致命誤解

文/陸譯

致命誤解

文/陸譯

1972年9月25日，圣地亞哥上空兩架飛機相撞，造成144人死亡，可這場美國歷史上最大的空難竟是由一個字的誤解引起的……

撞機起火墜落中的182號航班

撞機瞬間

1972年9月25日，圣地亞哥上空，太平洋西南航空公司的一架波音727飛機與一架塞斯納小型飛機相撞。事故造成144人罹難，地面9人受傷，圣地亞哥成為美國歷史上最大空難事故的現(xiàn)場。

事故經(jīng)過

1972年9月25日清晨，太平洋西南航空公司182號航班，搭載128名乘客，沿著加利福尼亞海岸往南飛行，從薩克拉曼多飛往圣地亞哥。機長和副駕駛均是頗有經(jīng)驗的飛行員，當(dāng)天由副駕駛負責(zé)操控。

圣地亞哥林德伯格機場是北美最繁忙的單跑道機場。附近的其他幾個機場也擠滿了商業(yè)航班、軍用飛機以及私人飛機。林德伯格機場周圍的領(lǐng)空非常繁忙，一天有600架次的飛機進進出出。在圣地亞哥林德伯格機場降落是一種挑戰(zhàn)，因為機場離市中心很近，四周又有很多障礙物，且地勢驟降，飛行員們總是異常謹(jǐn)慎。

太平洋西南航空182號航班必須避開其他飛機，飛躍城市上空，等待在林德伯格機場的27號跑道降落?？拷鼨C場時，機組人員在駕駛艙內(nèi)放松說笑著。

182號航班在林德伯格機場的進場過程由位于機場以北15千米的一個進場管制單位管制。進場空管員在發(fā)現(xiàn)182號航班前方12點鐘方向5千米外有一架塞納斯后，立即通知了航班機組人員相關(guān)情況，航班也確認(rèn)他們能夠看到塞納斯。進場空管員要求航班保持目視間距，并聯(lián)絡(luò)林德伯格塔臺。目視間距代表駕駛員已確認(rèn)看到另一架飛機，一旦駕駛員開始進行目視進場，他就有責(zé)任要和那架飛機保持距離。

進場時，太平洋西南航空182號航班轉(zhuǎn)向左方，以便與跑道保持平行，準(zhǔn)備在收到許可后轉(zhuǎn)向并降落。此時，飛機距離跑道僅有8千米。機場塔臺的一名空管員接過了引導(dǎo)飛機降落的任務(wù)。林德伯格機場只有一條跑道，而且每架飛機的飛行速度不同，所以需要塔臺空管員來調(diào)控間隔。塔臺空管員通知了航班與12點鐘方向1.5千米外的塞斯納有飛行沖突，隨后發(fā)出了降落許可。

上午9點，182號航班放下起落架準(zhǔn)備降落。突然間，這架波音727和塞斯納相撞了。飛機沖向地面，墜毀在圣地亞哥一個居民區(qū)，一時間火光沖天，幾千人都看到了火焰和濃煙形成的巨大蘑菇云。事故現(xiàn)場一片慘狀，乘客座椅跌落在房屋周圍，機身殘骸撒得到處都是，失事現(xiàn)場甚至找不到一具完整的尸體。

空難最終造成144人罹難，包括7名地面人員，成為美國歷史上最慘重的空難。

事故調(diào)查

墜機兩小時后，美國運輸安全委員會緊急派出的調(diào)查員趕到現(xiàn)場。

調(diào)查員必須從一大堆殘缺不全的金屬殘骸中，找到兩架飛機的撞擊點，他們將兩架飛機的殘骸運到機棚，進行重建。調(diào)查員采訪了很多目擊證人，但采訪結(jié)果令人失望，沒有人看到事故發(fā)生的整個過程，人們只看到了飛機相撞后的情形。

調(diào)查員調(diào)查了塞斯納出事當(dāng)天的記錄。這架塞斯納屬于一家飛行培訓(xùn)學(xué)校，事發(fā)時，一名飛行學(xué)員正在上課。當(dāng)天，飛行指導(dǎo)員坐在右邊，飛行學(xué)員正在學(xué)習(xí)儀表飛行，練習(xí)如何僅靠儀器降落。

飛機墜毀處一片狼藉的居民區(qū)

