歐式鵝膏毒蕈中毒肝腎損傷的臨床病理特點

許書添 李海蛟 董建華 孫 丹 李世軍 章軼哲 孫承業(yè) 孫健 劉志紅

歐式鵝膏毒蕈中毒肝腎損傷的臨床病理特點

許書添1李海蛟2董建華1孫 丹1李世軍1章軼哲2孫承業(yè)2孫健2劉志紅1

目的：了解歐式鵝膏毒蕈中毒臨床病理特點，為臨床醫(yī)師提供準確的臨床病理信息。 方法：收集的一家3例毒蕈中毒患者的病例資料、對毒蕈樣本進行形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定，同時結(jié)合患者臨床、實驗室檢查以及病理特點進行分析。 結(jié)果：3例患者均食用自行采摘并烹制的蘑菇，用量不等，潛伏期8～12h，惡心、嘔吐胃腸道癥狀后出現(xiàn)急性腎損傷和輕度肝損傷，經(jīng)毒蕈形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定，確定為歐式鵝膏。給予血液凈化和激素等對癥支持治療后，肝腎功能逐漸恢復(fù)。腎活檢病理提示急性腎小管壞死伴急性間質(zhì)性腎炎。 結(jié)論：歐式鵝膏毒蕈中毒可引起嚴重急性腎損傷和輕度肝損傷表現(xiàn)，腎臟病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎，經(jīng)積極救治臨床結(jié)局較好。

歐式鵝膏 毒蕈 中毒 急性腎損傷

毒蕈(也稱毒蘑菇)中毒時常有發(fā)生，輕者僅表現(xiàn)為急性胃腸道癥狀，對癥處理即可，重者可造成多器官功能障礙甚至危及生命。目前毒蕈中毒無特效解毒藥物，重癥者可予血液凈化或血漿置換治療。毒蕈中毒臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床上盡早識別重癥患者，并及時采取相應(yīng)治療措施，可降低患者病死率。為對臨床救治提供詳盡準確的信息，本文對一家3例野生毒蕈中毒的臨床及肝腎損害特征進行分析，旨在提高毒蕈中毒診療水平。

對象與方法

研究對象在南京總醫(yī)院國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心確診3例毒蕈中毒患者。收集患者的一般資料、臨床病例資料和實驗室檢查指標及隨訪資料。

有關(guān)定義急性腎損傷(AKI)的診斷標準根據(jù)2012年KDIGO指南。腎功能完全恢復(fù)是指出院時血清肌酐(SCr)恢復(fù)至不超過基礎(chǔ)SCr值44.2 mmol/L；部分恢復(fù)是指出院時SCr超過基礎(chǔ)SCr值44.2 mmol/L，不超過最高SCr值，且擺脫透析(指停止透析>1周)；不恢復(fù)是指患者SCr持續(xù)升高或需要維持性透析[1]。 基礎(chǔ)SCr值定義為住院期間測得的SCr最小值或隨訪過程SCr最小值。

腎活檢組織病理學(xué)檢查腎組織標本行常規(guī)光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。腎活檢組織采用石蠟包埋、切片，行HE、PAS、PASM-Masson及Masson三色染色，對疑有肌紅蛋白成分進行特殊染色；免疫熒光檢查采用直接法觀察腎組織冰凍切片IgG、IgA、IgM和補體C3、C1q沉積部位、強度和分布特點；電鏡檢查對所取腎組織用3.75%的冷戊二醛固定，1%四氧化鋨后固定，超薄切片厚度70～90 nm，醋酸鈾、檸檬酸鉛雙染色，置于Hitachi7500透射電鏡下觀察。

毒物鑒定將烘干保存完好的毒蕈送至中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所進行形態(tài)學(xué)和分子生物學(xué)鑒定，其中分子生物學(xué)鑒定方法：采用Phire? Plant Direct PCR Kit (Finnzymes Oy,Finland)試劑盒從干標本中提取基因組DNA和PCR擴增。采用的片段為ITS，擴增引物為ITS5 (GGA AGT AAA AGT CGT AAC AAG G)和ITS4(TCC TCC GCT TAT TGA TAT GC) 。系統(tǒng)發(fā)育分析采用PAUP version 4.0b10(Swofford 2002)，系統(tǒng)發(fā)育樹中其他序列的選取主要參考[2]。

統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)采用 SPSS16.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料資料以均數(shù)±標準差表示。

