靜脈血栓栓塞癥D-二聚體水平診斷決定限的建立

李琪，閆海潤(rùn)，金紅，楊正亮,鄭洋洋

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157000)

·臨床實(shí)驗(yàn)研究·

靜脈血栓栓塞癥D-二聚體水平診斷決定限的建立

李琪，閆海潤(rùn)，金紅，楊正亮,鄭洋洋

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157000)

目的建立適用于靜脈血栓栓塞癥(VTE)的D-二聚體診斷決定限，評(píng)價(jià)該決定限對(duì)VTE的診斷價(jià)值。方法2015年4月至2016年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的就診患者237例及體檢健康者236例，定期檢測(cè)D-二聚體，比較不同年齡及疾病人群D-二聚體水平，用ROC曲線分析不同人群用于VTE診斷的D-二聚體水平?jīng)Q定限。結(jié)果≥60歲 VTE患者D-二聚體水平?jīng)Q定限為9.69 μg/mL，敏感性和特異性分別為82.3%和53.8%，<60歲患者D-二聚體水平?jīng)Q定限為3.64 μg/mL，敏感性為92.5%，特異性為43.3%。結(jié)論建立了適用于VTE診斷的D-二聚體水平的決定限，可進(jìn)一步提高D-二聚體的診斷效能。

D-二聚體；水平?jīng)Q定限；靜脈血栓栓塞癥；靜脈血栓

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolic disease，VTE)是急診創(chuàng)傷以及住院患者的常見并發(fā)癥，主要包括發(fā)生于下肢的深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)及肺部血管的肺栓塞(pulmonary embolism，PE)。DVT發(fā)病率高達(dá)1.04‰～1.84‰[1]，一旦并發(fā)PE，致死率可達(dá)5%～10%[2]。VTE臨床癥狀不顯著，延誤診斷可增加并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生，50% VTE患者最后會(huì)發(fā)展為血栓后綜合征(post thrombotic syndrome，PTS)[3]，表現(xiàn)為下肢靜脈血栓形成后的行走障礙以及靜脈性潰瘍，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。

D-二聚體(D-dimer，DD)已被列入VTE的診斷和治療指南[5]，其作為一項(xiàng)敏感性高、特異性不足的指標(biāo)，主要用于VTE的陰性排除，多用于輔助影像學(xué)方法確診VTE。在排除DD陰性患者后，對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，可進(jìn)一步提高檢出率，避免過度檢查造成的醫(yī)療浪費(fèi)[6]。但DD的應(yīng)用并不完全成熟，其特異性不足，多種疾病均會(huì)造成DD水平升高，如外傷、手術(shù)、感染、腫瘤等，且各實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法不統(tǒng)一。本研究將針對(duì)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)DD的方法學(xué)，建立用于VTE診斷的DD水平?jīng)Q定限。

1 材料與方法

1.1研究對(duì)象 2015年 4月至2016年9月牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院就診患者及體檢健康者，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者臨床信息采集完整，接受追蹤隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者近期有大出血；患有除VTE外其他出凝血異常疾病，如腦卒中、心肌梗死、彌散性血管內(nèi)凝血等；近期以及長(zhǎng)期服用抗凝藥物；同時(shí)患有兩種及兩種以上疾病。

收集患者年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷手術(shù)史等基本資料。根據(jù)臨床診療大綱對(duì)患者確診并分為VTE組、感染組、腫瘤組、創(chuàng)傷手術(shù)組，VTE患者以影像學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。符合標(biāo)準(zhǔn)的患者共237例，其中男123例，女114例，年齡34～78歲，中位年齡52歲。收集來院體檢的健康人作為健康人對(duì)照組，共236例，男117例，女119例，年齡為25～73歲，中位年齡56歲。

1.2主要儀器與試劑 CP2000全自動(dòng)血凝分析儀及其配套DD試劑(日本積水公司)。

1.3標(biāo)本采集與檢測(cè) 患者自入院首日起，每日空腹采集靜脈血，0.109 mol/L枸櫞酸鈉與全血比例為1∶9，采血后1 h內(nèi)用免疫比濁法檢測(cè)DD；持續(xù)追蹤患者臨床信息，采集診斷當(dāng)日的靜脈血DD水平的數(shù)據(jù)。外傷手術(shù)患者采集術(shù)后第一天靜脈血DD水平的數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1性別及年齡對(duì)健康人群血漿DD水平的影響 各年齡段組不同性別健康人群血漿DD水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。20～40歲組DD水平為(0.50±0.14)μg/mL，41～60歲組為(0.53±0.10)μg/mL，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，>60歲組血漿DD水平為(0.69±0.28)μg/mL，高于20～40歲組和41～60歲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t分別為17.06、10.78，P均<0.05)。

表1 各年齡段組不同性別健康人群血漿DD水平

2.2不同疾病患者血漿DD水平 VTE組、感染組、腫瘤組和創(chuàng)傷手術(shù)組年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.53,P>0.05)。感染組患者血漿DD水平與腫瘤組、創(chuàng)傷手術(shù)組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而VTE組血漿DD水平高于其他組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)，見表2。

