中西醫(yī)結(jié)合治療慢性心力衰竭伴雙下肢水腫臨床觀察*

付曉芳 陳 姣 屈 波△ 唐 云

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙410007）

慢性心力衰竭（CHF）是心血管疾病終末期最主要的表現(xiàn)和死亡原因，也是慢性心血管疾病防治的重要內(nèi)容。雙下肢水腫是CHF患者常見(jiàn)臨床癥狀，臨床治療效果差，易反復(fù)。目前臨床上常用的呋塞米、托拉塞米等中強(qiáng)效利尿劑［1］雖能在一定程度上緩解癥狀，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、高尿酸血癥等副作用發(fā)生［2］，特別是低鉀血癥和低鈉血癥，若處理不當(dāng)可造成嚴(yán)重后果。中醫(yī)藥治療下肢水腫的療效顯著、副作用少，已經(jīng)得到臨床廣泛認(rèn)可。但以往的研究多采用中藥口服治療，關(guān)于中藥熏洗在心衰伴下肢水腫的治療效果尚鮮有報(bào)道。本研究采用中藥口服聯(lián)合中藥熏洗治療CHF伴雙下肢水腫，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》（第14版）中CHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，并伴雙下肢水腫；心衰分級(jí)為美國(guó)紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)［3］的Ⅱ～Ⅳ級(jí)；知情同意，并簽署知情同意書(shū)者；經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟、腎臟等疾病引起的非心源性水腫者；合并其他內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；雙下肢皮膚有破損者；對(duì)觀察藥物過(guò)敏者；患有精神疾患不能配合者。

1.2 臨床資料 收集本院2016年5月至2017年6月收治的CHF雙下肢水腫患者72例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組各36例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)對(duì)癥治療，包括ACEI、利尿劑、β受體阻滯劑、地高辛等，療程為2周；合并高血壓、糖尿病者，給予控制血壓、血糖處理。治療組在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予自擬消腫方：紫蘇葉10 g，桔梗 10 g，淡附片 9 g，生姜 10 g，豬苓 10 g，澤瀉10 g，茯苓 10 g，白芍 10 g，白術(shù) 15 g，丹參 15 g。 水煎服，每日1劑，分早晚2次溫服。中藥熏洗治療選用本院協(xié)定熏洗方：制川烏、制草烏各20 g，桂枝10 g，伸筋草 15 g，透骨草 15 g，牛膝 10 g，車(chē)前草 15 g，防己10 g，茯苓 20 g，益母草 15 g，桃仁 20 g，紅花 20 g，當(dāng)歸20 g，雞血藤15 g。中藥飲片均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房提供。上述藥物水煎30 min，取藥液4000 mL左右倒入熏洗桶內(nèi)，將雙下肢懸于桶上熏蒸；待藥液溫度降至40～50℃時(shí)，以紗布蘸取藥液擦洗雙下肢或?qū)㈦p下肢直接浸泡于藥液中；若藥液溫度降低，可加熱后繼續(xù)熏洗，每日2次，每次30 min。療程均為2周。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察患者膝下15 cm小腿周徑［4］、24 h尿量、N端前腦鈉肽（NT-proBNP）測(cè)定、明尼蘇達(dá)生活質(zhì)量評(píng)分（MLHFQ）［5］及 6 min 步行試驗(yàn)，治療前后分別評(píng)定1次。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［6］中雙下肢水腫的療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：水腫全部消退。有效：水腫較前減輕，但未完全消除。無(wú)效：水腫及其他癥狀無(wú)變化。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較 見(jiàn)表2。治療組治療后膝下15 cm小腿周徑較對(duì)照組同期明顯減少，24 h尿量較對(duì)照組同期明顯增多（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較（±s）

表2 兩組治療前后小腿周徑和24 h尿量比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 時(shí) 間 膝下15 cm小腿周徑（cm） 24 h尿量（mL）治療組 治療前 24.05±2.41 1047±552（n＝36） 治療后 21.19±2.47△ 2017±534△對(duì)照組 治療前 24.06±2.70 976±473（n＝36） 治療后 22.77±2.64△ 1899±632△

