改良Miccoli與胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤對照研究

周俊宇　師義

[摘 要] 目的：比較改良Miccoli與胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤的效果與安全性，為甲狀腺良性腫瘤的治療提供參考依據(jù)。方法：對比改良Miccoli入路組（n=33）、胸乳入路組（n=32），患者手術(shù)情況、術(shù)后恢復(fù)情況、瘢痕美觀度、滿意度，以及兩種術(shù)式的并發(fā)癥發(fā)生情況，總結(jié)治療體會(huì)。結(jié)果：改良Miccoli入路組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量低于胸乳入路組，但切口長度、術(shù)中出血量高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)后引流時(shí)間、頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者術(shù)后6個(gè)月均獲得有效隨訪，胸乳入路組患者瘢痕美觀度評分、滿意度評分高于改良Micooli入路組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者均未見術(shù)后大出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：改良Miccoli與胸乳入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺良性腫瘤均具有確切的效果與良好的安全性，前者操作更為簡便而后者更符合患者美觀訴求，可根據(jù)科室實(shí)際情況及患者要求選擇。

[關(guān)鍵詞] 改良Miccoli入路；胸乳入路；腔鏡手術(shù)；甲狀腺良性腫瘤

中圖分類號(hào)：R653 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-5200（2017）05-038-03

DOI：10.11876/mimt201705016

甲狀腺良性腫瘤是普外科常見病、高發(fā)病，以頸前腫物為主要表現(xiàn)，好發(fā)于中青年女性，對患者工作、社會(huì)交往造成了明顯影響[1]。經(jīng)胸乳途徑完全腔鏡下腫物切除已在臨床廣泛應(yīng)用，這一入路可避免改良小切口甲狀腺切除術(shù)[2]的缺點(diǎn)，將操作孔與觀察孔分離，并且避免了頸部切口，符合患者美觀的訴求[3]。本研究選取65例甲狀腺良性腫瘤患者，進(jìn)一步就改良Miccoli與胸乳入路腔鏡手術(shù)圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行了對比，旨在為臨床治療中手術(shù)入路的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以我院2013年10月至2016年10月收治的65例甲狀腺良性腫瘤患者為研究對象，進(jìn)行對照分析。該組患者腫瘤最大直徑≤6 cm，且符合腔鏡甲狀腺手術(shù)適應(yīng)證[4]，排除既往有頸部手術(shù)史者、入組前15 d有激素類藥物使用史者，以及合并肝腎功能障礙或凝血指標(biāo)異常者。改良Miccoli入路組（n=33）、胸乳入路組（n=32），術(shù)前征求患者知情同意并簽署知情同意書，兩組年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

改良Miccoli入路組：麻醉起效后，于胸骨柄上方

1.5 cm處作一2 mm切口，游離皮下組織，切開頸白線，顯露甲狀腺，鈍性游離甲狀腺上下極，切斷甲狀腺上下極中靜脈和動(dòng)靜脈；若為單個(gè)腫瘤且位置表淺，可僅行腫瘤切除術(shù)，若為多個(gè)腫瘤或位置較深，則行甲狀腺大部分切除或甲狀腺全切術(shù)[5]；術(shù)畢沖洗術(shù)野、退出腔鏡、留置負(fù)壓引流管，縫合創(chuàng)面。胸乳入路組：于乳溝中點(diǎn)作一長約

1 cm縱向切口，常規(guī)穿刺分離，置入腔鏡設(shè)備，皮下注射適量CO2，保持頸前氣腔壓力為6 mmHg；確認(rèn)氣腔形成良好后，于雙側(cè)乳暈上方各作5 mm切口，分離皮下組織至胸骨上窩、胸鎖乳突肌內(nèi)緣及甲狀軟骨，沿頸白線切口充分牽拉頸前肌，確保甲狀腺完全顯露[6]；此后處理同改良Miccoli入路組。

記錄術(shù)后引流量等圍術(shù)期指標(biāo)以及住院時(shí)間及住院費(fèi)用；瘢痕美觀度采用數(shù)字評分系統(tǒng)（NSS）[7]，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，總分0～10分，得分越高則瘢痕美觀度越佳；滿意度采用我院自制調(diào)查問卷，于術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行評價(jià)，分為非常滿意、較滿意、滿意、不滿意、非常不滿意共5個(gè)選項(xiàng)，各選項(xiàng)賦分5～1分。