表2 不同疾病患者DD水平

注：*，與VTE組比較，t分別為21.03、12.41、19.16，P均<0.05。

2.3血漿DD水平?jīng)Q定限的建立 見表3，圖1、2。不同年齡組血漿DD水平診斷VTE的決定限不同，≤60歲組決定限為3.64 μg/mL，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值分別為63.7%和86.3%；>60歲組VTE決定限為9.69 μg/mL，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為64.0%，而其陰性預(yù)測(cè)值為75.2%。由試劑廠家提供的大樣本傳統(tǒng)決定限為1 μg/mL，陰性預(yù)測(cè)值較新決定限高，而陽(yáng)性預(yù)測(cè)值僅為58.5%。

表3 血漿DD水平診斷VTE的ROC曲線分析

圖1 ≤60歲組新決定限及傳統(tǒng)決定限ROC曲線分析

3 討論

DD為纖維蛋白被纖溶酶水解后產(chǎn)生的可溶性片段，是急診VTE的初篩指標(biāo)，其作為內(nèi)生性纖溶標(biāo)記物，辨別VTE的發(fā)生具有很高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，從而對(duì)疑似患者進(jìn)行快速、高效的篩查。DD檢測(cè)方法學(xué)多樣，難于標(biāo)準(zhǔn)化，不同人群參考區(qū)間存在差異，且多種疾病均可影響DD水平。

本研究中，>60歲的健康人群DD水平高于≤60歲組；任靜等[7]發(fā)現(xiàn)，40～60歲人群DD水平高于<40歲人群，>60歲人群DD水平則更高，可能是方法學(xué)差異及研究人群不同所致。高齡人群DD水平較高，可能是由于腎功能下降、潛在疾病以及炎性狀態(tài)存在。本研究中男女組間DD水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

圖2 >60歲組新決定限及傳統(tǒng)決定限ROC曲線分析

血漿DD濃度升高提示體內(nèi)纖溶系統(tǒng)激活，多繼發(fā)于血栓栓塞性疾病，凝血系統(tǒng)異常、惡性腫瘤以及外傷手術(shù)也會(huì)對(duì)血漿DD水平造成影響。VTE與其他血栓性疾病同為凝血、纖溶系統(tǒng)異常所造成，血栓發(fā)生過程相似，故本研究排除VTE外其他血栓性疾病。DD作為急性期反應(yīng)蛋白，感染患者會(huì)出現(xiàn)一定程度的升高[8]。本研究顯示我院腫瘤患者DD水平略高于正常，其中，未并發(fā)血栓及出血的腫瘤患者DD水平升高并不顯著，遠(yuǎn)低于VTE患者血漿DD水平。外傷及急診手術(shù)患者DD水平也高于正常水平，與Dindo等[9]研究結(jié)果相似，外傷手術(shù)患者DD水平升高主要是由于組織損傷造成，并與損傷程度呈正相關(guān)。用DD水平診斷VTE是由于DD作為纖溶產(chǎn)物即血栓的降解片段，可反映血栓的發(fā)生。本研究顯示，VTE患者DD水平高于其他非凝血、纖溶系統(tǒng)異常性疾病如感染、腫瘤及外傷手術(shù)造成的血漿DD水平升高。

現(xiàn)DD單克隆抗體種類已超過20種，檢測(cè)方法也達(dá)到30種以上。我國(guó)無(wú)DD檢測(cè)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際上也無(wú)公認(rèn)的參考方法和標(biāo)準(zhǔn)品，各醫(yī)院應(yīng)用方法較多且單位不統(tǒng)一。何法霖等[10]調(diào)查并分析了全國(guó)范圍內(nèi)225家實(shí)驗(yàn)室的DD決定限，研究顯示決定限的中位數(shù)與均值接近，而2.5及97.5百分位數(shù)差異較大。

依據(jù)人群年齡差異建立各實(shí)驗(yàn)室診斷VTE的DD水平?jīng)Q定限十分必要，ROC曲線顯示，新決定限較廠家提供的大樣本傳統(tǒng)決定限，曲線下面積更大，特異性更高，有更好的診斷效能。建立新的DD水平?jīng)Q定限可排除其他疾病對(duì)DD水平升高的影響以及年齡對(duì)DD水平的影響，進(jìn)一步提高DD對(duì)VTE診斷的特異性，提高DD的診斷效能，更好地為臨床診斷提供指導(dǎo)。

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10.13602/j.cnki.jcls.2017.12.13

黑龍江省衛(wèi)生計(jì)生委科研課題(2016-388)；牡丹江醫(yī)學(xué)院科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目(ISSD201624)。

李琪，1991年生，女，碩士研究生，研究方向?yàn)檠ㄅc止血。

閆海潤(rùn)，主任技師，E-mail:yanhairun581022@sina.com。

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2017-10-09)

王海燕)