接受冠脈搭橋術(shù)（CABG）與1442例患者接受PCI治療的患者，并進(jìn)行為期3年的隨訪(fǎng)，發(fā)現(xiàn)接受CABG治療的患者的全因死亡率更低。對(duì)SYNTAX亞組分析結(jié)果顯示，中低危的患者可以行PCI治療代替CABG治療，高危患者建議接受CABG治療。

2004年1月至2011年12月，阜外醫(yī)院開(kāi)展一項(xiàng)單中心研究，由25位術(shù)者對(duì)1948例患者進(jìn)行無(wú)保護(hù)左主干病變（ULMD） PCI手術(shù)。73%（n=1422）患者的左主干病變PCI由經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者實(shí)施，其余的27%（n=526）患者的左主干病變PCI由缺少經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者定義為連續(xù)3年介入治療工作中平均每年至少完成15例左主干病變介入治療。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者7位（28%），平均每人每年完成（25±8）例左主干病變介入治療；經(jīng)驗(yàn)不豐富術(shù)者18位（72%），平均每人每年完成（4±3）例左主干病變介入治療。

由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者實(shí)施的左主干病變PCI患者的SYNTAX評(píng)分更高，冠脈病變更廣泛復(fù)雜，包括遠(yuǎn)端左主干分叉處狹窄。但有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者組的患者30天死亡率仍遠(yuǎn)低于缺乏經(jīng)驗(yàn)術(shù)者組的患者（0.6% vs 2.1%，P=0.008）。經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者組患者的心源性死亡率也低于經(jīng)驗(yàn)不豐富組的患者（P=0.002），經(jīng)過(guò)3年隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者治療的患者，其心源性死亡率明顯低于經(jīng)驗(yàn)不豐富的術(shù)者組（2.5% vs 4.6%，P=0.02）。研究證明術(shù)者經(jīng)驗(yàn)是影響左主干病變PCI患者預(yù)后的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，經(jīng)驗(yàn)豐富術(shù)者治療的患者術(shù)后近遠(yuǎn)期心臟不良事件明顯降低，經(jīng)驗(yàn)不豐富術(shù)者在進(jìn)行左主干病變PCI治療時(shí)，需要在有經(jīng)驗(yàn)術(shù)者的密切指導(dǎo)下完成直至其完全獨(dú)立。2016年，《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院心血管介入雜志》配發(fā)Brindis RG等同期述評(píng)指出，如果介入界照樣行事，一個(gè)無(wú)保護(hù)左主干介入治療的“卓越中心”應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的、介入治療量大的術(shù)者組成，從而提高患者預(yù)后。

多支血管病變治療策略選擇相關(guān)系列研究

徐波教授團(tuán)隊(duì)2009年刊于在《循環(huán)》 （Circulation）上的一項(xiàng)研究分析了2004年4月至2005年12月的3720例多支病變患者，其中1834例患者接受DES支架植入術(shù)。1886例患者接受CABG治療的患者，隨訪(fǎng)觀(guān)察結(jié)果顯示，與第一代藥物支架相比，多支病變患者接受CABG治療能降低術(shù)后長(zhǎng)期死亡、心肌梗死及再次血運(yùn)重建等事件的發(fā)生率。此外，對(duì)多支血管病變PCI中一站式雜交手術(shù)與CABG和PCI手術(shù)相比較的研究中，入選了2007年6月至2010年12月的141例接受一站式雜交手術(shù)治療的多支血管病變患者，采用PS匹配的方法識(shí)別、篩選了同期接受CABG和PCI治療的141例患者。研究結(jié)果顯示，一站式雜交手術(shù)治療多支血管病變患者預(yù)后良好，尤其在高?；颊弋?dāng)中，一站式雜交能顯著降低晚期心腦血管不良事件發(fā)生率。完全血運(yùn)重建可以一定程度上降低多支病變的患者晚期不良事件，比如心源性死亡事件的發(fā)生率。