結(jié) 果

一般資料病例1妻子(45歲)，病例2丈夫(47歲)，病例3大嫂(53歲)，均否認高血壓、糖尿病以及慢性腎炎病史。

病例1于2016-07-07晨采白色、傘狀蘑菇約1kg，部分贈送給病例3。病例1和病例2中午和晚餐兩人分別進食加工后蘑菇量共約500g和330g，病例3中午進食蘑菇100g。進食8～12h后3人均出現(xiàn)惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，無腹痛、發(fā)熱，無多汗流涎和流淚，無意識障礙，無肉眼血尿，無少尿。3人分別于7月8日和10日至當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所接受慶大霉素、林可霉素以及輸液治療(用法用量不詳)，嘔吐較前緩解，但7月10日后3人逐漸發(fā)現(xiàn)尿量減少，最少<400 ml/d，經(jīng)大量補液尿量未增加。7月14日3人均出現(xiàn)眼瞼和雙下肢水腫，但無胸悶氣喘，因檢查發(fā)現(xiàn)腎功能受損和重度酸中毒，隨即轉(zhuǎn)入我院急診，經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管并床邊血液凈化，輔以護肝、護胃治療后而收住院。查體:3人生命體征平穩(wěn)，精神可，無脫水貌，皮膚鞏膜無黃染，心肺腹檢查陰性，雙下肢無水腫。

實驗室檢查

尿常規(guī)分析 病例1尿蛋白1+，尿紅細胞陰性；病例2、3尿蛋白和紅細胞均陰性，3例尿嗜酸性粒細胞均陰性。

免疫學(xué)檢查 三例抗中性粒細胞胞質(zhì)抗體陰性；抗ds-DNA、ANA陰性；抗GBM抗體陰性；出血熱特異性抗體IgG、IgM陰性，補體正常。

血氣分析 pH：7.25±0.04；PaO2:123.6±17.6 mmHg；PaCO2:24.3±1.52 mmHg；BE：-14.3±1.57 mmol/L；HCO3-11±1 mmol/L；LAC 0.6±0.2 mmol/L；

凝血功能監(jiān)測 PT:12.0±0.41s；APTT：34±6.57s；纖維蛋白原4.2±1.04g/L；INR1.05±0.04；

血常規(guī) WBC 7.36±2.8×109/L；Hb12.7±0.51 g/dL；血小板 140±7.0×109/L；CRP 13.6±2.36 mg/L；

腎小管損傷指標 NAG 131±18.6 μ/(g·cr)；RB蛋白29.3±10.9 mg/L；溶菌酶5.99±3.74 mg/L；IL-18 21.9±18.4 ng/L；NGAL 687±596 ng/L；尿糖分別2+、2+和1+；FENa分別為37.5%±23.8%；腎衰指數(shù)51.7±31.6 mmol/L；尿滲量分別為321、ND和265 mOsm/kg；上皮細胞計數(shù)2.1±0.7/μl；管型計數(shù)0.65±0.22/μl；

血生化 ALT 77.3±10.2 U/L；AST 20.3±7.5 U/L；LDH 3 303±659 U/L；SCr 1 548±251 μmol/L；TCO211.8±1.79 mmol/L；Pro-BNP 929±31.3 pmol/L；肌紅蛋白192±126 ng/ml；CK 45±36.4 U/L；

腎臟病理病例2(當(dāng)時SCr 553.4 μmol/L)行腎活檢病理如下：

光鏡 21個腎小球中1個球性廢棄。皮質(zhì)、皮髓質(zhì)腎組織各1條。腎小管間質(zhì)病變明顯，表現(xiàn)為重度急性病變，斑片狀腎小管上皮細胞扁平、刷狀緣脫落，見腎小管裸膜及小管再生，偶見腎小管上皮細胞大空泡，散在腎小管萎縮、基膜增厚，管腔內(nèi)見少量蛋白管型及脫落的腎小管上皮細胞，間質(zhì)管周毛細血管充血明顯，間質(zhì)灶性增寬，較多炎細胞浸潤，以單個核細胞為主，少量中性粒細胞和漿細胞，偶見嗜酸性粒細胞，臨近見小管炎(圖1A)。PASM-Masson：陰性。小葉間動脈節(jié)段內(nèi)膜增厚。

圖2 采集的毒蘑菇樣本

圖1 A：腎小管間質(zhì)病變明顯，斑片狀腎小管上皮細胞扁平、刷狀緣脫落，見腎小管裸膜及小管再生，偶見腎小管上皮細胞大空泡，散在腎小管萎縮、基膜增厚，間質(zhì)灶性增寬，較多炎細胞浸潤(PAS，×400)；B：肌紅蛋白染色見個別腎小管管型陽性(IH，×400)

