高平市縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革親歷記

王勝利

改革開(kāi)放40年來(lái)，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制歷經(jīng)多次改革，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)生了翻天覆地的變化。但是，隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)期，出現(xiàn)體制機(jī)制改革推進(jìn)難度大、基層醫(yī)療衛(wèi)生資源不足、醫(yī)療資源運(yùn)行效率不高、群眾對(duì)醫(yī)改效果感受不明顯等問(wèn)題。省委、省政府瞄準(zhǔn)醫(yī)改目標(biāo)，加強(qiáng)頂層設(shè)計(jì)，通過(guò)體制的破舊立新和機(jī)制的重塑再造，決定在高平開(kāi)展縣鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)一體化改革試點(diǎn)。我作為分管醫(yī)療工作的副市長(zhǎng)，親身參與了改革的進(jìn)程。

在高平市委市政府的領(lǐng)導(dǎo)下，我們按照“城鄉(xiāng)一體、三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革思路，以市人民醫(yī)院為龍頭，整合各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療衛(wèi)生資源，率先組建“1+16”市人民醫(yī)院集團(tuán)，實(shí)行行政、人員、資金、業(yè)務(wù)、績(jī)效、藥械“六統(tǒng)一”管理，重心下移，資源下沉，降低管理運(yùn)行和醫(yī)療服務(wù)成本;激發(fā)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)活力，調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療衛(wèi)生人員積極性，提高服務(wù)能力和效率;建立不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)清晰、分工協(xié)作一體化管理新格局和分級(jí)診療新秩序。同時(shí)，開(kāi)展醫(yī)保支付方式改革和強(qiáng)化信息化建設(shè)，建立影像診斷、心電診斷、遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、健康管理“六個(gè)中心”和雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生簽約、公共服務(wù)“三個(gè)平臺(tái)”，進(jìn)一步助推“一體化”改革，取得了階段性成效。

集團(tuán)運(yùn)行一年來(lái)，通過(guò)實(shí)施醫(yī)生、藥品、病人“三下沉”，基層分院門(mén)診人次同比增長(zhǎng)14.1%，住院病人同比翻了一番，基層診療量占比由48.9%提升至64.3%;同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)，患者明顯回流，縣域內(nèi)就診率由67%提升至81%，分級(jí)診療建設(shè)初見(jiàn)成效。

全面實(shí)施“六統(tǒng)一”管理，讓城鄉(xiāng)上下通起來(lái)