分叉病變-臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的建立及預(yù)測(cè)

多支血管病變PCI比較完全血運(yùn)重建和不完全血運(yùn)重建的研究入選了2004年至2010年7065例連續(xù)的多支病變患者，其中1188例患者接受了完全血運(yùn)重建，5877例患者接受了不完全血運(yùn)重建。研究結(jié)果顯示，對(duì)于多支病變的患者，與不完全血運(yùn)重建相比，完全血運(yùn)重建可一定程度上降低晚期不良事件率，包括心源性死亡事件。

為何要建立新的V-RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)？徐波教授介紹，冠脈分叉病變占經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）總量的15%～20%。冠脈分叉病變的介入治療技術(shù)要求高，成功率低，臨床預(yù)后差。既往研究報(bào)道，分叉病變介入治療中，分支閉塞的發(fā)生率為8.4%～19%，阜外醫(yī)院?jiǎn)沃行姆种ч]塞率為7.37%。分支閉塞危險(xiǎn)因素有真分叉病變、分支血管直徑狹窄程度、分支病變長(zhǎng)度、分叉角度。PCI過(guò)程中分支閉塞可導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死或患者死亡，因此建立有效的評(píng)分系統(tǒng)尤為必要。RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)主要以主支血管、分支血管、主支/分支關(guān)系作為參考指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，分支核直徑狹窄程度（%）、分叉角度、主支/分支直徑比、支架置入前分支狹窄程度（%）使用冠狀動(dòng)脈造影定量分析（QCA）的方法，而QCA計(jì)算需要專(zhuān)業(yè)影像分析軟件支持、經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員并需要耗費(fèi)一定時(shí)間，不利于在臨床實(shí)踐應(yīng)用，為此阜外醫(yī)院研究人員又建立了V-RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)，這一系統(tǒng)完全由造影目測(cè)評(píng)估結(jié)果預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈分叉病變介入治療中分支閉塞風(fēng)險(xiǎn)。

V-RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)中將RESOLVE 評(píng)分系統(tǒng)中根據(jù)QCA 結(jié)果計(jì)分的4 個(gè)計(jì)分項(xiàng)（即分支閉塞危險(xiǎn)因素：主支血管支架置入前TIMI血流、分叉核直徑狹窄程度、斑塊分布、支架置入前分支狹窄程度、主支/分支血管管徑比、術(shù)前分叉角度）改為目測(cè)評(píng)估結(jié)果，計(jì)分方法參考RESOLVE 評(píng)分系統(tǒng)不變，由此比較目測(cè)評(píng)估結(jié)果與QCA結(jié)果的一致性。以＜12分和≥12分作為V-RESOVE評(píng)分區(qū)分非高?；颊吆透呶；颊咴\斷分界點(diǎn)。結(jié)果顯示，高?；颊叩姆种ч]塞發(fā)生率明顯高于非高?；颊撸?6.7% vs 4.3%）。

V-RESOLVE的研究方法和流程具體如下：將數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的RESOLVE 研究1545例連續(xù)分叉病變患者（共1601個(gè)分叉病變），建模數(shù)據(jù)集1200分叉病變，通過(guò)Stepwise方法篩選并建立V-RESOLVE模型變量，之后根據(jù)相關(guān)性給予各個(gè)變量分配相應(yīng)的分值，建立V-RESOLVE評(píng)分系統(tǒng)，再通過(guò)驗(yàn)證數(shù)據(jù)集401例分叉病變來(lái)驗(yàn)證V-RESOLVE模型和評(píng)分系統(tǒng)的有效性。結(jié)果顯示，目測(cè)評(píng)估和QCA分析術(shù)前分叉核狹窄程度、術(shù)前分叉角度、術(shù)前主支/分支血管直徑比和支架置入前分支血管狹窄程度結(jié)果一致性提示為一般至中等。分支閉塞組術(shù)前分叉核直徑狹窄程度、主支血管支架置入前分支血管狹窄程度較無(wú)分支閉塞組更高，分叉角度、主支/ 分支血管管徑比較無(wú)分支閉塞組更大。V-RESOLVE 評(píng)分與RESOLVE 評(píng)分定義的非高?；颊撸?.3% vs 3.4%）和高?；颊咧蟹种а荛]塞發(fā)生率（16.7% vs 18.0%）間的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩種分支血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具具有同等預(yù)測(cè)價(jià)值。