調(diào)查至此，當(dāng)?shù)孛襟w草草下了“塞斯納闖入客機降落航道”的結(jié)論。很多人認(rèn)為，這起事故是由塞斯納造成的，因為駕駛?cè)辜{的是一名飛行學(xué)員。公眾和媒體先入為主地認(rèn)為，客機應(yīng)該具有起降機場的優(yōu)先權(quán)，可事實上機場實行的是先來后到的原則。

不過，當(dāng)182號航班沿著指定的下滑道準(zhǔn)備降落時，為什么塞斯納會出現(xiàn)在它的航道上呢？

調(diào)查員在失事現(xiàn)場找到了飛機的黑匣子，他們將黑匣子送往華盛頓進行駕駛艙語音記錄和飛行數(shù)據(jù)記錄分析。與此同時，調(diào)查員詢問了引導(dǎo)飛機降落的兩位空管員。

進場空管員清楚地記得兩架飛機的計劃航線，但是不確定他們的實際飛行路線，因為進場雷達并無記錄。飛機的實際飛行路線要經(jīng)過復(fù)雜的計算才能知曉，但從空管員和兩架飛機的通話記錄來看，雙方駕駛員都很清楚對方所處的位置。既然兩架飛機的駕駛員都已經(jīng)知道彼此的存在，為什么還會相撞呢？尤其是機場管制單位一個月前還裝設(shè)了新雷達設(shè)備，該防撞預(yù)警系統(tǒng)會提醒空管員有兩架飛機即將發(fā)生撞擊，以避免此類事故發(fā)生。調(diào)查員就此問題詢問了進場空管員?？展軉T表示，警報響起的時候，他聯(lián)系過兩架飛機，182確認(rèn)已看到塞斯納，進入目視飛行階段。進場空管員一般不會和目視飛行中的駕駛員聯(lián)系，警報再次響起時，他向上級匯報了警報的事，但因為他們經(jīng)常收到假警報，上級決定不理會警報。出于禮貌，進場空管員還是聯(lián)系了塞斯納，重復(fù)了之前的沖突信息。但是，就在那一剎那，兩架飛機相撞了！

調(diào)查員又對塔臺空管員進行了調(diào)查詢問，試圖查明他沒有警告兩架飛機的原因。結(jié)果他們發(fā)現(xiàn)，塔臺空管員用來監(jiān)控空中交通的雷達過于簡陋，當(dāng)時塔臺并沒有重視防撞預(yù)警系統(tǒng)。從塔臺的錄音記錄來看，當(dāng)塔臺空管員發(fā)現(xiàn)兩架飛機相距不到1.5千米時，他呼叫了182，發(fā)出警告。

塔臺空管員：“182，12點鐘方向1.5公里外，有一架塞斯納?！?/p>

機長：“它好像正從右方經(jīng)過?！?/p>

塔臺空管員：“好的。”

機長說了一句“它正從右方經(jīng)過”，這說明，他認(rèn)為自己依然保持目視間距。

調(diào)查員計算出了兩架飛機的實際雷達路徑，發(fā)現(xiàn)182從后面撞上了塞斯納，塞斯納從未從182的右方經(jīng)過，它一直在182的前面。雷達路徑還顯示了一個重要的細節(jié)：就在相撞前，塞斯納向右轉(zhuǎn)入了182的航路！

從兩架飛機的飛行軌跡來看，如果塞斯納不偏離航道，兩架飛機就不會相撞。為了調(diào)查塞斯納改變航向的原因，調(diào)查員在仔細研究了塞斯納的訓(xùn)練飛行日志后，得出了大致的原因：當(dāng)時飛行學(xué)員帶著訓(xùn)練用面罩。訓(xùn)練用面罩是儀表飛行訓(xùn)練的重要裝備，飛行員在進行儀表飛行訓(xùn)練時，必須擋住外面的景致，學(xué)會只依靠儀表飛行。當(dāng)時塔臺空管員要求塞斯納保持的航向為070，駕駛員要迅速查看儀表，以保持航向，但因為飛行學(xué)員還不會足夠快地查看儀表，有時候會導(dǎo)致飛機偏離既定的航向。

但這卻無法解釋182上經(jīng)驗豐富的機組人員沒有看到正前方的塞斯納的原因。毋庸置疑的是，從182號航班機組人員確認(rèn)他們看到塞斯納的那一刻起，避讓塞斯納保持間距就是他們的責(zé)任。