行政統(tǒng)一方面，目前，從機(jī)構(gòu)編制上明確了集團(tuán)去行政化，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由市衛(wèi)計(jì)局管理調(diào)整為市人民醫(yī)院集團(tuán)管理，進(jìn)一步明確了集團(tuán)的法人地位。醫(yī)管委對(duì)集團(tuán)理事長(zhǎng)進(jìn)行了聘任，集團(tuán)理事長(zhǎng)對(duì)各分院院長(zhǎng)進(jìn)行了聘任。人員統(tǒng)一方面，集團(tuán)實(shí)行人員統(tǒng)一管理，統(tǒng)一調(diào)配，統(tǒng)一考核。在核定編制總量范圍內(nèi)集團(tuán)自主招聘人員，實(shí)行編制備案制。集團(tuán)內(nèi)部人員調(diào)動(dòng)由集團(tuán)自主實(shí)施，在編制、人事部門(mén)備案。目前，集團(tuán)完成了崗位設(shè)置，對(duì)所有人員進(jìn)行了重新聘用，自主招聘了20名醫(yī)務(wù)人員。派出中級(jí)以上醫(yī)務(wù)人員對(duì)基層分院全面開(kāi)展傳、幫、帶。資產(chǎn)統(tǒng)一方面，集團(tuán)設(shè)立會(huì)計(jì)結(jié)算中心，對(duì)市、鄉(xiāng)兩級(jí)財(cái)務(wù)實(shí)行統(tǒng)一管理、獨(dú)立核算，各分院財(cái)務(wù)在會(huì)計(jì)結(jié)算中心審核備案。財(cái)政投入資金由市人民醫(yī)院按國(guó)庫(kù)集中支付程序統(tǒng)一使用。集團(tuán)內(nèi)各單位診療設(shè)備由市人民醫(yī)院根據(jù)業(yè)務(wù)需求統(tǒng)一調(diào)配使用。業(yè)務(wù)統(tǒng)一方面，一是集團(tuán)實(shí)施了統(tǒng)一的業(yè)務(wù)管理，制定了集團(tuán)統(tǒng)一的臨床路徑，常見(jiàn)病、多發(fā)病在基層分院都能得到規(guī)范治療。二是“一科帶一院”設(shè)立了兒科和老年病兩個(gè)特色分院，由人民醫(yī)院學(xué)科帶頭人帶隊(duì)常駐分院，帶動(dòng)了病人的下沉和醫(yī)療費(fèi)用的下降。三是建成臨床檢驗(yàn)、消毒供應(yīng)、遠(yuǎn)程會(huì)診、心電診斷、影像診斷、健康管理等六大中心，促進(jìn)了集團(tuán)內(nèi)資源共享，提升了集團(tuán)運(yùn)行效率和服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)了“信息多跑路、群眾少跑腿”。今年1-10月份，兩個(gè)分院診療人次同比分別增長(zhǎng)58%、61%，次均費(fèi)用與市醫(yī)院相比下降71%、73%?？?jī)效統(tǒng)一方面，集團(tuán)制定完善了以公益性為核心的績(jī)效考核指標(biāo)體系，重點(diǎn)向基層分院、一線醫(yī)務(wù)人員傾斜，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。集團(tuán)分院業(yè)務(wù)收入同比增長(zhǎng)15.4%，基層醫(yī)務(wù)人員月平均收入水平增長(zhǎng)10.4%。藥械統(tǒng)一方面，集團(tuán)實(shí)行了藥品“統(tǒng)一目錄、統(tǒng)一價(jià)格、統(tǒng)一采購(gòu)、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一結(jié)算”五統(tǒng)一管理，為16個(gè)分院配備了彩超、全自動(dòng)生化分析儀、急救車(chē)等常用診療設(shè)備。出臺(tái)了《高平市推行公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品采購(gòu)“兩票制”實(shí)施方案（試行）》，實(shí)行藥品采購(gòu)“兩票制”，探索藥品二次議價(jià)，進(jìn)一步降低藥品價(jià)格。

牽牢醫(yī)保支付方式改革牛鼻子，讓改革動(dòng)力提起來(lái)

讓優(yōu)質(zhì)資源沉下去，關(guān)鍵是讓醫(yī)生愿意下、下得去、留得住。我們從改革醫(yī)保支付方式抓起，采取“總額預(yù)算、打包預(yù)付、結(jié)余留用、雙重監(jiān)管”的辦法，調(diào)動(dòng)集團(tuán)控費(fèi)積極性和醫(yī)生下去積極性，變集團(tuán)“多花錢(qián)”為“多省錢(qián)”，變醫(yī)生“要我下”為“我要下”，變醫(yī)保“管錢(qián)”為“管服務(wù)、管質(zhì)量”，不斷激發(fā)醫(yī)院和醫(yī)生的內(nèi)生動(dòng)力。今年醫(yī)?；鸾y(tǒng)一打包預(yù)付給集團(tuán)6754萬(wàn)元，結(jié)余基金上不封頂。醫(yī)保和集團(tuán)按4：6留用，留用基金40%用于集團(tuán)發(fā)展，60%可用于醫(yī)務(wù)人員績(jī)效分配。合理超支全部由醫(yī)保承擔(dān)，不合理超支集團(tuán)自負(fù)。今年1-10月份，集團(tuán)結(jié)余醫(yī)保基金415萬(wàn)元，共下派醫(yī)務(wù)人員1728人次，集團(tuán)和分院醫(yī)務(wù)人員人均年收入分別增長(zhǎng)15.1%、20.5%。