基于2013年阜外PCI數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床研究

徐波教授介紹，2013年阜外醫(yī)院全年冠脈造影24 214例（人次），其中12 277例（人次）患者接受PCI治療，數(shù)據(jù)庫(kù)共收集了10 724例（人次）患者完整的基線(xiàn)信息，并對(duì)所有患者進(jìn)行了2年隨訪(fǎng)。基于2013年P(guān)CI數(shù)據(jù)庫(kù)的臨床研究在2016年以來(lái)相繼發(fā)表。以“大數(shù)據(jù)”理念看現(xiàn)今醫(yī)學(xué)模式還存在一定局限，主要是用隨機(jī)小樣本去替代龐大的群體，更聚焦于疾病某一環(huán)節(jié)而非整體，更注重直接的因果而淡視關(guān)聯(lián)?！按髷?shù)據(jù)”則可以分析所有數(shù)據(jù)而不是依據(jù)少量的樣本，可以接受和承認(rèn)數(shù)據(jù)的繁雜，而去挖掘深處的真知。不需要刻意尋求“完美”的直接因果，而應(yīng)該關(guān)注事件之間的關(guān)聯(lián)。多中心大數(shù)據(jù)是從試驗(yàn)到目標(biāo)人群，隨機(jī)對(duì)照研究的數(shù)據(jù)雖然具有更強(qiáng)的可信度，但在指導(dǎo)臨床應(yīng)用中存在一定的局限性，完善電子病歷的建立更有助于促進(jìn)個(gè)體化醫(yī)療。

徐波教授總結(jié),盡管回顧性研究較前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究有一定局限性，但回顧性數(shù)據(jù)更反映“真實(shí)世界”中治療策略選擇、術(shù)者操作技術(shù)及患者預(yù)后情況，能更真實(shí)地驗(yàn)證指南的可行性，從而為完善指南提供有力證據(jù)。積跬步而至千里，創(chuàng)新的臨床發(fā)現(xiàn)源于臨床實(shí)踐，日常數(shù)據(jù)庫(kù)積累是開(kāi)展臨床研究的基礎(chǔ)，以上的研究?jī)H基于阜外醫(yī)院中心數(shù)據(jù)庫(kù)，未來(lái)多中心合作的大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)庫(kù)，將成為介入醫(yī)學(xué)發(fā)展新的推動(dòng)力，有助于發(fā)現(xiàn)并解決更多、更重要的臨床問(wèn)題。

專(zhuān)家小傳

徐波教授現(xiàn)任阜外醫(yī)院介入導(dǎo)管室主任，教授，博士研究生導(dǎo)師。發(fā)表SCI 文章近百篇，在心血管界有很高的知名度。擔(dān)任中國(guó)介入心臟病學(xué)大會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)，引入了國(guó)際水平的手術(shù)轉(zhuǎn)播，從形式到內(nèi)容漸與國(guó)際會(huì)議接軌。在冠心病介入治療領(lǐng)域設(shè)計(jì)了中國(guó)第一個(gè)以藥物支架為對(duì)象的大樣本、前瞻性、多中心的注冊(cè)登記研究，開(kāi)發(fā)了國(guó)內(nèi)第一款介入心臟病學(xué)現(xiàn)代化系統(tǒng)管理軟件《冠狀動(dòng)脈造影和介入管理系統(tǒng)》。