脈搏壓變異度指導(dǎo)肺部分切除術(shù)液體管理的隨機(jī)對(duì)照分析

羅南博 趙昭 項(xiàng)明方 楊芳 劉志恒

脈搏壓變異度指導(dǎo)肺部分切除術(shù)液體管理的隨機(jī)對(duì)照分析

羅南博 趙昭 項(xiàng)明方 楊芳 劉志恒

目的探討脈搏壓變異度(pulse pressure variation，PPV)指導(dǎo)胸腔鏡輔助下肺部分切除術(shù)病人術(shù)中液體管理對(duì)氧合指數(shù)及短期預(yù)后的影響。方法擇期行胸腔鏡輔助下肺部分切除術(shù)病人52例，隨機(jī)分為2組：常規(guī)補(bǔ)液組(C組)26例，PPV管理補(bǔ)液組(P組)26例，3.0%≤PPV<7.0%。C組病人術(shù)中根據(jù)心率、平均動(dòng)脈壓、尿量指導(dǎo)輸液。P組病人根據(jù)PPV(3.0%≤PPV<7.0%)指導(dǎo)補(bǔ)液。比較兩組病人誘導(dǎo)前(T1)、結(jié)束單肺通氣前5分鐘(T2)、術(shù)后48小時(shí)(T3)時(shí)的氧合指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、晶膠體輸入量、出血量、尿量、血管活性藥物用量、術(shù)后不良事件、術(shù)后住院時(shí)間等。結(jié)果P組與C組術(shù)中晶體輸入量分別為每小時(shí)(4.6±1.6)ml/kg和(6.6±1.6)ml/kg，膠體輸入量分別為每小時(shí)(3.0±1.1)ml/kg和(4.5±1)ml/kg，術(shù)后氧合指數(shù)分別為(359.6±37.5)mmHg和(309.3±23.4)mmHg，兩組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論運(yùn)用PPV指導(dǎo)胸腔鏡下肺部分切除術(shù)術(shù)中液體管理能改善氧合指數(shù)，可減輕術(shù)后急性肺部損傷。

液體治療； 胸外科； 電視輔助； 急性肺損傷

圍術(shù)期液體管理是影響病人手術(shù)過程和結(jié)果的重要因素。肺部分切除術(shù)由于手術(shù)以及單肺通氣(one-lung ventilation，OLV)等因素，使得液體管理變得特殊[1]，液體不足或過量對(duì)肺部手術(shù)病人影響尤為突出。輸液不足導(dǎo)致組織低灌注、器官功能障礙，預(yù)后不良[2]。液體過多可引起肺水腫、肺不張、肺炎等不良事件[3-4]。將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療(goal-directed fluid therapy，GDFT)運(yùn)用于肺部分切除術(shù)病人是否能帶來明顯益處仍有待探究。我們對(duì)胸腔鏡下肺部分切除術(shù)病人進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，觀察脈搏壓變異度(PPV)指導(dǎo)術(shù)中液體管理對(duì)病人氧合指數(shù)及短期預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

我院2016年3月～2017年3月收治的行肺部分切除術(shù)病人52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí) Ⅰ～Ⅲ級(jí)；(2)年齡18～75歲；(3)身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)18.5～28 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)拒絕參與本試驗(yàn)；(2) 肝、腎、心功能不全(術(shù)前丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶>3倍正常值，血尿素氮>8.93 mmol/L，血肌酐>177 μmol/L，紐約心臟病協(xié)會(huì)分級(jí)≥Ⅲ級(jí))；(3)嚴(yán)重瓣膜病變；(4)頻繁心律失常；(5)術(shù)前中度以上貧血及嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂的病人；(6)單肺通氣時(shí)間少于1小時(shí)；(7)術(shù)中出血量>20%血容量而需快速補(bǔ)液，需輸注異體血液制品；(8)發(fā)生過敏性休克等嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的事件；(9)術(shù)中需長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給予血管活性藥物；(10)氣管或支氣管痙攣等長(zhǎng)時(shí)間影響PPV準(zhǔn)確性的事件。將52例病人隨機(jī)分為兩組，常規(guī)補(bǔ)液組(C組)26例，PPV管理補(bǔ)液組(P組)26例，3%≤PPV<7%。兩組病人性別構(gòu)成比、年齡、身高、體重、BMI、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、單肺通氣時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組病人術(shù)前一般情況及術(shù)中資料比較