強(qiáng)化信息化一體化支撐。讓縣鄉(xiāng)資源享起來(lái)

一個(gè)醫(yī)院變成一個(gè)集團(tuán)，沒(méi)有信息化手段，管不了;城鄉(xiāng)資源共享，離開(kāi)信息化支撐，享不了。一是開(kāi)通集團(tuán)微信公眾號(hào)和健康高平手機(jī)APP，及時(shí)發(fā)布醫(yī)療動(dòng)態(tài)、便民消息、醫(yī)學(xué)科普、健康知識(shí)等內(nèi)容，提供方便快捷的就醫(yī)指南，患者通過(guò)健康手機(jī)就能享受到預(yù)約掛號(hào)、在線支付、查看檢驗(yàn)報(bào)告等診療服務(wù)，改善了群眾就醫(yī)體驗(yàn)。二是搭建遠(yuǎn)程會(huì)診平臺(tái)，上聯(lián)北京中日友好醫(yī)院、山西醫(yī)科大附屬醫(yī)院等26家高水平的三甲醫(yī)院，下聯(lián)集團(tuán)內(nèi)16家分院，業(yè)務(wù)涵蓋遠(yuǎn)程會(huì)診、遠(yuǎn)程教育、疑難病例討論、遠(yuǎn)程學(xué)術(shù)交流等，使群眾在家門(mén)口就能享受到高水平的診療服務(wù)。三是建立集團(tuán)分級(jí)診療平臺(tái)，開(kāi)展遠(yuǎn)程診斷、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、門(mén)診協(xié)助等業(yè)務(wù)，實(shí)現(xiàn)了市院與分院檢查申請(qǐng)、結(jié)果傳輸?shù)男畔⒒ネ?，初步形成了“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、上下聯(lián)動(dòng)、分級(jí)診療”的就醫(yī)模式。

完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，讓分級(jí)診療轉(zhuǎn)起來(lái)

我們以家庭簽約醫(yī)生服務(wù)為抓手，不斷建立完善科學(xué)合理的分級(jí)診療制度。

一方面，推行“1+1+1”服務(wù)團(tuán)隊(duì)模式，即：人民醫(yī)院專(zhuān)科醫(yī)生+分院全科醫(yī)生+村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生家庭醫(yī)生模式，集團(tuán)為每個(gè)分院配備3名專(zhuān)科醫(yī)生組成的服務(wù)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)，各分院組建由全科醫(yī)生、護(hù)士、公共衛(wèi)生工作人員和村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生等組成的家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為居民提供系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進(jìn)等健康服務(wù)。

另一方面，實(shí)行了“1+5”服務(wù)包個(gè)性化健康服務(wù)，即：1個(gè)免費(fèi)包（暖心包）和5個(gè)個(gè)性化服務(wù)包（居家養(yǎng)老包、康復(fù)理療包、慢病管理包、安寧療護(hù)包、個(gè)性健康包），個(gè)性化包收費(fèi)由醫(yī)?；?、基本公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)和簽約居民共同負(fù)擔(dān)（120元按50：50：20分擔(dān)，因病致貧人口等免費(fèi)），目前建檔立卡貧困人口、65歲以上老年人、孕產(chǎn)婦、殘疾人等重點(diǎn)人群實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，90%以上的城鄉(xiāng)居民有了自己的家庭醫(yī)生。

在改革的過(guò)程中，我們也切身體會(huì)到問(wèn)題的所在。如：“六統(tǒng)一”制度需要進(jìn)一步完善。集團(tuán)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力有待進(jìn)一步提高。集團(tuán)公共衛(wèi)生科服務(wù)中心能力不足等。

改革中的問(wèn)題要靠改革來(lái)推進(jìn)解決，堅(jiān)信隨著改革的深化，醫(yī)療衛(wèi)生一體化的目標(biāo)一定能實(shí)現(xiàn)。