免疫熒光 腎小球5個，冰凍切片熒光染色IgM+，呈顆粒狀彌漫分布于系膜區(qū)。IgG、IgA、C3、C1q陰性。

免疫組化 肌紅蛋白染色見個別腎小管管型呈陽性(圖1B)。

電鏡 觀察1個腎小球。腎小管上皮細胞刷狀緣脫落，見部分腎小管上皮細胞脫落至管腔，見小管炎。間質(zhì)見單個核細胞浸潤 。

毒物鑒定結(jié)果2016-07-18患者家屬再次采集相同蘑菇樣本約1kg(圖2)，經(jīng)烘干后取保存完好共計18朵送檢。送檢標本形態(tài)學(xué)高度一致，經(jīng)宏觀和微觀結(jié)構(gòu)的觀察，鑒定為歐式鵝膏。

宏觀結(jié)構(gòu) 菌蓋表面白色，中央有時米黃色，多光滑；菌褶白色，老時米色或淡黃色，短菌褶近菌柄端漸窄。菌柄近圓柱，白色，被白色反卷纖毛狀或絨毛狀鱗片；基部腹鼓狀至白蘿卜狀，菌托淺杯狀，游離檐托0～1 cm；菌環(huán)白色、上位。

顯微結(jié)構(gòu) 擔(dān)子棒狀，具4個小梗，基部無鎖狀聯(lián)合；擔(dān)孢子橢圓形至寬橢圓形，無色，光滑，在Melzer’s試劑中呈淀粉質(zhì)反應(yīng)，(8～10.5) × 6-8μm。

分子生物學(xué)特征 系統(tǒng)發(fā)育樹結(jié)果見圖3，其中粗體Amanita oberwinklerana (Genbank No.MF149046- MF149048)為事件樣品，與該種其他序列聚類到同一分枝上(支持率100%)，故鑒定為歐式鵝膏(amanita oberwinklerana)。

圖3 基于ITS片段構(gòu)建的MP系統(tǒng)發(fā)育樹 其中粗體為事件標本獲得的ITS序列

診治經(jīng)過根據(jù)患者臨床特征、病例2腎臟病理及毒蕈鑒定結(jié)果，最終診斷為歐式鵝膏中毒，急性腎小管壞死伴急性間質(zhì)性腎炎，AKI 3期。

3例患者入院后均給予中心靜脈置管連續(xù)性血液凈化及泮托拉唑注射劑護胃、多烯磷脂酰膽堿注射劑護肝、蟲草制劑、聯(lián)合中小劑量甲潑尼龍(15～40 mg/d)靜滴對癥處理，動態(tài)監(jiān)測肝腎功能、血氣分析以及電解質(zhì)、凝血功能等檢查。復(fù)查酸中毒基本糾正，尿量增加，轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)正常，乳酸脫氫酶下降，逐漸擺脫透析并拔除中心靜脈置管。病情好轉(zhuǎn)出院。

隨訪資料2個月后3例患者腎功能均部分恢復(fù)；病例1出院時SCr 300.6 μmol/L，未隨訪。病例2出院時SCr 350.9 μmol/L，出院2月后SCr下降至79.6 μmol/L，尿檢陰性，尿糖轉(zhuǎn)陰，強的松逐漸減停。病例3出院時SCr 272.3 μmol/L，兩月后復(fù)查尿檢陰性，SCr 97.2 μmol/L，潑尼松減停。

討 論

鵝膏菌屬是一個世界性分布大屬，全球已經(jīng)描述的物種超過500種，在我國已有發(fā)現(xiàn)130種[3]。在歐洲和北美，90%以上的蘑菇中毒死亡是由鵝膏菌屬的種類引起的。本起毒蕈中毒事件中，根據(jù)患者辨認食用的蘑菇樣本，以及通過蘑菇標本的形態(tài)學(xué)特征和分子鑒定，確定為歐式鵝膏，此類蘑菇屬于鵝膏屬[4]。這有助于鑒定毒素的性質(zhì)以及為臨床預(yù)后判斷提供可靠的保證。