二、方法

1．麻醉方法：病人術(shù)前禁食禁飲。入室后常規(guī)面罩吸氧，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。開放外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺，兩組病人誘導(dǎo)方案相同，丙泊酚目標(biāo)靶控輸注血漿濃度 3.5～4.0 μg/ml泵入，舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg，3～5分鐘后行氣管插管，進(jìn)行機(jī)械通氣：潮氣量6ml/kg，呼氣末正壓 5 cmH2O，呼吸頻率 12～16次/分，呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg，術(shù)中吸入氧濃度(FiO2)為70.0%。麻醉穩(wěn)定后連接GE Carescape B650 監(jiān)護(hù)儀，監(jiān)測(cè)PPV。術(shù)中維持腦電雙頻指數(shù)40～60，體溫36～37℃，定時(shí)追加羅庫(kù)溴銨。

2．液體管理：C組：乳酸鈉林格液：羥乙基淀粉(6% HES 130/0.4)= 1.5∶1，每小時(shí)維持量遵從 4-2-1 補(bǔ)液原則，術(shù)中輸液量=生理需要量+累積缺失量+繼續(xù)損失量。術(shù)中根據(jù)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、尿量指導(dǎo)輸液，設(shè)定目標(biāo)范圍尿量每小時(shí)≥0.5 ml/kg、MAP ≥ 65 mmHg 且HR≤90次/分。若達(dá)到目標(biāo)范圍，則僅以乳酸林格氏液緩慢維持。若不在目標(biāo)范圍，則在15分鐘內(nèi)輸入150 ml乳酸林格氏液及 100 ml 羥乙基淀粉注射液。必要時(shí)重復(fù)輸注直至達(dá)到目標(biāo)范圍。P組：根據(jù)PPV值(3.0%≤PPV<7.0%)指導(dǎo)輸液，若病人PPV值高于目標(biāo)范圍，則在15分鐘內(nèi)予輸入150 ml乳酸林格氏液及100 ml羥乙基淀粉注射液，并觀察PPV變化，重復(fù)給予直至PPV恢復(fù)至目標(biāo)范圍。若病人PPV值低于其目標(biāo)范圍，則僅以乳酸林格氏液維持并適當(dāng)減慢輸液速度，使PPV逐漸升高至目標(biāo)范圍。以分組PPV水平為目標(biāo)調(diào)整輸液的速度及數(shù)量，使PPV穩(wěn)定于分組范圍內(nèi)不小于75%手術(shù)時(shí)間，否則排除此受試者。所有受試者在整個(gè)手術(shù)期間，在排除液體不足或過量等因素的影響下，通過調(diào)整麻醉與鎮(zhèn)痛的深度、應(yīng)用小劑量血管活性藥物等措施維持HR60～90次/分，MAP65～95 mmHg。

3．觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)：記錄誘導(dǎo)前(T1)、結(jié)束單肺通氣前5分鐘(T2)、術(shù)后48小時(shí)(T3)時(shí)的血?dú)夥治?，?jì)算氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)；次要觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、晶體輸入量、膠體輸入量、出血量、尿量、血管活性藥物用量；(2)術(shù)前及術(shù)后2天記錄血壓、白細(xì)胞數(shù)量、紅細(xì)胞比容、肌酐；(3)術(shù)后記錄術(shù)后相關(guān)不良事件(傷口感染、出血、再次手術(shù)等)、術(shù)后住院時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

52例病人中，有1例出血量大，輸注異體血而終止試驗(yàn)；1例病人術(shù)中頻發(fā)心律失常影響PPV準(zhǔn)確性而退出。最終對(duì)50例病人的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.兩組病人術(shù)中與術(shù)后指標(biāo)比較：與C組比較，P組術(shù)中晶體輸入量、術(shù)中膠體輸入量顯著減少(P<0.05)；兩組病人術(shù)后48小時(shí)MAP、術(shù)后48小時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、術(shù)后肌酐、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生人數(shù)、術(shù)后不良事件發(fā)生人數(shù)、術(shù)后住院時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.兩組病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果：與C組比較，P組T2、T3 時(shí)PO2、氧合指數(shù)、T2時(shí)乳酸、T3時(shí)SpO2均升高(P<0.05)；與T1比較，P組、C組T2、T3時(shí)氧合指數(shù)下降，C組T2、T3時(shí)乳酸下降(P<0.05)。見表3。