2.2 兩組治療前后NT-proBNP測(cè)定、MLHFQ評(píng)分及6min步行試驗(yàn)比較 見(jiàn)表3。結(jié)果為兩組治療前NT-proBNP測(cè)定、MLHFQ評(píng)分及6 min步行試驗(yàn)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療組治療后NT-proBNP測(cè)定和MLHFQ評(píng)分均低于對(duì)照組同期、6min步行試驗(yàn)高于對(duì)照組同期（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后NT-proBNP測(cè)定、MLHFQ評(píng)分及6m in 步行試驗(yàn)比較（±s）

表3 兩組治療前后NT-proBNP測(cè)定、MLHFQ評(píng)分及6m in 步行試驗(yàn)比較（±s）

組 別 時(shí) 間 6min步行試驗(yàn)（m）NT-proBNP（pg/mL）MLHFQ 評(píng)分（分）治療組 治療前 204±79（n＝36） 治療后 327±63△對(duì)照組 治療前 197±82 1271±183 54.16±6.1 485±174△ 42.54±5.6△1198±203 53.79±6.3（n＝36） 治療后 316±54△601±193△ 44.01±5.3△

2.3 兩組下肢水腫治療效果比較 見(jiàn)表4。治療組下肢水腫消退總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組患者下肢水腫療效比較（n）

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組有2例出現(xiàn)低鉀血癥，治療組有2例患者服用中藥后出現(xiàn)惡心、納差，上述患者予以對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，中藥熏洗患者均無(wú)皮膚燙傷、過(guò)敏等現(xiàn)象發(fā)生，無(wú)病例脫落。

3 討 論

隨著人口老齡化的進(jìn)展和高血壓、冠心病的發(fā)病率的逐年增加，CHF的發(fā)病率和死亡率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)。目前ACEI、β受體阻滯劑及酫固酮受體拮抗劑，稱(chēng)為“金三角”，是CHF的基本治療方案［6］。利尿劑的使用可減輕心臟負(fù)荷，減輕雙下肢水腫，但是長(zhǎng)期使用存在電解質(zhì)紊亂、利尿劑抵抗等不利于CHF的因素。在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，合理聯(lián)合中醫(yī)治療，不僅可有效改善CHF患者的臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，而且可以改善患者長(zhǎng)期預(yù)后，值得臨床重視應(yīng)用［8］。

CHF 屬中醫(yī)學(xué)“喘證”“水腫”“心悸”“胸痹”范疇，古代醫(yī)家認(rèn)為CHF屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，心氣虛陽(yáng)虛為主，痰飲瘀血為標(biāo)［9］，心氣或心陽(yáng)虧虛，溫運(yùn)血脈失司，血脈瘀阻，代謝病理產(chǎn)物蓄積體內(nèi)，故溫陽(yáng)行氣利水是治療根本［10］。本方配伍附子溫補(bǔ)心腎之陽(yáng)，生姜助附子溫陽(yáng)，又可溫肺化飲；現(xiàn)代藥理研究，附子有強(qiáng)心作用［11］，附子與生姜配伍可以加快心衰大鼠的心率、升高左心室內(nèi)壓，改善心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)，有明顯抗心衰作用［12］。茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)健脾利水，白芍“利小便”，使水邪從小便而去［13］；紫蘇葉、桔梗開(kāi)宣肺氣，取其“治水必先治氣”；丹參通利血脈。全方共用，以達(dá)溫陽(yáng)行氣利水之功。中藥熏洗的原理是利用溫度較高的中藥湯劑在患處進(jìn)行熏蒸、淋洗，借助熱度使藥力經(jīng)皮膚直達(dá)病所，提高藥效［14］，且這種經(jīng)皮給藥方式又可避免藥物性肝損害發(fā)生［15］?，F(xiàn)代研究認(rèn)為，中藥熏洗可刺激皮膚的神經(jīng)末梢感受器，反射性引起皮膚的毛孔擴(kuò)張及通透性增加，從而改善局部血液和淋巴循環(huán)，促進(jìn)皮膚對(duì)藥物及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收［16］。本研究選用具有溫通經(jīng)脈、活血化瘀、利水消腫等作用的藥物熏洗治療，借助于藥液的熱度直達(dá)皮下；同時(shí)與口服中藥協(xié)同作用，內(nèi)外兼治，使水邪既可從小便瀉下，也可經(jīng)汗孔排出。