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、腫瘤部位、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)情況、恢復(fù)情況等計(jì)量資料以（x±s）表示，并采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

改良Miccoli入路組手術(shù)時(shí)間低于胸乳入路組，但切口長度、術(shù)中出血量高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

胸乳入路組術(shù)后引流量大于改良Miccoli入路組，引流時(shí)間、頸部恢復(fù)活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者術(shù)后6個(gè)月均獲得有效隨訪，胸乳入路組患者瘢痕美觀度評分、滿意度評分高于改良Micooli入路組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

兩組患者均未見術(shù)后大出血、喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后改良Miccoli入路組3例（9.01%）患者使用鎮(zhèn)痛藥物，胸乳入路組4例（12.50%）患者使用鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛藥物使用率組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

女性人群甲狀腺腫瘤發(fā)病率是男性人群的4倍[8]。這一人群更注重術(shù)后美觀，傳統(tǒng)開放切除術(shù)切口長度達(dá)5～8 cm，

遺留的瘢痕往往對患者頸部美觀度產(chǎn)生嚴(yán)重影響[9]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，越來越多的學(xué)者開始將腔鏡技術(shù)用于甲狀腺良性腫瘤的治療，自20世紀(jì)90年代末首例腔鏡輔助下甲狀腺腺葉全切除術(shù)開展以來，腔鏡輔助下頸部單一小切口入路（Miccoli入路）、頸前小切口入路、胸乳入路等方式在甲狀腺良性腫瘤的治療中均得到了廣泛應(yīng)用[10-13]。

改良Miccoli入路在Miccoli入路的基礎(chǔ)上，將切口移至胸骨柄，從而使切口長度控制在2～3 cm內(nèi)，同時(shí)，腔鏡技術(shù)的引進(jìn)，可使術(shù)野暴露更為清晰，腺體上極血管處理及喉返神經(jīng)暴露更為安全、簡便[14]。此外，該術(shù)式為術(shù)中指檢創(chuàng)造了可能，故能夠?yàn)榍谐秶拿鞔_提供全面的參考，若需中轉(zhuǎn)開放手術(shù)，僅需將切口適當(dāng)延長即可完成變通，避免二次手術(shù)帶來的創(chuàng)傷[15]。本研究改良Miccoli入路組患者手術(shù)情況、恢復(fù)情況及瘢痕美觀度評分、滿意度評分均優(yōu)于過往關(guān)于開放手術(shù)的報(bào)道[16]，且未出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥說明該術(shù)式良好的安全性。endprint

然而，在手術(shù)情況的對比中，可以發(fā)現(xiàn)，雖然改良Miccoli入路組手術(shù)時(shí)間更短，但患者切口長度更長且術(shù)中出血量更高，說明該術(shù)式的操作步驟簡便，但頸部損傷仍較胸乳入路更為明顯。胸乳入路的優(yōu)勢在于切口隱藏于前胸壁和雙乳暈處，易被衣物遮擋，故能夠在解除頸前區(qū)病變的基礎(chǔ)上，全面兼顧術(shù)后美容效果[17]。雖然改良Miccoli入路的創(chuàng)傷略大于胸乳入路，但兩種入路的總體安全性與治療效果相仿，在臨床實(shí)踐中可根據(jù)科室實(shí)際情況及患者要求選擇適當(dāng)?shù)娜肼贩绞?，如對于未婚未育的女性患者而言，考慮到產(chǎn)后哺乳需求，手術(shù)切口選擇應(yīng)盡量避開乳頭；若患者術(shù)前高度懷疑為甲狀腺惡性腫瘤，則應(yīng)選擇改良Miccoli入路，確保術(shù)中探查明確診斷，并為中轉(zhuǎn)手術(shù)創(chuàng)造良好條件[18]。

綜上所述，與胸乳入路相比，改良Miccoli入路創(chuàng)傷稍大，但胸乳入路腔鏡手術(shù)并不具備變通性，因此，應(yīng)根據(jù)患者病變部位、病變性質(zhì)及對美觀的要求綜合考慮，選擇最為合適的手術(shù)入路。

參 考 文 獻(xiàn)

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