歐式鵝膏中毒臨床表現(xiàn)1999年首次報道歐式鵝膏[5]，隨后中國學(xué)者陸續(xù)報道此類鵝膏[3,6-7]。2013年韓國學(xué)者報告了在本土境內(nèi)首次發(fā)現(xiàn)歐式鵝膏[8]。2015年在貴州省遵義發(fā)生一起歐式鵝膏中毒事件，共計父女兩個人中毒[4]，臨床表現(xiàn)為進食毒蘑菇6h后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，繼發(fā)輕度肝功能損傷和重度腎功能衰竭，臨床預(yù)后良好。這兩例與中國臺灣、德國、葡萄牙與本文3例中毒病例高度類似，稱之為“鵝膏腎毒性綜合征” (amanita nephrotoxic syndrome)[4]，表現(xiàn)為食用毒蕈6～12h之后出現(xiàn)嘔吐、腹瀉、腹痛等腸胃癥狀。從誤食到肝腎損害一般是1～4d，肝酶升高約為正常上限的1～5倍，反映出肝功能輕中度受損。腎功能損害的表現(xiàn)為急性腎小管間質(zhì)病變，臨床表現(xiàn)為少尿或無尿，生化指標表現(xiàn)為血液中SCr和尿素氮升高，約25%的病例需要進行血液透析。腎功能恢復(fù)期約為3周左右，沒有肝腎后遺癥報道。本組3例患者發(fā)病2月后腎功能僅部分恢復(fù)，推測原因可能與容量不足情況下使用腎毒性藥物等因素有關(guān)。

歐式鵝膏毒素可引起AKI的毒蘑菇有兩類：含奧來毒素的絲膜菌屬的一些種類和含有2-氨基-4、5已二烯酸的鵝膏菌屬的一些種類。含有奧來毒素的蘑菇主要是絲膜菌屬的一些種類。由于絲膜菌屬引起的中毒特征具有較長潛伏期，而本例患者發(fā)病特點明顯與絲膜菌屬中毒不符。鵝膏菌屬鱗鵝膏組中的鵝膏菌引起急性腎損傷的毒素成分通常認為是2-氨基-4、5已二烯酸，有關(guān)其中毒機制目前還不清楚。也有學(xué)者認為其毒素不是2-氨基-4、5已二烯酸[9]，而是一種未知成分。目前有關(guān)歐式鵝膏毒素的鑒定仍無法明確，需要進一步研究證實，但可以肯定的是不屬于鵝膏毒肽的主要毒素(包括ɑ-鵝膏毒肽、β-鵝膏毒肽)以及鬼筆毒肽[4,10]。

歐式鵝膏菌致腎損害病理特點目前有關(guān)鵝膏菌導(dǎo)致腎臟損害的病理報道很少，歐式鵝膏腎損害病理類型至今未見報道，一般認為導(dǎo)致急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死[11]。本文報道的3例患者中，僅有一例行腎活檢病理檢查，結(jié)果提示急性間質(zhì)性腎炎和急性腎小管壞死。這也是迄今為止首例報道歐式鵝膏引起腎臟病理損害。本例患者病程中同時使用兩種具有腎毒性的抗生素(慶大霉素和林可霉素)，二者從理論上均有導(dǎo)致的腎小管間質(zhì)損害可能[12-13]，但病理上難以區(qū)分藥物性腎損害和鵝膏菌毒素腎損害，因此不能除外腎毒性藥物加重腎損傷可能。再者，我們注意到患者血肌紅蛋白偏高，病理上可見個別管型有肌紅蛋白陽性(圖1B)，且盡管肌酸激酶正常，因此不能排除毒蕈毒素產(chǎn)生橫紋肌溶解加重腎小管間質(zhì)損害。“鵝膏腎毒性綜合征”沒有肝腎功能后遺癥，且恢復(fù)期平均在3周左右，本組3例患者發(fā)病2月后腎功能僅部分恢復(fù)，預(yù)后不如文獻病例好，這恰恰證明本組患者不能排除藥物毒性和橫紋肌溶解等加重因素?？傊?，結(jié)合既往文獻病例報道以及本文3例病例，可以明確歐式鵝膏會引起急性腎小管間質(zhì)性損傷，診斷時需甄別藥物等加重腎損傷因素。治療上短期給予糖皮質(zhì)激素(1 mg/kg)改善間質(zhì)炎癥，促進腎小管間質(zhì)損傷修復(fù)[9]。

小結(jié)：蘑菇中毒患者應(yīng)盡可能明確毒蕈類型，指導(dǎo)藥物治療和判斷預(yù)后。本文3例歐式鵝膏中毒患者，合并輕度肝損傷和嚴重腎功能受損，腎臟病理表現(xiàn)為急性腎小管壞死和急性間質(zhì)性腎炎，經(jīng)血液凈化以及支持治療，其預(yù)后較好。

1 Palevsky PM,Zhang JH,O′Connor TZ,et al.Intensity of renal support in critically ill patients with acute kidney injury.N Engl J Med,2008,359(1):7-20.