戴著訓(xùn)練用面罩練習(xí)儀表飛行的飛行員

調(diào)查員反復(fù)收聽駕駛艙語音記錄，研究182機組人員的最后對話。最終他們將注意力集中在相撞前35秒的對話錄音上。

副駕駛：“飛機沖突解除了嗎？”

隨機工程師：“應(yīng)該是?！?/p>

機長：“我猜是，我希望是，順風(fēng)轉(zhuǎn)彎前，我看到它在1點鐘方向。現(xiàn)在可能在后邊了?！?/p>

182號航空的機組人員不僅沒有看到塞斯納，還自認(rèn)為已經(jīng)超過它了。調(diào)查員猜測，是否是由于水平飛行時，波音727略微上揚的機頭擋住了機組人員的視線，讓他們沒有看到塞斯納。

調(diào)查組進行了試驗，以確定182機組人員透過擋風(fēng)玻璃看到塞斯納的時間有多長。他們首先依照座椅參考點（只要把視線對齊擋風(fēng)玻璃中軸上的參考小球，每次看出去的必是相同的高度）調(diào)整了駕駛員座位，以獲得最佳視野。在確定了駕駛員的視線位置后，攝影師用一種特殊的攝像機拍攝出了每位駕駛員看到的全景圖像。結(jié)果令人震驚，182機組人員能看到塞斯納的時間長達170秒！

調(diào)查員試圖從目擊者的證詞中尋找蛛絲馬跡，他們發(fā)現(xiàn)，空中可能有東西誤導(dǎo)了駕駛員。調(diào)查員搜集的220名目擊者的證詞中，有16名目擊者都說他們在天上看到了另一架飛機?？展軉T卻不記得附近還有第三架飛機。不過很多小飛機都未配備雷達收發(fā)機。沒有這種機器便無法確認(rèn)它們的方位。

調(diào)查員進一步研究了駕駛艙語音記錄，尋找第三架飛機的線索。相撞前35秒，機組人員認(rèn)為塞斯納已經(jīng)不在182的航道上了，但是塞斯納“在1點鐘方向”的說法引起了調(diào)查員的懷疑。從兩架飛機的路線看，塞斯納絕不會出現(xiàn)在那里。塞斯納在他們的11點鐘方向，機長所說的1點鐘方向看到過的飛機很可能是第三架飛機。還有線索表明存在第三架飛機，副駕駛在降落前看到下方有架正在歸航的飛機，那架飛機和被撞的塞斯納的航向完全相反。盡管有16名目擊者看到了第三架飛機，但究竟是什么飛機無法定論。調(diào)查組的結(jié)論是，那16名目擊者并不能真正地確定，當(dāng)時有另外一架飛機出現(xiàn)在事故現(xiàn)場附近。

調(diào)查陷入了僵局。可見度調(diào)查表明，182號航班的駕駛員能在長達170秒內(nèi)看到塞斯納，可是為什么他們沒有看到？調(diào)查員再次研究了駕駛艙語音記錄。

撞機前兩分鐘，機組人員從進場空管員處得知了塞斯納的位置，但是并沒有看到它，因為兩架飛機幾乎處在同一飛行高度且航向相同，人眼首先捕捉的是移動的物體，但是很長時間，駕駛員透過擋風(fēng)玻璃看到的塞斯納都是不動的。而此時，塞斯納已經(jīng)在窗外出現(xiàn)了將近80秒。調(diào)查員覺得機組人員因為聊天，有些分心了。