表2 兩組病人術(shù)中、術(shù)后資料比較

表3 兩組病人血?dú)夥治鼋Y(jié)果

注：pH為酸堿度；PCO2為二氧化碳分壓；PO2為氧分壓；HCO3-為碳酸氫根離子；SpO2為氧飽和度；Na+為鈉離子；K+為鉀離子；Ca2+為鈣離子；Hct為血紅細(xì)胞壓積；FiO2為吸入氧濃度。組間與C組比較，aP<0.05；組內(nèi)與T1比較，bP<0.05

討 論

GDFT策略指按照病人體重、疾病特征、全身狀態(tài)、血循環(huán)容量狀況等指標(biāo)，選擇個(gè)體化補(bǔ)液策略[5]，旨在通過設(shè)定能夠反映病人血管內(nèi)容量的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，并在圍術(shù)期加以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)與處理。根據(jù)導(dǎo)向目標(biāo)不同可將目標(biāo)導(dǎo)向液體治療分類，其中一類為以每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)或PPV等功能血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為導(dǎo)向目標(biāo)的液體管理方案。不同于以往的指標(biāo)，這類指標(biāo)能反映心臟前負(fù)荷狀況，更適合推測(cè)機(jī)體容量，從而指導(dǎo)液體治療[6]。SVV 與PPV 均是由于機(jī)械通氣造成胸內(nèi)壓周期性變化而產(chǎn)生，這種周期性的變化使每搏輸出量和脈壓差(pulse pressure，PP)產(chǎn)生變異。根據(jù)Starling 原理，當(dāng)血容量不足時(shí)，機(jī)械通氣導(dǎo)致的每搏量變化較為顯著；反之血容量充足時(shí)反應(yīng)較輕。由于SVV需要專門的儀器設(shè)備，臨床使用存在局限性，而PPV測(cè)量?jī)H需通過監(jiān)護(hù)儀測(cè)定有創(chuàng)動(dòng)脈壓并分析即可。根據(jù)公式PPV=[(PPmax-PPmin)/PPmean]，通過記錄20秒內(nèi)脈壓值，計(jì)算出它們?cè)谠摱螘r(shí)間內(nèi)的變異程度，以此監(jiān)測(cè)血容量的變化。

有研究顯示，若PPV>13.0%，則高度提示病人需要補(bǔ)充血容量，并且動(dòng)態(tài)地觀察上述指標(biāo)，可以在心率、血壓變化之前較早地提示麻醉手術(shù)期間的低血容量[7]。Edmond Hung等[1]報(bào)道，胸科肺部手術(shù)因術(shù)中單肺通氣時(shí)，術(shù)側(cè)胸腔呼吸受限通氣，非通氣側(cè)造成的分流可能將降低PPV反映容量的閾值。Lee等[8]研究發(fā)現(xiàn)，保護(hù)性單肺通氣時(shí)，PPV最佳預(yù)測(cè)容量閾值為5.8%。因此，此研究單肺通氣策略定為潮氣量6 ml/kg，呼氣末正壓通氣5 cmH2O，F(xiàn)iO270%，試驗(yàn)組PPV控制在3%～6%。

本研究結(jié)果顯示，P組與C組比較，術(shù)中晶體及膠體輸入量較少，T2、T3時(shí)PO2及氧合指數(shù)升高，考慮與術(shù)中輸液量相關(guān)。高血容量容易破壞血管內(nèi)皮多糖蛋白復(fù)合物層(endothelial glycocalyx layer，EGL)可能的機(jī)制：其一是導(dǎo)致心房鈉尿肽的釋放，直接引起EGL的脫落；其二是過多的晶體液稀釋了血漿蛋白濃度，阻礙了蛋白與EGL的附著與交織成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[1]。EGL是肺血管內(nèi)皮細(xì)胞表面的重要保護(hù)性結(jié)構(gòu)，EGL結(jié)構(gòu)破壞很可能是導(dǎo)致急性呼吸窘迫綜合癥病人肺毛細(xì)血管通透性增加的重要原因[9]。而T2時(shí)P組乳酸升高，但仍在安全范圍內(nèi)(<2 mmol/L)。與T1比較，兩組T2、T3時(shí)氧合指數(shù)均下降，這是由于肺部分切除后減少了氣體交換必要的肺泡表面。