2 Cai Q,Tulloss RE,Tang LP,et al.Multi-locus phylogeny of lethal amanitas: implications for species diversity and historical biogeography.BMC Evol Biol,2014,14:143.

3 楊祝良.中國鵝膏科真菌圖志.北京：科學(xué)出版社，2015：213.

4 Xiaoyun Fu,Bao Fu,Zhengmi He,et al.Acute renal failure caused by Amanita oberwinklerana poisoning.mycoscience 2007.58:121-127.

5 Yang ZL,Doi Y,1999.A contribution to the knowledge of Amanita (Amanitaceae,Agaricales) in Japan.Bulletin of the National Science Museum.Series B,Botany 25，1999：107-130.

6 楊祝良.中國真菌志.第27卷 鵝膏科.北京：科學(xué)出版社，2005：258.

7 Yang ZL,Li TH,2001.Notes on three white Amanitae of section Phalloideae (Amanitaceae) from China.Mycotaxon，2001，78: 439-448.

8 Kim CS,Jo JW,Kwag YN,et al.Taxonomic study of amanita subgenus lepidella and three unrecorded amanita species in Korea.Mycobiology,2013,41(4):183-190.

9 Kirchmair M,Carrilho P,Pfab R,et al.Amanita poisonings resulting in acute,reversible renal failure: new cases,new toxic Amanita mushrooms.Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1380-1386.

10 Tang S,Zhou Q,He Z,et al.Cyclopeptide toxins of lethal amanitas: Compositions,distribution and phylogenetic implication.Toxicon,2016,120:78-88.

11 Graeme KA.Mycetism: a review of the recent literature.J Med Toxicol,2014,10(2):173-189.

12 謝紅浪、陳惠萍等.克林霉素導(dǎo)致的急性腎損傷。腎臟病與透析腎移植雜志,2011,20 (5): 432-437.

13 McWilliam SJ,Antoine DJ,Smyth RL,et al.Aminoglycoside-induced nephrotoxicity in children.Pediatr Nephrol,2017,32(11):2015-2025.

Clinicalpathologicfeaturesofliverandkidneyinjurycausedbyamanitaoberwinkleranapoisoning

XUShutian1,LIHaijiao2,DONGJianhua1,SUNDan1,LIShijun1,ZHANGYizhe2,SUNChengye2,SUNJian2,LIUZhihong1

1NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedicine,Nanjing210016,China2NationalInstituteofOccupationalHealthandPoisonControl,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing100050,China

LIUZhihong(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

Objective：To understand clinical and pathological characteristics as well as the clinical prognosis of the Amanita oberwinklerana toxic mushroom poisoning,and to provide accurate information for clinical physicians.MethodologyWe found a family of 3 members who eating self picking and cooking mushrooms.Clinical investigation,morphology and molecular biology identification of mushroom samples at the same time,combined with the clinical,laboratory examination and pathological features of the patients were analyzed.ResultsThe incubation period of 8 to 12 hours,nausea,vomiting,gastrointestinal symptoms secondary oliguria and severe acute renal injury and mild liver damage.According to the morphology and molecular biology identification,the toxic mushroom was identified as Amanita oberwinklerana.Given the continuous blood purification and steroid,liver and kidney function recovered gradually,Renal biopsy pathology showed acute tubular necrosis with acute interstitial nephritis.ConclusionAmanita oberwinklerana poisoning can cause severe acute kidney injury and mild liver damage,kidney pathology demonstrated acute tubular necrosis and acute interstitial nephritis,the clinical outcome is good after active treatment.

amanita oberwinklerana toxic mushroom poisoning acute kidney injury

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2017.06.003

南京總醫(yī)院院管課題(2015029)

1南京總醫(yī)院 國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)；2中國疾病預(yù)防控制中心職業(yè)衛(wèi)生與中毒控制所

劉志紅(E-mail:liuzhihong@nju.edu.cn)

? 2017年版權(quán)歸《腎臟病與透析腎移植雜志》編輯部所有

2017-05-23

(本文編輯 律 舟)