相撞前90秒，機組人員再次受到警告。

相撞前85秒，機組人員看到塞斯納飛在他們前方。駕駛員隨即收到指令：進行目視飛行，并聯(lián)絡(luò)林德伯格塔臺。

駕駛員在進行其他操作時，必須盯緊塞斯納，但準(zhǔn)備降落過程中，機組人員要重新設(shè)置機翼上的前緣縫翼和襟翼，要放下起落架，要調(diào)整系統(tǒng)，這些必須同步進行，每個人都非常忙碌。在這個關(guān)鍵時刻，無人留意塞斯納。當(dāng)塔臺空管員警告他們12點鐘方向1.5千米外有一架塞斯納時，機組人員并沒有看到塞斯納。然而在可見度調(diào)查試驗中，塞斯納就在與182號航班的擋風(fēng)玻璃同高的高度上飛行！調(diào)查員通過研究發(fā)現(xiàn)，太平洋西南航空的許多飛行員只是依據(jù)個人的喜好而非參考點來調(diào)整座椅，他們往往會選擇坐的低一點兒以便更清楚地看到儀表。根據(jù)新調(diào)好的座椅，調(diào)查員重新計算了塞斯納在擋風(fēng)玻璃上的位置，結(jié)果表明，機組人員看到塞斯納的時間只有5～10秒！塞斯納的飛行高度低于機頭或擋風(fēng)玻璃，駕駛員無法看到。 還有另一個問題也導(dǎo)致他們無法看到塞斯納。由于地貌復(fù)雜的原因，塞斯納在視線里就像“隱身”了一樣！

撞擊即將發(fā)生！而6名能夠阻止這一災(zāi)難的人員卻毫無察覺。塞斯納的駕駛員看不到窗外，他右側(cè)的訓(xùn)練員也沒有留意到飛機偏航了。182上的機組人員看不到塞斯納。而2名空管員都認(rèn)為182能夠看到并避開塞斯納。

當(dāng)機組人員看不到塞斯納的時候，他們有責(zé)任將這一情況告訴空管員。調(diào)查員反復(fù)研究駕駛艙語音記錄，在撞機前與塔臺的對話中，機長提到：“它好像已從右方經(jīng)過?！睓C長的意思是，他們并不能確認(rèn)塞斯納的位置，他們那一刻也并沒有看到塞斯納。機長確已說明了情況。塔臺空管員本可以要求182或者塞斯納改變航線，但他什么也沒做?！八孟褚褟挠曳浇?jīng)過?！北砻鳈C長并不肯定，但塔臺空管員卻當(dāng)成了判斷句，并回到：“好的?！?82覺得降落應(yīng)該不成問題，于是繼續(xù)進場。而塔臺空管員也認(rèn)為情況尚好，沒有給出進一步的指示。

調(diào)查員想查明為什么空管員沒有采取任何措施，他們對比了機長和塔臺空管員通話的兩個錄音版本，結(jié)果有了驚人的發(fā)現(xiàn)！由于無線電干擾，塔臺空管員聽到的是“正經(jīng)過”，而不是“已經(jīng)過”！如果他聽到的是“已從右方經(jīng)過”，那么他會在雷達上發(fā)現(xiàn)機長搞錯了。但是他聽到的是“正經(jīng)過”，這表明駕駛員仍能看到塞斯納，并有責(zé)任保持間距。一個字，卻引發(fā)了致命的誤解！

事故后改進

1979年春天，調(diào)查組終于確認(rèn)了182號航空空難的責(zé)任方。

運輸委員會的空難事故報告明確地指出，182號航班的機組人員并沒有看到塞斯納小型飛機，以至于無法及時避開這場災(zāi)難性的事故。當(dāng)182的機組人員看不到塞斯納的時候，他們有責(zé)任告訴空管員。但是他們沒有這么做。塞斯納的駕駛員也有責(zé)任。他不該改變航道卻沒有通知塔臺。兩名空管員也受到指責(zé)。他們沒有依照規(guī)章，向182機組人員告知塞斯納的具體航向。

報告強烈建議，改進林德伯格機場的航空管制系統(tǒng)。

這起空難發(fā)生后，機場改變了程序。他們建立終端管制區(qū)域，嚴(yán)格限制能夠通行的飛機類型和飛行高度，實行了很多加強安全的限制性條款。

182號航班事故之后還有一項新的改進。新規(guī)定做出了硬性要求，飛行高度低于3000米時，駕駛艙內(nèi)對話受到管制，駕駛員只能就飛機的操作進行對話。而在太平洋西南航空182號航班發(fā)生空難的時候，這項規(guī)定還沒有實施。

太平洋西南航空182號航班空難也促使聯(lián)邦航空局研發(fā)新技術(shù)。空難發(fā)生3年后，也就是1981年，一種被稱為空中防撞系統(tǒng)的安全裝置進入研發(fā)階段?，F(xiàn)在所有客機上都安裝了這一系統(tǒng)，它可以幫助駕駛員看到或聽到正在發(fā)生的事情，了解附近飛機的情況。當(dāng)其他飛機過于接近時，系統(tǒng)會警告駕駛員。

這些進步，讓飛機的乘客更安全。

實習(xí)編輯 戴曉亞