結(jié)合本研究，治療組在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中藥內(nèi)服和熏洗治療，2周后患者24 h尿量、膝下15 cm處小腿周徑均優(yōu)于對(duì)照組，且NT-pro BNP、ML HFQ評(píng)分及6min步行實(shí)驗(yàn)等心功能指標(biāo)也優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明中西醫(yī)結(jié)合治療可有效緩解心衰雙下肢水腫，并且有助于改善患者心功能指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量?？傊?，中西醫(yī)結(jié)合治療心衰雙下肢水腫安全有效，可改善患者生活質(zhì)量，提高活動(dòng)耐力，優(yōu)于單純西醫(yī)治療。

［1］李廣森，戴婧，李吉林，等.托拉塞米與呋塞米治療慢性心衰的療效和安全性Mate分析［J］.中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2013，5（6）：578-582.

［2］謝俊麗.心血管疾病治療中利尿劑的不良反應(yīng)分析［J］.中外醫(yī)療，2014，3（56）：92-94.

［3］陳灝珠，林果為，王吉耀.實(shí)用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2016：1341-1352.

［4］馬敏，汪克純.邁之靈在慢性心力衰竭頑固性下肢水腫治療中的臨床療效［J］.中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，35（1）：233-234.

［5］何志良，高江寶，甄杰武.溫陽(yáng)益氣活血利水法治療心衰病的臨床觀察［J］.中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2017，45（4）：78-82.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2012：14.

［7］國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)藥師協(xié)會(huì).心力衰竭合理用藥指南［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)前沿雜志：電子版，2016，8（9）：19-66.

［8］中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管疾病專(zhuān)業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會(huì)心血管病學(xué)專(zhuān)家委員會(huì).慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專(zhuān)家共識(shí)［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2016，14（3）：225-232.

［9］王科軍，張秀榮，蘇德成.古代醫(yī)家對(duì)慢性心衰病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)［J］.吉林中醫(yī)藥，2011，31（8）：711-712.

［10］程丹，程曉昱.益氣溫陽(yáng)活血利水法治療慢性心力衰竭的研究進(jìn)展［J］.中醫(yī)藥信息，2016，33（1）：111-113.

［11］王璐，丁家顯，劉秀秀，等.附子胺醇型二萜生物堿的鑒定及其強(qiáng)心活性研究［J］.藥學(xué)學(xué)報(bào)，2014，49（12）：1699-1704.

［12］展海霞，彭成.附子與干姜配伍對(duì)心衰大鼠血流動(dòng)力學(xué)的影響［J］.中藥藥理與臨床，2006，22（1）：32.

［13］李長(zhǎng)柏，陶弘武.《傷寒論》茯苓藥對(duì)探微［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2017，31（4）：70-71.

［14］王苗苗，孫志嶺，張敏婕，等.中藥薰洗治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎臨床研究進(jìn)展［J］.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2015，4（9）：68-71.

［15］楊柳，蔡玲玲，李元文，等.中醫(yī)外治法臨床應(yīng)用進(jìn)展［J］.中醫(yī)臨床研究，2017，9（3）：8-10.

［16］劉林亞，楊光，理同新，等.中藥熏洗對(duì)運(yùn)動(dòng)機(jī)體血液流變學(xué)的影響［J］.現(xiàn)代康復(fù)，2001，5（10）：127.