本研究?jī)山M晶體液與膠體液輸注量有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但術(shù)中尿量與術(shù)后肌酐(Cr)水平無明顯差異，結(jié)果與Idit Matot等[10]研究結(jié)果相似，其研究發(fā)現(xiàn)，胸腔鏡下肺部切除術(shù)中液體輸注量范圍在每小時(shí)2～8 ml/kg時(shí)，對(duì)尿量影響不明顯，術(shù)中尿量每小時(shí)小于1 ml/kg時(shí)與術(shù)后Cr上升不相關(guān)。肺部手術(shù)應(yīng)用膠體量仍無明確定論，用量少于每天20 ml/kg，是能接受的范圍[11]。本研究并未觀察到術(shù)后腎功能明顯受損情況，仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)PPV指導(dǎo)液體管理時(shí)，液體種類對(duì)腎功能的影響。

Ripolles-Melchor等[12]Meta分析顯示，圍術(shù)期GDFT能減少病人死亡率，但并發(fā)癥的發(fā)生率無明顯差異。劉方等[13]研究結(jié)果顯示，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可減輕體外循環(huán)下冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)病人圍術(shù)期的全身炎性反應(yīng)，改善病人早期預(yù)后。本研究術(shù)后臨床觀察顯示，與C組比較，P組術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組病人術(shù)后均未發(fā)生術(shù)后相關(guān)不良事件(傷口感染、出血、再次手術(shù)等)，P組術(shù)后住院時(shí)間均值與C組比較小，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。說明PPV指導(dǎo)輸液方案可能有利于胸腔鏡肺部分切除術(shù)病人快速康復(fù)治療，其原因與輸液量減少、減輕肺氧合功能損傷、對(duì)腎功能影響小有關(guān)。

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Pulsepressurevariationguided-fluidmanagementinthoracoscopicpneumectomy：arandomizedcontrolledtrial

LUONanbo，ZHAOZhao，XIANGMingfang，etal.

(DepartmentofAnesthesiology，theSecondPeople'sHospitalofShenzhenCity，Shenzhen518038，China)

ObjectiveTo evaluate the effect of pulse pressure variation(PPV)-guided fluid infusion on perioperative oxygenation index and short-term prognosis in patients undergoing video-assisted thoracoscopic pneumectomy.MethodsFifty-two patients undergoing video-assisted thoracoscopic pneumectomy were randomly divided into two groups：group C，conventional therapy group(n=26)，in which patients

fluid therapy according to heart rate，mean arterial pressure，urine output; group P，PPV group(n=26)，in which patients received fluid therapy to keep PPV between 3% and 7%.The two groups were compared in oxygenation index(PaO2/FiO2)at T1(before induction)，T2(5 minutes before the end of one-lung ventilation)，T3(48 h after the operation)，respectively.The duration of surgery and mechanical ventilation，intraoperative volume of crystalloid and colloid administered，total blood loss as well as the length of postoperative hospital stay for each patient were recorded.The postoperative and intraoperative one-month morbidity of patients received vasopressor or diuresis were noted.ResultsThe volumes of crystalloid and colloid in the group P were significantly less than those in the group C [(4.6±1.6)ml/(kgh)vs.(6.6±1.6)ml/(kgh)，(3.0±1.1)ml/(kgh)vs.(4.5±1)ml/(kgh)，bothP<0.05].The postoperative oxygenation index in the group P was significantly higher than that in the group C [(359.6±37.5)mmHg vs.(309.3±23.4)mmHg，P<0.05].ConclusionThe patients received PPV-guided fluid therapy for peumectomy may have improved oxygenation index and decreased acute lung injury.

goal-directed fluid therapy； thoracic surgery; video-assisted； acute lung injury

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.12.020

515041 汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，518035 深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科(羅南博)；深圳市第二人民醫(yī)院麻醉科(趙昭、項(xiàng)明方、楊芳、劉志恒)

劉志恒，Email：zhiheng_liu_tongji@163.com

2017-06-26)

楊澤平)